静脉血栓栓塞症预防指南2（1）ppt课件

骨科大手术静脉血栓栓塞症 预防指南 深静脉血栓形成 肺栓塞 静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE) 深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT) 肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE) u VTE = DVT + PTE u DVT与PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现 一个需要整体理解的概念 专用术语与定义 肺栓塞（PE）：是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环 障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综 合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。 肺血栓栓塞症（PTE）：是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺 动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表 现和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类 型，通常所称的PE即指PTE 。 专用术语与定义 深静脉血栓形成（DVT）：是引起PTE的主要血栓来源，DVT 多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及 其分支，PTE常为DVT的合并症。 静脉血栓栓塞症（VTE）：由于PTE与DVT在发病机制上存在 相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表 现，因此统称为VTE。 专用术语与定义 经济舱综合征（economy class syndrome，ECS）：是指 由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双 下肢静脉回流减慢、血流淤滞，从而发生DVT和(或)PTE， 又称为机舱性血栓形成。长时间坐车(火车、汽车、马车等) 旅行也可以引起DVT和/或PTE，所以广义的ECS又称为旅行 者血栓形成 。 6 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 流行病学 西方国家：VTE是继冠心病、高血压后第三位常见心血管疾病。 年发病率：DVT 1.0 PTE 0.5 发病率：男性女性（但在生育期妇女略高）。 主要死因：心源性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭、复发性PTE。 病死率：仅次于冠心病和卒中。 急性PTE：围手术期和产褥期患者的首位死因，院内非预期死 亡的常 见原因。 国内对国内对PEPE的警惕性不高的警惕性不高, ,正确诊断率低正确诊断率低, ,误诊率高。重症住院患者病房误诊率高。重症住院患者病房PEPE 发病率达到发病率达到252545%45%。中国估算。中国估算PEPE发生人数约发生人数约120120万年。万年。 亚洲骨科大手术后DVT发病率 u 02-0703-03 亚洲19个中心407例患者 THR175例（43.0%） TKR136例（33.4%） 髋部骨折手术96例（23.6%） 其中278例（77.6%）静脉造影 u 入选中心 中国：北京协和 北大人民 上海六院 中国台湾 韩国 马来西亚 菲律宾 印尼 泰国 u 结果 120例患者（43.2%）发生DVT AIDA研究 国内 u 邱贵兴等报道 THA及TKA术后DVT发生率 LMWH预防组 11.8% (8/68) 未预防组 30.8%(16/52) 两组发生率的差异有统计学意义(P0.05) u 余楠生等报道 髋关节置换术后DVT发生率 20.6%(83/402) 膝关节置换术后DVT发生率 58.2% (109/187) 骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折 手术）均为VTE极高危人群 流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有 很高的DVT 发生率 骨科大手术患者必需常规预防DVT PTE定义与分型 1.PTE：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临 床综合征。 