如何选择降糖方案

需综合考虑患者状况确定患者血糖控制目标 患者的态度和期望的 治疗结果 低血糖和其他不良 事件的潜在风险 糖尿病病程 预期寿命 重要的合并症 确诊的血管并发症 资源及支持系统 较严格 较宽松 积极性高，依从性高， 自我管理能力强 积极性差，依从性差， 自我管理能力差 低高 新诊断 长 无 无 充分 病程长 短 严重 严重 受限 少/轻 少/轻 既往2型糖尿病患 者的研究显示，不 是所有的患者都会 从严格的血糖控制 中获益，所以制定 个体化的血糖控制 目标非常重要 Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79. 中国2型糖尿病患者的HbA1c目标值建议 中华内分泌代谢杂志 2011, 5(27)371-374 中华医学会内分泌学会发布 HbA1c水平适用人群 6.0% 新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反应； 勿需降糖药物干预者；合并妊娠；妊娠期发现的糖尿病 6.5% 65岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠 7.0% 65岁口服降糖药物不能达标合用或改用胰岛素治疗；65岁，无低血糖风险，脏 器功能良好，预期生存期15年；胰岛素 治疗的糖尿病计划妊娠 7.5% 已有心血管疾病(CVD)或CVD极高危 8.0% 65岁，预计生存期515年 9.0% 65岁或恶性肿瘤预期生存期5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如精神 或智力或视力障碍等；医疗等条件太差 各类降糖药物的降糖力度 药物类别药物类别降低降低HbA1cHbA1c幅度幅度 胰岛素1.5%-3.5% 二甲双胍1%-2% 磺脲类药物1%-2% TZD1%-1.5% 格列奈类0.3%-1.5% 糖苷酶抑制剂0.5%-0.8% DPP-4抑制剂1% 不同药物的降糖力度 干预措施预期HbA1c降低(%) 生活方式(降低体重和增加活动)1-2 胰岛素1.5-3.5 二甲双胍1-2 磺脲类1-2 格列奈类0.5-1.5 噻唑烷二酮类0.5-1.4 胰高血糖素样肽1类似物0.5-1.0 -糖苷酶抑制剂0.5-0.8 普兰林肽0.5-1.0 DPP-4抑制剂0.5-0.8 DAVID M. NATHAN,et al . Diabetes Care.2009, 32:111. 2012 ADA/EASD共识 -根据每类药物的特点选择药物 2012年IDF 2型糖尿病指南 International Diabetes Federation, Global guideline for Type 2 diabetes 2012 备选治疗路径 主要治疗路径 当HbA1c 9.0% 二甲双胍 GLP-1 RA DPP4-i AG-i SGLT-2* TZD SU/GLN 若治疗3个月后， HbA1c6.5%，则加 用第二种治疗药物 单药治疗* GLP-1 RA DPP4-i 考来维仑 AG-i SGLT-2* 基础胰岛素 SU/GLN 若治疗3个月后， HbA1c未达标，则开 始三种药物联合治疗 TZD 溴隐亭速释片 两种药物联合治疗* 二甲 双胍 或其他 一线药物 + 或 两种药物 联合治疗 三种药物 联合治疗 胰岛素其 他药物 GLP-1 RA DPP4-i 考来维仑 AG-i SGLT-2* 基础胰岛素 SU/GLN 若治疗3个月后， HbA1c未达标，则 开始胰岛素强化治疗 TZD 溴隐亭速释片 三种药物联合治疗* 二甲 双胍 或其他 一线药物 + 胰岛素强化治疗 *药物按推荐使用级别排序 *基于3期临床研究数据 不良反应少或可能获益 需谨慎使用 GLP-1 RA DPP4-i AG-i SGLT-2 TZD SU/GLN 胰高血糖素样多肽1受体激动剂 二肽基肽酶4抑制剂 糖苷酶抑制剂 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂 药物 噻唑烷二酮类 磺脲类/格列奈类 生活方式干预 (包括使用药物干预降低体重) 无症状有症状 Garber AJ, Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):327-336. 二线药物 2013 AACE：单药治疗3个月后HbA1c6.5%或经生活方式 干预后HbA1c7.5%就可以开始联合治疗 AACE/ACE推荐: 对血糖较高患者，可起始采用口服药联合治疗 Rodbard HW, et al. Endocr Pract. 2009; 15(6): 540-59 Modified and adapted from: Rodbard HW, Jellinger PS, et al. Statement by an American Association of Clinical Endocrinologists/ American College of Endocrinology Consensus Panel on Type 2 Diabetes Mellitus: An Algorithm for Glycemic Control. Endocrine Practice 2009 Sept/Oct; 15(6): 540 559. 二甲双胍 DPP-4 抑制剂 GLP-1 激动剂 格列奈类磺脲类AGITZD 收 益 降低餐后血糖 (PPG)+或+ 降低空腹血糖(FPG)+_+ 风 险 低血糖无无无轻 度中 度无无 胃肠道症状中 度无中 度无无中 度无 肾功能不全患者应 用风险 严 重剂量减少中 度无中 度无轻 度 肝功能不全禁忌或 乳酸酸中毒沉积 严 重无无中 度中 度无中 度 心功能衰竭/水肿 使用警惕慢性心 衰 无无无无无 轻度/中度 3,4级慢性心衰禁 忌 体重增加有 益无有 益轻 度轻 度无中 度 骨折无无无无无无中 度 药物间相互作用无无无中 度中 度无无 降糖药物收益与风险 型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则 如何理解胰岛素的治疗 胰岛 分泌 门脉 循环 肝脏 体循 环 注射体循环肝脏门脉循环 利用60% 门脉血中的胰岛素浓度是体循环的3倍，有利于对葡萄糖的利用 体循环胰岛素浓度门脉循环，不完全符合生理需要 内源性胰岛素 外源性胰岛素 胰岛素制剂起效时间（小时 ） 峰值时间(小时)作用时间(小时) 超短效胰岛素类似物（IA）0.250.500.51.535 短效胰岛素(RI)0.501.002.04.058 中效胰岛素（NPH）2.004.004.010.01418 长效胰岛素（PZI）4.006.0010.016.01824 长效胰岛素类似物 （甘精胰岛素） 1.002.00无明显峰值2224 70/30混合人胰岛素 （70/30，30R） 0.501.00双峰1418 50/50混合人胰岛素 （50/50，50R） 0.501.00双峰1418 70/30混合人胰岛素类似物0.251.00双峰1418 75/25混合人胰岛素类似物0.251.00双峰1418 不同类型胰岛素及其类似物制剂的