感染性发热的诊断思维ppt演示课件

感染性发热的诊断思维 1 1 . . 正常体温 n正常健康人的体温比较恒定，一般保持在 37左右（36.237.2） n个体间的体温可有一定的差异，常受机体 内外因素的影响 2 2 . . 发热的定义 n由于各种原因使个人的体温超过其正常范 围，通常认为口温高于37.3，肛温高于 37.6，或一日体温变动超出1时，称之 为发热 n在大多数情况下，发热是人体对致病因子 的一种病理生理反应 3 3 . . 发热的分类 n按热程： 急性 亚急性 慢性 n按热度： n 低度 中度 高热 超高热 n按病因： n 感染性 非感染性 n按感染部位： n 细胞内感染 细胞外感染 4 4 . . 细胞内感染 常见病原体 病毒、立克次体、支原体、衣原体 部分细菌与寄生虫 炎性指标升高不明显 常难以与非感染性发热鉴别 病毒性发热确诊依赖免疫检测和基因检测技术 细胞外感染 常见病原体 大部分细菌、真菌、部分寄生虫 细菌感染炎性指标升高比较明显 全身感染较多见，局部感染易漏诊误诊 确诊依赖体液培养、血清学与分子生物学检查 5 5 . . 发热待查的定义 n发热待查，又称为原因不明发热、病因未明 热等，简称 FUO（fever of unknown origin） n1961年由Petersdorf和Beeson引入此概念 n发热超过3周，最高体温达38.3（101） 以上，且经住院1周以上仍未明确诊断者 6 6 . . n权威性的西塞尔内科学（第20版）中对 FUO所下的定义为： 一种持续3周以上，其体温超过38.3 （101），尽管在一个良好医院或诊所检 查后仍未做出诊断的疾病 n通常此时所做的检查已包括询问病史、体检 、常规血尿化验与培养、放射学以及某些特 殊血清学检查 7 7 . . nFUO 国内的诊断标准： 发热持续23周以上，体温在 38.5以上，经完整的病史询问、体格 检查以及常规的实验室检查不能明确诊 断者 8 8 . . 可以大致分为以下六大类: 发热待查的病因 n病因的分布 受地理、年 龄等因素的 影响 9 9 . . 一、感染性疾病 n脓肿：肝，肝下，胆囊，脾，阑尾周围，肾 周， 盆腔及其他部位 n肉芽肿：肺外及粟粒结核，非典型分支杆菌 ， 真菌感染 n寄生虫：肠外阿米巴，疟疾，弓形体病， 血 吸虫病 1010 . . n血管内：与血管有关的心内膜炎，脑膜炎 球 菌血症，淋球菌血症，李斯特菌属 ， 布鲁杆菌病，鼠咬热，回归热 n病毒、立克次体及衣原体：传染性单核细 胞 增多症，巨细胞病毒（CMV），肝炎 ， HIV/AIDS，Q热，鹦鹉热 1111 . . 二、非感染性炎性疾病 n胶原血管疾病： 风湿热，系统性红斑狼疮，类风湿性关节 炎（特别是Still病），脉管炎（所有型 别） n肉芽肿性：类肉瘤样病，肉芽肿性肝炎， 克隆 氏病（Crohn病） n组织损伤：肺栓塞，镰状细胞病，溶血性 贫血 1212 . . 三、新生物性疾病 n淋巴瘤/白血病： 何杰金氏病，非何杰金氏淋巴瘤，急 性白 血病 n癌： 肾/胰/肝/胃肠道/肺（特别是当转移 时） 心房粘液瘤 1313 . . 四、药物热 n磺胺类，青霉素类，硫脲嘧啶，巴比妥类，奎尼 丁轻泻物（特别是用酚酞） 五、伪装热 n常见于女性,一日内体温多变，无规律性，精神 因素 n热程长（可超过6个月）但无消耗性改变 n脉搏与体温不成比例，皮肤温度与体温不成比例 n观察下测量肛温可明确诊断 1414 . . 