肺栓塞指南解读11ppt课件

肺栓塞指南解读 浙江省人民医院急诊科 费 敏 塞si （堵； 填入） （塞子） 塞si （可做屏障的险要地方） 塞 s （堵； 阻塞） （姓氏） BBC 45:369375 2. Girard P, et al. Chest 1999;116:903908 Embolus Migration Thrombus A strong relationship between DVT 133:454-545 n 2008年欧洲心脏协会（ESC） nGuidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism European Heart Journal 2008; 29: 22762315 n 2010英国皇家医学会 nNICE guidance on reducing the risk of venous thromboembolism in patients admitted to hospital J R Soc Med, June 1, 2010; 103(6): 210 - 212. 临床特点 肺栓塞的临床表现多种多样， 实际上是一较广的临床谱， 所见主要决定于血管堵塞的 多少、发生速度和心肺的状 态 肺梗死三联征 呼吸困难 胸痛 咯血 临床特点 临床特点-心血管体征 53%有肺动脉第二音亢进； 颈静脉充盈，搏动增强，肺 栓塞重要的体征 肝脏增大，肝颈反流征和下 肢浮肿 临床特点-呼吸系统体征 病变部位叩诊浊音，肺野可闻 哮鸣音和干湿性罗音（15%）； 90%的栓子来源于深静脉血栓形 成，DVT被认为是肺栓塞的标志 临床特点-实验室检查 化验检查：血浆D-二聚体测定, 其敏感性在90%以上,500mg/L 提示无急性肺栓塞，有排除诊 断的价值； 血气分析：肺血管床堵塞15-20% 即可出现血氧分压下降，PaO2 80mmHg者发生率为88%，12%患者 血氧正常，76%有低氧血症，93% 有低碳酸血症。 心电图： 肺栓塞的心电图无特异性改变。较有意义的是SI Q T 改变； TV1-4倒置，类似冠状T 观察到心电图的动态改变更有意义 临床特点-辅助检查 24 SQT V1-V3导联T波 倒置 aVR出现终末r 波 V1导联S波变浅 ，升肢出现顿 挫 ECG 示SIQIIITIII RBBB I导 II导 III导 临床特点-辅助检查 胸片： 1 急性肺栓塞患者约80%胸部X 线为非特异性表现。常见有浸 润或梗死阴影 2 胸部X线不能确诊或排除PE, 但对鉴别诊断意义较大 临床特点-辅助检查 间接征象：右心室 扩张（71-100%）； 右肺动脉内径增加 （72%）；左室径变 小（38%） 超声心动图 直接征象：右心血栓 ，分为活动、不活动 两类。活动：蛇样运 动的组织98%发生在肺 栓塞。不活动：无蒂 及致密的组织，40%发 生栓塞。 间接或直接提示肺栓塞的存在，是有意义的检查方法 深静脉血栓的辅助检查 1 静脉压迫超声（CUS）：可以发现 95%以上的近端下肢静脉内的血栓 2 静脉造影：是诊断DVT的金标准，可 显示静脉阻塞的部位、范围、程度及 侧支循环和静脉功能状态。 29 Emboli CTA检查 rt-PA溶栓前 右肺动脉主 干血栓栓塞 左下肺动 脉主干血 栓栓塞 1 rt-PA溶栓前 右中叶肺梗死 右下后段 肺梗死 右下肺 肺梗死 右下肺动脉血 栓 右中叶肺梗 死 2 右中叶肺梗死尖端指向肺门 左肺动脉主 干巨大血栓 3 治疗前右下 肺动脉血栓 4 右中叶肺梗死 肺梗死病变尖端指向肺门 左下肺动脉 血栓 5 右肺动脉主干 血栓和右下肺 动脉、左下肺 动脉血栓 左侧胸腔积液 6 临床特点-辅助检查 放射性核素扫描（通气-灌注显像）： 正常或接近正常 肺栓塞低度可能性 中度可能性 高度可能性 左下肺叶右中叶灌注缺损 通气灌注不匹配 通气灌注不匹配，左下肺叶、右中叶灌注缺损 肺动脉造影 肺动脉造影： 1 是唯一可靠的方法（金标准 ），可以看到亚肺段动脉内1- 2mm的栓子。检查致残率1%，死 亡率0.01-0.5% 2 仅仅用于其他无创方法不能 确诊者。 