儿科疾病诊治原则（1）课件

儿科疾病诊治原则 湘西州人民医院健康管理中心 郭亚璋 包括以下内容 儿科病史采集和体格检查 病史采集和记录 体格检查 儿科疾病治疗原则 护理的原则 饮食治疗原则 药物治疗原则 心理治疗原则 儿科病史采集和记录要点（一 ） 要有耐心，认真听，重点问，从家长提供的信 息中发现对病情诊断有用的线索。 态度和蔼亲切，要让家长感觉到对孩子的关怀 ，以取得家长和孩子的信任。 语言要通俗易懂，不要用听不懂的医学术语。 切不可先入为主，尤其不能用暗示的言语或语 气来诱导家长主观期望的回答，这样会给诊断 造成困难。 儿科病史采集和记录要点（二 ） 年龄：采用实际年龄：新生儿记录天数，3天 以内的新生儿具体到小时，3天后28天内具体 到天，婴儿记录月数，1岁以上记录几岁几个 月，如1岁3个月记录为1 岁）、 主诉：就诊的主要原因和发病时间。要精练， 一般不超过20个字。多采用症状或体征+时间 的格式，如：发热3天，咳嗽1天。 儿科病史采集和记录要点（三 ） 个人史 包括出生史、喂养史、生长发育史，根据不 同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重。 出生史：母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重； 分娩时是否足月、早产或过期产；生产方式，出生时 有无窒息或产伤，Apgar评分等。新生儿和小婴儿,疑 有中枢神经系统发育不全或智力发育迟缓更应详细了 解围生期情况。 喂养史：母乳喂养或人工或混合喂养。年长儿有无挑 食、偏食及吃零食的习惯。了解喂养情况对患有营养 性或消化系统疾病的小儿尤为重要。 生长发育史：3岁内患儿所患疾病与发育密切相关， 详细询问体格及智力发育过程。 儿科病史采集和记录要点（四） 既往史 既往疾病史：详细询问既往患过的疾病，重点了解传 染病史，认真了解有无药物、食物过敏史，同时要询 问有无输血史（包括丙种球蛋白、白蛋白等血液制品 ）。 预防接种史 ：何时何种、次数、有无反应。 儿科病史采集和记录要点（五 ） 家族史 家族中有无遗传性、过敏性患者；父 母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健康 情况（死亡者应了解原因和死亡年龄）。必要 时要询问家庭成员及亲戚的健康状况、家庭经 济情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度和 对患儿所患疾病的认识等。 传染病接触史 疑为传染性疾病者，应详细了 解可疑的接触史，包括患儿与疑诊或确诊传染 病者的关系、该患者的治疗经过和归转、患儿 与该患者的接触方式和时间等。 体格检查要点（一） 观察患儿的精神状态、对外界的反应及智力情况。 与患儿建立良好的关系，取得信任和合作。 增加患儿的安全感，让孩子与亲人在一起，婴幼儿 可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿体位 。 检查时动作轻柔，冬天时双手及所用听诊器胸件要 温暖；检查过程中既要全面仔细，又要注意保暖， 不要过多暴露身体部位以免着凉；对年长儿还要照 顾他（她）们的害羞心理和自尊心。 体格检查要点（二） 对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征 或与疾病有关的部位，全面的体检最好在病情稍 稳定后进行，也可边抢救边检查。 防止交叉感染。 体格检查要点（三） 检查顺序灵活掌握。安静时先进行心肺听诊腹 部触诊等易受哭闹影响的部位，容易观察的部 位随时查，如四肢躯干骨骼、浅表淋巴结等； 有刺激的最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的 部位也应放在最后检查。 体格检查内容（一） 体温：腋温、口温、肛温、耳温，腋温最常用。发热指腋温 37.4或肛温37.8。以腋温为标准：低热38，中热38.1 39，高热39.141，超高热41。 处理：腋温38可做退热处理， 38.5予退热药物。 物理降温：温水浴，水温37 左右，刺激血管被动舒张，在腋 窝、腹股沟、颈部血管丰富的地方停留时间长些。乙醇擦浴， 1岁以上方用，浓度30%-50%，温度3235 为宜。3月以内一 般仅物理降温，不用退热药。 