六、其他原因 n家族性地中海热 n弥漫性体血管角质瘤（Fabry病） n周期性粒细胞减少症 1515 . . n 按年龄分： 6岁以下患儿以感染性疾病的发病率为高 ，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或 全身感染 614岁以结缔组织血管性疾病和小肠 炎症性疾病为最常见病因 14岁以上成人，虽然感染性疾病仍居首位 ，但肿瘤性疾病的发病率明显增长 1616 . . 发热待查的诊断 1717 . . 一、仔细研究病史和反复体检 n详细的病史询问 n细致的体格检查 没有任何手段能替代 1818 . . n反复询问病史，从社会史、职业、旅游及 服药史中也许能发现新线索 n热型仅偶有助于作出某种特异的诊断 如 隔日发热可确诊为间日疟原虫感染； 持续发热可能是未经治疗的伤寒沙门 菌感染及其他持续菌血症； 反复发热（Pel-Ebstein型热）可能为 何杰金氏病和其他淋巴瘤 1919 . . n体检应当特别注意：皮肤、淋巴结（包括 肱骨内上髁的、耳后的及腋窝的）、粘膜 （包括结膜）及腹部（硬块、压痛及肝脾 大小） n发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症 状、神经系统症状、心血管系统症状、胃 肠道症状、黄疸、肝脾和淋巴结肿大、出 血现象等均有重要参考价值 2020 . . 二、实验室检查 n在诊断中具有重要意义，应根据具体病 例有选择有目的地进行，既不可过分依 赖，也不可忽视，应结合临床表现分析 判断 2121 . . n常规检查 包括三大常规、肝功能、血沉、迟发性过 敏反应皮肤试验（如：PPD）等 n大多数活动性炎症病人是贫血；中性粒细 胞增多提示潜在细菌感染；单核细胞增多 提示结核、布氏杆菌病、炎性大肠疾病或 其他慢性炎症情况；严重淋巴细胞减少提 示免疫缺陷或恶性肿瘤 2222 . . n异常高的血沉提示颞动脉炎（巨细胞动脉 炎）、风湿性疾病、Still病、青少年类风 湿性关节炎、细菌性心内膜炎或潜在性感 染 n碱性磷酸酶升高，肝脏阻塞性病变亦非少 见。其他化验，如抗核抗体、补体分析等 结果阳性也有助于发热待查的诊断 2323 . . nX片应仔细复查，以作为有无鼻窦炎、 肺炎或肺小结、肺门淋巴结病或腹内肿 块的证据 n腹部B超、CT、MRI等对检查肝、胆囊 、脾及盆腔区肿瘤和脓肿非常有帮助 2424 . . n血培养、尿培养以及其他体液培养（如脑脊液 、腹水、胸膜腔积液） n从怀疑的脓腔中取样做厌氧菌培养，以及在疑 难病例中做血培养以检验有无需要复杂营养的 细菌、真菌 n当怀疑溃疡或肿瘤时，对肝、肺、骨髓、淋巴 结或其他深部组织部位做活检也是有价值的 2525 . . 发热待查的诊断步骤图 2626 . . n热程大于23周，期间 不是 不能归属于 n有数次体温大于38.5 发热待查（ FUO） n n 是 n口温、肛温同时测定， 不是 n证实体温升高，同时 伪装热 n尿液温度升高 n n 是 2727 . . n重复详细询问病史 有异常发现 做相应诊断 试验 n及体格检查 的追踪检查 n n 无异常发现 n血常规、血沉、尿常规 n与细菌培养、胸片、血 n生化、冷凝素球蛋白、 有异常 做相应诊断 试验 n蛋白电泳、免疫球蛋白、 的追踪检查 n类风湿因子、抗DNA抗 n体、LE细胞、大便隐血3 