探索清晨血压有效管理策略教学教材课件

清晨血压的有效管理策略 一 从现象到本质 清晨血压升高是心脑血管事件高发的主要因素 Br J Cardiol. 2008;15:31-34. 外周血管 收缩增强5 清晨时段 血流介导的血管 扩张能力减弱 3 外周阻力 增加8 1. Korean Circ J 2009;39:322-327 2. Am J Hypertension，2005，18(12 Pt 1)：15281533 3.孟秋云,等.高血压病患者血压晨峰现象与左心室肥厚的相关性研究 4.郭艺芳,胡大一.血压的晨峰现象及其临床意义 5. 黄绮芳,等.血压晨峰与左室肥厚的关系. 6. Eur J Appl Physiol. 2010 January ; 108(1): 1529. 7.黄绮芳,等.血压晨峰. 8.冯品,等.血压晨峰现象 清晨高血压病理生理机制 降低清晨血压带来心脑血管获益 SBP下降10mmHg DBP下降5mmHg 荟萃分析61个前瞻性研究发现，有效控制清晨血压异常升高成为降压治疗的新目标 Lewington S, et al. Lancet. 2002 Dec 14;360(9349):1903-13. 我国高血压患者我国高血压患者清晨血压受到高度关注 据观察，在未经治疗的高血压患者，清晨时段收缩压平均 升高14 mmHg(435 mmHg)，甚至可上升80 mmHg。 这种清晨血压急剧上升现象称为“血压晨峰”(morning blood pressure surge，MBPS) 张维忠血压变异和晨峰的概念及其临床意义 我国有3/4的高血压患者不能度过一个安全的清晨 张维忠.血压变异和晨峰的概念及其临床意义 二、清晨血压如此重要，如何落实到临床实践中？ 清晨血压的测量 清晨血压测量的方法： 1. 清晨诊室外血压（即： 患者在医院就诊前在诊 室外测量的血压） 2. 清晨家庭自测血压（即 ：患者起床后服药前测 量的血压） J Hum Hypertens. 2010 Dec;24(12):779-85. 目前的三种血压测量方法 1 诊室血压测量 （office blood pressure monitoring, OBPM） 2 家庭血压测量 （home blood pressure monitoring, HBPM） 3 24h动态血压监测 （ambulatory blood pressure monitoring, ABPM） 中国血压测量工作组，中华高血压杂志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115 评价血压测量指标：空间维度 诊室家庭 or 评价血压测量标准：时间维度 or 时间段 (动态监测) 时间点 (诊室45:142-161， J Hum Hypertens. 2010 Dec;24(12):779-85. 清晨诊室外血压 清晨诊室外血压：指清晨(6:00-10:00)在医生诊疗前，由 护士及技术人员实施的血压测量。研究发现护士记录的血 压通常比医生测的血压更接近患者白昼的平均血压。1，2 测 量 血 压 前 的 准 备3 1，BMJ 2010;340:c1104. 2，J Hypertens, 2000,18(4):391-998. 3，hypertension,2005(45):142-161 Journal of Hypertension 2006, 24 (suppl 2):S11S16 有一个现象值得重视：大多诊室血压控制的 患者家庭血压未控制 n J-MORE研究：969名接受稳定降压药物治疗的门诊高血压患者，用家庭自测血压（ HBPM）进行监测 诊室血压控制：100例，随访时间超过1年的研究 入选15项研究，n=9299，随访11.1年 ，881个终点事件 复合心血管终点HR 95% CI 日间血压1.21(1.11,1.32) 夜间血压1.21(1.14,1.29) 卒中 日间血压1.25(1.12,1.40) 夜间血压1.29(1.20,1.36) 心脏事件 日间血压1.13(1.01,1.27) 夜间血压1.15(1.07,1.24) 总死亡率 日间血压1.06(1.02,1.11) 夜间血压1.14(1.10,1.18) 心血管死亡率 日间血压1.12(1.07,1.16) 夜间血压1.22(1.16,1.27) 1.501.251.000.750.50 白大衣高血压压患者 具有更高靶器官损损害及心血管风险风险 心血管事件发生风险 高血压、LVH 及糖尿病的发生风险 Zanchetti A,et al. Journal of Hypertension.2012;30:660-668. ABPM可确诊高血压，区分隐匿性高血压、白大衣高血压和持续性高血压 5432 HR (95% CI) 0 血压正常 白大衣高血压 确诊高血 压 1 1.76 (1.102.82), P = 0.0183 2.16 (1.433.26), P = 0.0003 5102 HR 0.5 血压正常 白大衣高血压 确诊高血 压 1 2.51 (1.793.74) P = 0.002 血压正常 白大衣高血压 血压正常 白大衣高血压 左室肥厚 糖尿病 1.98 (1.273.06) 2.89 (1.346.22) P = 0.007 P0.0001 0.10.2 白大衣高血压患者的心血管事件发生风 险较血压正常者显著增加 白大衣高血压患者发生高血压、 LVH及糖尿病风险较血压正常者显 著增加 Niiranen TJ, et al. Hypertension. 