2.肺梗塞：PTE发生肺出血或坏死者。 3.大块肺栓塞（massive PTE）：栓塞2个肺叶或以上，或小于 2个肺叶伴血压下降者，SBP90mmHg或下降40mmHg/15m以上 3.非大块肺栓塞（non-MPTE）与次大块肺栓塞（submassive PTE ）：右室运动功能减退者。 4.肺动脉血栓形成：肺动脉原位血栓形成。 临床表现 急性PTE 呼吸困难：不明原因 胸痛：胸膜炎性、心绞痛样 咳嗽 咯血 晕厥 其他：烦躁不安、焦虑 轻重不一！ 无特异性！ 症 状 体 征 发热：多为低热 呼吸系统征象： 呼吸急促、干湿啰音、 肺血管杂音、胸膜摩擦音、 胸腔积液 心血管系统征象： 心动过速、心律失常、 肺动脉高压、右心衰竭、 低血压、休克、心跳骤停 最常见症状是呼吸困难，尤其是劳累性呼吸困难，表现为呼吸困难、胸最常见症状是呼吸困难，尤其是劳累性呼吸困难，表现为呼吸困难、胸 痛、咯血三联征者不足痛、咯血三联征者不足20%20%。 肺栓塞临床可能性測评表（PTP） D-Dimer特异性低，目前采用快速ELISA检测方法。 Brown等一项荟萃分析结果提示： 急性VTE临床低度、中度可能性患者 D-Dimer500ng/ml,可基本排除PTE-DVT。 D-Dimer500ng/ml,出现PTE的概率仅略升高，没有多少 实际的辅助诊断价值。 国内有学者报告确诊PTE的30例病人， D-Dimer阳性率87%。 假阳性：生理、病理情况。 假阴性：病史长、栓子小、纤维蛋白溶解异常等。 可疑患者 体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶 高度可疑即可抗凝 肺动脉增强CT或核素肺灌注 危险分层（血压、右心负荷、心肌酶） 高危 中危 低危 急性肺栓塞诊治流程 院外抗凝溶栓溶栓抗凝 骨科大手术患者VTE的危险分度 VTE公认危险因素 1、高龄 7、止血带 2、创伤 8、全身麻醉 3、VTE病史 9、恶性肿瘤 4、肥胖 10、中心静脉插管 5、截瘫 11、静脉瓣功能障碍 6、制动 预防骨科大手术DVT形成的措施 u 基本预防 u 物理预防 u 药物预防 基本预防措施 u 手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤 u 规范下肢止血带的应用 u 术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍 u常规静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动 、做深呼吸及咳嗽动作； u 术中和术后补液 多饮水 避免脱水 u 改善生活方式 戒烟戒酒 控制血糖血脂 基本预防措施是所有三项措施中最容易实现、成本最低、性 价比最高、副作用最少的，应优先贯彻执行。 物理预防方法 通过物理的医疗行为帮助患者改善静脉血流，促进下肢血流加 速，减少血液滞留，从而达到预防VTE的目的。推荐与药物联合应用 ，单独应用物理预防仅适用于凝血异常疾病、有高危出血风险的患者 ，出血风险降低后，仍建议与药物联合应用，在实施前必须常规筛选 禁忌症。 物理预防方法 梯度压力弹力袜 （GCS） 间歇充气加压装置 （IPC） 足底静脉泵 （ VFP） 物理预防方法 u充血性心衰 肺水肿 下肢严重水肿 u下肢深静脉血栓症 血栓性静脉炎或肺栓塞 u间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情 况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢 血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等 禁禁 忌忌 证证 物理预防方法 u与药物预防联合应用 u应用前宜筛查禁忌 u单独预防仅适用于高危出血风险患者 风险下降后建议与药物联用 注注 意意 事事 项项 药物预防方法 u 普通肝素 u 低分子肝素（LMWH） u 维生素 K 拮抗剂 华法林 u Xa因子抑制剂 间接 磺达肝癸钠 直接 利伐沙班 普通肝素 治疗窗窄 u 需监测APTT并调整剂量 u 需监测血小板计数 可能会造成(HIT) u 长期应用可能会导致骨质疏松 低分子肝素（LMWH） u 根据体重调整剂量 皮下注射使用方便 u 严重出血并发症少 较安全 u 一般无需常规监测 Xa因子抑制剂 治疗窗宽 固定剂量 无需常规监测 可用于HIT