药物降温：对乙酰氨基酚（扑热息痛）：首选，每次 1015mg/kg，4 6h可重复使用，每天不超过5次。 布洛芬：每次510mg/kg，6 8h可重复使用，每天 不超过4次。 安乃近、复方氨基比林现均不用，阿司匹林不良反应 多，WHO不推荐3岁以下儿童呼吸道感染使用，且用 于小儿患病毒感染时，增加Reye综合征风险。尼美舒 利不用于12岁以下。因肾上腺皮质激素能抑制机体免 疫系统，且易产生依赖性，不作为普通退热药使用。 体格检查内容（二） 血压：收缩压（mmHg）= 年龄（岁）2+80，舒张压为其 2/3。低血压指婴儿70，110岁 年龄（岁）2+70，10 岁以上 90。新生儿及小婴儿多用仪器。 前囟：婴幼儿一定要摸，感受其张力。 扁桃体：1岁后逐渐增大，4 10岁达高峰，双侧扁桃体可有 肿大，但不充血。 肺部听诊：腋下、肩胛区及肩胛下区最易听，深吸气时易听 到细湿罗音。 肝脾：正常婴幼儿肝肋缘下12cm， 67岁后不应触及。小 婴儿偶可触及脾下缘。 神经系统体查：2岁以下Babinski征可呈阳性，但一侧阴性一 侧阳性有意义。 儿科疾病的治疗原则 护理原则 饮食治疗原则 药物治疗原则 心理治疗原则 给药途径 消化道：口服、含服、直肠给药 呼吸道：雾化吸入、气管插管给药 静脉：外周静脉、中心静脉、PICC、脐静脉 动脉：主要用于化疗 皮肤：外涂、皮下注射 骨髓：紧急情况下无法建立静脉通道时 肌肉：肌注 椎管内：鞘内注射 其他：腹膜透析、心内注射、大隐静脉切开等 口服 系最常用的给药途径，只有耐酸的药物方可口服 。 新生儿口服药物吸收差异特别大，患病时口服药 物常不可靠。 为避免误吸引起气管异物，5岁以下尽量避免口服 片剂及丸剂，尽可能选用糖浆、冲剂，亦可将片 剂碾碎成粉冲水服用。 在肠道有炎症时，平时某些不吸收的药物也可吸 收，文献报道个别患儿因口服新霉素导致耳聋。 肌注 婴幼儿肌肉组织较少，皮下组织相对较多，血循 环较差，故肌注吸收效果差，且不稳定，较少肌 注，特别是新生儿，尤其是早产儿，往往需保持 患儿不受刺激。 且肌注易产生硬结，长期肌注严重者形成臀大肌 挛缩，需手术松解。 安定肌注吸收效果极差，一般不肌注，推荐静注 ，灌肠效果亦较好。苯巴比妥肌注吸收快。 静脉用药 药物直接静脉入血并迅速分不到作用部位，是可 靠的给药途径。 外周静脉给药时需注意要药物的浓度，高渗液体 易致静脉炎，某些药物静脉外渗，如钙剂，外渗 可导致皮肤坏死。 渗透压过高的药物，要注意高渗血症导致颅内出 血及坏死性肠炎。 为减轻反复静脉穿刺给患儿带来的痛苦，避免高 张液体药物对血管及周围组织的损害，有条件可 采用中心静脉置管。 中心静脉穿刺置管 外周静脉置入中心静脉导管(PICC) F主要有肘部静脉 贵要静脉 肘正中 头静脉 F头皮静脉 F颈静脉 F股静脉 PICC静脉选择 脐静脉置管 骨髓腔穿刺给药示意图 骨髓穿刺输液 骨髓穿刺针 呼吸道给药 气管插管给药 心肺复苏时，或插管上呼吸机的患者 常用药物：肾上腺素、阿托品、利多卡因、纳洛酮、 肺泡表面活性物质、立止血等。离子化药物（镁、 钙、碳酸氢钠）和非水溶性物质不可气管给药。 吸入给药：常用于哮喘、麻醉、化痰治疗。 药物剂量 按体重 按体表面积 按年龄 按成人剂量折算 注：儿童个体差异大，应结合病人的具体情况制定个体化的给药方案 。 按体重计算药物剂量的注意点 如系学龄期及学龄前期患儿，计算的剂量偏大， 应结合成人剂量酌减。 体重超过正常值，单纯肥胖患儿应按标准体重计 算，如身高亦超过正常儿童，系匀称性发育，可 按计算给药，注意体重较大时计算量往往偏大， 甚至超过成人值。 未称体重时，按公式计算标准体重时，需结合患 儿具体情况，营养不良还是发育较好，酌情增减 药量。 体表面积 化疗药物或一些特殊药物，及体重与标准体重相差太 大时按体表面积计算。 但新生儿及较小的婴儿，因为其生理要求不能与体表 面积相符合，故不适合。 按体重计算体表面积： 体重 30Kg：体重0.035 0.1 体重30Kg： (体重-30) 0.021.05 如40Kg：即1.05 (40-30) 0.02=1.25m2 按年龄计算体表面积：(少用） 体表面积(m2)=(体重5) 0.07 注： （成人体表面积按1.7m2计算） 体表面积计算药物剂量 例：40Kg儿童地高辛饱和量： 40Kg体重，体表面积为1.25m2， 1.