n次、大便寄生虫虫卵3次、 n血培养3次 2828 . . n n 无异常 n 无 随访、重复检查、 n 追踪异常发 现 n患者情况是否恶化 n 是 阳性 nCT、MRI 追踪相应的发 现 n 阴性 n肝、骨髓活检或需氧 阳性 n厌氧培养、真菌培养 做相应检查 2929 . . n 阴性 n好像初次接触病人一 n样重复病史及体格检 阳性发现 n查，复习所有的实验 追 踪 n室资料 n 阴性 3030 . . n病情加重 病人情况稳定 n在可治疗的疾病 作为发热待查 n中最相似的一种 随访 n做治疗试验 3131 . . 感染性发热诊断三部曲 n先定性 n再定位 n确定病原体 n炎性指标：CRP ESR IL-8 铁蛋 白 3232 . . 发热待查常见疾病的诊断要 点 3333 . . 艾滋病 n发热、皮疹、淋巴结肿大、咽炎（所 谓单核细胞增多症的表现）； n恶心、呕吐、腹泻； n末梢血检查，白细胞总数正常或减少 ，单核细胞增加。 3434 . . 结核病 n免疫缺陷或免疫抑制剂治疗者需警惕 n引起发热的主要是粟粒性结核，可波及肝、脾、 骨、肾、脑膜、腹膜、心包等 n胸片在早期可完全正常，PPD试验也可呈阴性反 应 n有认为多次仔细的眼底检查可以发现脉络膜的结 核结节，有助于早期诊断 n粟粒性结核患者肝与骨髓常被累及，肝损害早于 骨损害，活组织检查有助于确诊，骨髓穿刺并无 帮助 3535 . . 3636 . . 3737 . . 3838 . . 3939 . . 回盲部结核提示回盲部肠壁明显增厚 4040 . . 脊柱结核跟骨结核 4141 . . 脊柱结核，见到较典型的锥体破坏 4242 . . 右肾和右输尿管结核CT 4343 . . 增生型和溃疡型喉结核 4444 . . 4545 . . 伤寒、副伤寒 n国内发热待查患者中伤寒、副伤寒所占比例 仍较高 n某些伤寒患者缺少特殊中毒症状、相对缓脉 和典型皮疹，肥达反应阴性者也占相当比例 n病程可因合并血吸虫病、结核或不规则抗菌 治疗而迁延数月，但发病仍有季节倾向 4646 . . 感染性心内膜炎 n感染性心内膜炎是长期发热的常见原因 n造成诊断困难常由于缺乏心脏杂音或/和血 培养阴性 n持久不明原因发热及复发性肺栓塞提示本 病的可能 4747 . . n近年来认为微需氧或厌氧菌或L-型细菌均 可引起感染型心内膜炎，因此对某些病例 应做厌氧血培养及L-型细菌的培养 n超声心动图能探测到赘生物所在部位、大 小、数目和形态，颇具诊断价值 4848 . . 败血症 n一般热程短，毒血症状明显，常有入侵门 户；但金黄色葡萄球菌败血症患者热程可 长达半年之久 n金葡菌败血症可找到入侵途径，有一过性 皮疹，关节症状以髋关节为主，大多有迁 徙性病灶（肝、肺、骨） n金葡菌骨髓炎在X片上表现增生大于破坏 4949 . . 5050 . . 5151 . . 5252 . . 5353 . . 腹腔内感染或其他部位脓肿 n肝脓肿和膈下脓肿最多见，有发热、肝肿 大压痛、右膈活动受限、黄疸等 n肝脓肿早期发热可为唯一症状，但血清碱 性磷酸酶大多升高，同位素肝扫描、肝 CT及MRI、肝动脉造影等有助于早期诊 断 5454 . . n膈下脓肿早期可仅有畏寒、发热、白细胞 升高等，随病程进展出现肋下疼痛和压痛 、胸膜渗出、下叶肺不张、病侧横膈活动 受限或消失 肝、肺联合扫描是诊断膈下脓肿的较好方 法 n 有时齿龈脓肿和脑脓肿也可能是发热待查 的病因 5555 . . 