u间接抑制剂 磺达肝癸钠 皮下注射 较依诺肝素效好 安全性相似 u直接抑制剂 利伐沙班 应用方便 口服 较LMWH效好 不增加出血风险 新型口服抗凝药物利伐沙班 磺达肝癸钠 （间接Xa因子抑制剂） 利伐沙班 口服注射 Xa IIa TF/VIIa XIX IXa VIIIa II 纤维蛋白纤维蛋白原 ATIII Adapted from Weitz 2 40 od; 2 40 od; 2 40 od; 5 依诺诺肝素治疗疗 (mg); 疗疗程 (周) 3148 2531 (中国:161） 2509 (中国:325） 4541 随机化的患者 利伐沙班治疗疗 疗疗程 (周) THR5 THR5 TKR 2 TKR2 *RECORD1, 2 and 3, #RECORD4 术后12-24 h; 随后口服安慰剂3周 手术前晚 RECORD1, 2, and 3 术后1224小时 RECORD4 RECORD2 & 3中国亚组结论 利伐沙班 vs. 依诺肝素 RRR(%) 总结 中国亚组人群结果显示：拜瑞妥预防髋/膝关节置换术后VTE的疗效 优于依诺肝素，而出血事件发生率相当，结果与总体研究人群一致 RRR：相对危险度下降 利伐沙班RECORD研究小结 u 利伐沙班预防全髋/全膝关节置换术后VTE的疗 效显著优于依诺肝素 u 利伐沙班与依诺肝素安全性相当 u 行全髋关节置换术的患者能从延长疗程的血栓 预防中明显受益 维生素K拮抗剂 华法林 价廉 用于DVT的长期预防 缺点 治疗窗窄 个体差异大 需常规监测INR(2.02.5) 3.0增加出血风险 易受药物及食物影响 药物预防注意事项 u 注意药物使用说明、注意事项和副作用 u 肝肾功能损害者 LMWH和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者 椎管内操作的前后短时间内 避免用抗凝药物 u 区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛） 注意用药 停药及拔管时间 区域阻滞麻醉/镇痛的注意事项 u阿司匹林 术前5天停用 u华 法 林 避免硬膜外麻醉 或末次给药48hr后拔管 uL M W H 末次给药18hr后拔管 u肝 素 末次给药812hr后拔管 u磺达肝癸钠 硬膜外麻醉/镇痛前不建议用 药物预防禁忌证 u 近期活动性出血及凝血障碍 u 骨筋膜室综合征 u 严重头颅外伤或急性脊髓损伤 u 血小板低于20109/L u 肝素诱发血小板减少症（HIT） 禁用肝素和LMWH u孕妇禁用华法林 绝绝 对对 禁禁 忌忌 证证 药物预防禁忌证 u 既往颅内出血 u 既往胃肠道出血 u 急性颅内损害/肿物 u 血小板低于100109/L u 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血 相相 对对 禁禁 忌忌 证证 骨科大手术DVT具体预防方案 u 人工全髋关节置换术（THR） 人工全膝关节置换术（TKR） u 髋部周围骨折手术 基本预防 + 物理预防 + 药物预防 THR及TKR后的药物预防 u LMWH 术前12hr内不再使用 术后1224hr（硬膜外管拔除后24hr）常规剂量 或术后46hr给予常规剂量一半 次日恢复常规剂量 u 华法林 术前或术后当晚开始应用 监测INR(2.02.5) 3.0 u磺达肝癸钠 l2.5mg 皮下注射 l术后624hr（硬膜外管拔除后2-4h）开始 u利伐沙班 l10mg 口服 1次/日 l术后610h开始（硬膜外管拔除后610开始） Xa因子抑制剂 THR及TKR后的药物预防 u不建议单独应用低剂量普通肝素 阿司匹林 右旋糖酐 u不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防PTE u高出血风险患者 建议物理预防 风险下降后采用药物联合预防 注意事项 髋部周围骨折术后的药物预防 伤后12小时内手术者 u术后1224hr（硬膜外腔导管拔除后24hr）皮下 常规剂量LMWH 或术后46hr给予常规剂量一半 次日常规剂量 u磺达肝癸钠 2.5mg 术后624hr 皮下注射 u术前或术后当晚用华法林者 需监测INR(2.02.5) 调整药物剂量 髋部周围骨折术后的药物预防 延迟手术者 u 入院即开始综合预防 u 术前12小时停用LMWH u 术前不建议用磺达肝癸钠（半衰期长） u 若术前已用药物抗凝 尽量避免硬膜外麻醉 u 术后用法同12小时内手术者 u 利伐沙班暂无适应证 髋部周围骨折术后的药物预防 高出血风险患者 推荐单独采取物理预防 风险下降后 建议药物联合预防 注意事项 预防VTE的开始时