查药典已知儿童地高辛饱和量为1.5mg/m2： 1.25 1.5=1.875mg 2.若药典没有儿童地高辛饱和量时，但知道成 人总量为2.5mg ： 2.5 1.25=1.838mg 1.7 按成人剂量折算 小儿年龄 相当于成人剂量的比例 出生1月 1/18 1/14 1 6月 1/14 1/7 6月1岁 1/7 1/5 1 2岁 1/5 1/4 2 4岁 1/4 1/3 4 6岁 1/3 2/5 6 9岁 2/5 1/3 9 14岁 1/2 2/3 或小儿剂量=成人剂量体重/50 泵入药物剂量的计算 有的药物有速度要求，要求精确到ug/kg.min，临床 上用输液泵给药，怎么给? 50ml加入体重3（单位mg）的药物，则输液泵的 输液速度(ml/h),即为ug/kg.min。 例：10kg肺炎患儿，需用小剂量多巴胺改善循环， 多巴胺的速度为3ug/kg.min。 50ml 5%GS加入多巴胺剂量为：3 10mg，输液泵 速度为3ml /h，每分钟给该患儿多巴胺的剂量即 为3ug/kg。 十字交叉法（用于配制不同浓度的液体 ） 例：现有一腹泻患儿，血钠112mmol /L，需3%氯 化钠溶液35ml提高血钠。临床仅有10%氯化钠溶 液，怎么配？ 10%NaCl 0%Nacl 即不含钠液体 如5%GS 3%NaCl 3 7 10%NaCl 0%NaCl 3 7 儿科常用药物的注意点 1.抗生素的使用 请按规定次数给药，不要因为婴幼儿静脉 针不好打，把2 3次/天的药物该为一天一次 。 常用的一天一次的抗生素： 头孢曲松、头孢尼西、阿奇霉素 Dep. of Emergency Medicine36 临床常见头孢菌素的半衰期临床常见头孢菌素的半衰期 0 123456789 头孢西丁 头孢甲肟 头孢孟多 头孢噻肟 头孢呋辛 头孢磺啶 头孢唑肟 头孢唑啉 头孢他啶 头孢派酮 拉他头孢 头孢替坦 头孢曲松 1 1克静脉注射克静脉注射 小时 T Knothe et al., 1984 头孢曲松是半头孢曲松是半 衰期最长的头衰期最长的头 孢菌素：孢菌素： 6 61010小时小时 平均平均 8 8小时小时 儿科常用药物的注意点 新生儿抗生素的使用： 早期新生儿肝肾功能不成熟（7天内），故7 天内与7天后抗生素的使用次数有不同，需 注意。详见儿科学第8版教材P129。 儿科常用药物的注意点 新生儿黄疸时禁用与蛋白结合率高的抗生素及药 物。该类药物与胆红素竞争性地结合白蛋白，造 成游离胆红素增加，导致核黄疸机率升高。 如： 常用抗生素：头孢曲松、苯唑青霉素、青霉素V、氯 唑青霉素、氟氯西林、克林霉素、新生霉素等。 较弱的有红霉素、罗红霉素、头孢哌酮、头孢唑 啉等。 其他药物：吲哚美辛、安定、维生素K1、毛花苷K 、咖啡因等。 儿科常用药物的注意点 颅内感染的患儿应选择透过血脑屏障率高的抗生素 。 大环内酯类药物不透或难透血脑屏障不应选择。 头孢他啶、氯霉素、磺胺类药物、甲硝唑、利福平 、氟康唑、头孢噻肟、头孢他啶、头孢呋辛、拉氧 头孢以及某些氟喹诺酮类药物等在脑膜炎症时易透 过血-脑屏障。 氯霉素：新生儿葡萄糖醛酸转移酶活性低，血中大 量游离氯霉素，导致循环障碍，引起“灰婴综合征” ，同时亦可能引起再障。 儿科常用药物的注意点 氟喹诺酮类药物可能影响软骨发育，18岁以下不 用。 湖南省卫生厅规定6岁以下禁用氨基甙类药物。特 殊情况，如结脑时需使用链霉素4联抗痨，需家长 签字。 儿童禁用四环素药物。 磺胺类药物对肾脏有毒性、蛋白结合率高，婴幼 儿慎用、新生儿禁用。 头孢哌酮干扰体内维生素K的合成，长期使用应注 意补充维生素K1。 儿科常用药物的注意点 临床上较常用的阿奇霉素，常有明显的胃肠道反 应，如呕吐、腹泻、腹痛。该药代谢时间长，临 床使用时多用三停四。 注意抗痨药物的毒性作用，定期查肝功能。 儿科常用药物的注意点 2.G-6PD酶缺乏患儿（蚕豆病）禁用以下药物：维生 素K1、抗疟药、磺胺药物、呋喃类、对氨水杨酸 、阿司匹林、西非那丁、氯霉素、新生霉素。 3.阿司匹林用于病毒感染性疾病时，可能出现瑞氏 综合征，禁用。（如手足口病时）。 4.咳嗽时慎用较强作用的镇咳药。婴幼儿气道较狭 窄，炎症时易发生气道阻塞，咳嗽有利于痰液排 除，易选用祛痰药物或雾化吸入使痰液稀释。 5.腹泻时一般不用止泻药物，因可增加肠道毒素的 吸收加重全身症状。 儿科常用药物的注意点 6.慎用激素，特别是发热时，因可掩盖病情，