中枢神经系统感染 5656 . . 分类 n根据病原体分：病毒性、细菌性、真菌性、寄 生虫性等 n根据发病情况和病程分：急性、亚急性、慢性 n根据病理特点分：包涵体性、出血性、坏死性、 脱髓鞘性等 n按病变位置分：大脑炎、小脑炎、间脑炎、脑干 炎、 脑脊髓炎、脑膜脑炎等 5757 . . 各种脑膜炎的脑脊液变化 5858 . . 5959 . . 头颅MRI显示：基底池明显强 化 6060 . . 6161 . . 6262 . . 胆道感染 n包括上升性胆管炎、胆囊炎胆石症、 胆囊积脓，常有畏寒、寒战、间歇性 高热（charcot fever） n周围血白细胞计数增高，肝功能大多 正常但碱性磷酸酶可明显增高 6363 . . 慢性尿路感染 n可缺少尿路刺激症状，尿常规可以正 常 n慢性尿路感染可以间歇排脓尿 n尿培养可以确诊 6464 . . 淋巴瘤 n周期热最具特征性，Pel-Ebstein型热3 10d的发热期与无热期交替）常提示何杰金 病 n周期热型淋巴瘤病程较长，最长可达34 年 n浅表淋巴结肿大可以不明显，但淋巴结肿大 与肝脾大小可随体温上下而有所增加或缩小 6565 . . n无其他原因可解释的血清尿酸持续增高可 能是诊断线索（因肿瘤细胞代谢旺盛） nB超、CT、MRI等均有助于了解腹腔和腹 膜后有否肿大的淋巴结 n抗惊厥药物如苯妥英钠类药物可引起淋巴 瘤样临床表现，停药后消失 6666 . . 6767 . . 6868 . . 6969 . . 肝 癌 n常伴有类白血病反应 n血清碱性磷酸酶升高有助于诊断，血中 AFP定性和定量检查有确诊价值 nB超、CT、MRI、同位素肝扫描、选择 性肝动脉造影等均有助诊断 n肝穿活检 7070 . . 白血病 n多见于单核细胞性白血病的前期 n周围血象可以正常，骨髓图片亦无法 确定诊断 n除发热外尚有贫血、紫癜、粒细胞减 少等表现 7171 . . 系统性红斑狼疮 n部分病例仅以发热为主要表现而缺乏典型皮 疹、周围血LE细胞阴性 n可伴有雷诺现象和网状青斑，后者虽不特异 ，但如出现，应做有关血清学试验 n抗核抗体阳性，尤以活动期为高，血清滴度 1: 80具诊断价值 n抗DNA抗体更具特异性 7272 . . 7373 . . 7474 . . 类风湿性关节炎 n Still病关节表现轻微或缺如，但可有高热、复 发性皮疹、淋巴结肿大、心肌炎、肺炎、虹膜 睫状体炎，周围血白细胞可明显增高，中性粒 细胞亦增多 n发病多见于1516岁的少年和2030岁的成年 人；有的可在儿童期发病，间隔10年无症状， 而在成年时再出现症状 7575 . . n本病缺乏特异性诊断，在除外其他疾病后 才能作出确诊 n比较少见的Reiters（赖特）综合征除类 风关外同时有尿道炎、结膜炎等表现，先 出现尿道炎，可持续数周，关节症状可较 迟出现，全身症状有发热、腹泻、心肌炎 等； n病程约2个月，长者达年余 7676 . . 7777 . . 组织细胞增生性坏死性淋巴结 炎 n青春期，10岁30岁，偶尔也有老年人； n女性多见； n80颈部淋巴结肿大为首发症状，少数可出现 全身淋巴结肿大； n相互之间不融合，可以活动。常有压痛； n40的病人有38以上的发热； n常伴有上呼吸道症状，似流感样； n可见药疹样皮疹； n有些病人无明显症状。 7878 . . 药物热 n患者可仅以发热为主要表现，