47 S. I. Normal BIDMC PACS 48 Angiogram S.I. Findings BIDMC PACS S.I Normal 诊断策略？ PTE-DVT诊断的循证医学研究 o肺栓塞诊断的前瞻性研究(Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis ,PIOPED) PTE诊断领域主流研究 反映了影像技术的进步 制定了相应的诊断策略 o其他相关的的前瞻性研究（目前有40项注册） 急诊诊断策略 D-Dimer评价、危险分层、积分评价等 补充完善影像诊断策略 肺栓塞诊断的前瞻性研究PIOPED 国际上经典的前瞻性诊断研究 Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED)（肺栓塞诊断的前瞻性研究） 1983-1989: PIOPED 2001-2005: PIOPED 2006-2009: PIOPED Sponsored by ：National Heart,Lung,and Blood Institute(NHLBI) PIOPED PIOPED PIOPED 前瞻性诊断研究（PIOPED II ） PIOPED II研究中, 7889怀疑肺栓塞的患者 o18.6% 存在肾功能不全 o3.9%碘造影剂过敏 o4.7% 为妊娠女性 o24.4%的患者至少存在一项行CTPA禁忌 对这些患者，有必要制定相应的诊断策略 选择其他手段? 评价其他手段? 继续加强对VTE的研究 前瞻性诊断研究（PIOPED III） 解决PIOPED II的存在问题 血Cr升高、碘过敏、妊娠等 评价 Gd-MRA-MRV的诊断价值 特异性和灵敏度 多中心研究 2005.8-2009 .9进行 2000年ESC急性肺栓塞临床分型 u大面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血 压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15分钟以上。须除外新 发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降 。 u非大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大 面积肺栓塞标准的肺栓塞。 u次大面积肺栓塞（submassive PTE)：非大面积肺栓塞 患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表 现。 概 述-传统观念 2000年ESC公布的急性 PE诊断治疗指南中首次 以血流动力学状态将PE 分为大面积和非大面积 急性肺栓塞危险度分层 肺栓塞死亡 危险 危险度标识 推荐治疗 临床症状(休克或低血压)右室功能不全心肌损伤 高危(15%)+溶栓或肺动脉血栓摘 除术 中危(3-15%) -+ 住院治疗+- -+ 低危(100kg)。建议至少应用5日 ，直到临床症状稳定方可停药。 华法令： 维生素K的对抗剂，阻止凝血因子的激活； 用国际标准化比率（INR）监测； 肝素5-7天，APTT达标的第一天， 开始使用法华令； 首剂3mg，根据INR调整剂量，2- 3之间。口服抗凝药物至少6个月 抗凝治疗 其他治疗 手术治疗：肺动脉血栓 切除术用于伴休克 的大的肺栓塞，收缩压 低到100mmHg，中心静 脉压上升，肾功衰竭， 内科治疗失败或不宜者 其他治疗 介入治疗 经皮导管血栓切除术和 碎栓术：用于伴休克的 大块肺栓塞，而溶栓和 抗凝治疗禁忌的患者， 有效率60%，死亡率20% 其他治疗 介入治疗 安装下腔静脉滤器：可 防止肺栓塞的复发。 介入科 血管外科 呼吸科 ICU 普通外科 老年科 肿瘤科 骨科 内分泌 神经科 肾科 儿科 妇产科 血栓 动脉及静脉 外科和内科 心脏科 血栓栓塞性疾病“漫山遍野” 神经外科 血液科 泌尿外科 创伤外科 心胸外科 妇产科 呼吸科 血液科 影像科 心脏科 骨科 血管外科急诊科 VTE 构建医院内多学科VTE防治体系