2010;55(6):1346-51. The Finn-Home研究显显示： HBPM较诊较诊 室血压压更真实实反映心血管风险风险 家测血压 诊室血压 收缩压(mmHg) 心血管事件风险(%) 心血管事件风险(%) 舒张压(mmHg) 芬兰 前瞻性全国研究，入选45到 74岁，平均随访6.8年 注：该图已校正其他心血管危险因素 家测收缩压与心血管事件风险相关性较诊 室收缩压更高 家测舒张压与心血管事件风险相关性较诊 室舒张压更高 家庭测量血压方法的优缺点 定 义 家庭测量血压（Home blood pressure measurement, HBPM）由被测量者在家完成 ，这时称家庭血压测量，可由家庭成员等协助 完成。 优 势 评估数日、数周甚至数月、数年血压的 长期变异或降压治疗效应; 避免白大衣效应; 了解患者生活常态下的血压水平; 改善治疗依从性; 缺 点 有严重焦虑症的患者，会自行改变治疗方案的 患者不建议使用家庭血压监测。 Hypertension. 2005;45:142-161， J Hum Hypertens. 2010 Dec;24(12):779-85. 家庭 家庭血压测量：方法 l 血压未达标、血压不稳定的高血压患者： l 血压达标且稳定的高血压患者： 中国血压测量工作组，中华高血压杂志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115 连续测7天，每日清晨（6:00-10:00） 和晚上（18:00-21:00）各1次 每周测量1-2天，早晚各一次 早晨血压测量最好在排尿后、早餐前和服用降压药物前 家庭血压监测方法：早晚测压的注意事项 王继光等. 家庭血压监测中国专家共识. 中华高血压杂志 2012. 第6期. BMJ 2011;342:d3621 doi: 10.1136/bmj.d3621 如何评价诊室血压和家庭血压？ 各有优势，相互补充 n 2011年发表在BMJ上的一篇文章首次通过系统性回顾的方法，评估不同测量指标在高血压 诊断中的价值 n 该回顾共包括了20项研究，其中7项研究直接对诊室血压和动态血压进行比较；3项研究对 家庭自测血压和动态血压比较 敏感性特异性 %（95% CI）RR（P值）%（95% CI）RR（P值） 家庭血压85.7 （78.0-91.0） 1.15 （P=0.16） 62.4 （48.0-75.0） 0.79 （P=0.49） 诊室血压74.6 （60.7-84.8） 1.00 （作为对照） 74.6 （47.9-90.4） 1.00 （作为对照） 结论：诊室血压和家庭自测血压都没有足够的敏感性和特异性单独作为 血压测量工具，两种测量手段应该相互补充 当诊室和家庭血压不一致时怎么办？ 诊室血压高，但家庭自测血压正常，可诊断为白 大衣性高血压。这种类型的高血压风险较低而发 展成持续性高血压的风险较大。 专家建议： 应进行规则的诊室和家庭血压的随访测量。 J Hum Hypertens. 2010 Dec;24(12):779-85. 评价血压测量标准：时间维度 or 时间段 (动态监测) 时间点 (诊室343:d4891. 评估清晨服药前血压是 有效管理清晨血压的有效手段 测量要点： 清晨6:00-10:00，服药前、就诊前 其中家庭血压测量操作简单 易执行 Text in here 诊室血压测量（ OBPM） Text in here 24h动态血压监测 （ABPM） Text in here 家庭血压测量 （HBPM） 三、清晨血压管理的目标 Family Practice. 2011;0:1-6.doi:10.1093/fampra/cmr121. J Clin Hypertens (Greenwich). 2007;9(3):224-8. 140/90mmHg or 135/85mmHg 清晨家庭血压： 通常是清晨6:00到10:00 清晨诊室外血压： 清晨诊室外未服药前 四 锁定清晨时段， 选择有效药物及方案， 平稳控制清晨血压势在必行 最佳降压方案疗效应覆盖24小时血压尤 其是对清晨血压的控制 最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个24小时； 尤其是对清晨时段血压的控制； 因清晨时段迅速升高血压会伴随更高的心血管事件风险 最新高血压指南推荐 最佳控制清晨高血压方案是优先应用长效制剂 2010中国高血压防治指南 优先应用长效制剂：尽可能使用1次/日给药而有持续 24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与 晨起血压，更有效预防心脑血管并发症发生1 1.中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616. 苯磺酸氨氯地平真正分子长效 平稳降压源于独特分子结构 应用最广泛的CCB 作用持久 Norvasc Prescription Insert; Nifedipine GR PI; Felodipine SR PI Mason RP et al. Mol Pharmacol. 1992;41:315-321 血药浓度达峰时间(h)半衰期(h)生物利用度(%) 苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平6-1235-5035-5064-80 硝苯地平控释片62-334-43 非洛地平缓释片2.5-511-1620 苯磺酸氨氯地平真正分子长效苯磺酸氨氯地平真正分子长效 平稳降压源于独特分子结构平稳降压源于独特分子结构 络活喜的化学结构氨氯地平与细胞膜的作用受电荷平衡影响 NORVASC US PI. CH3 O O O NH2 CI O H3C O H3C NH l C6H6O3S 受体 氨氯地平分子 细胞膜脂质双分子层 苯磺酸氨氯地平的分子侧链带正电荷，因此可在带负电荷的细胞膜 脂质双分子层中缓慢移行，并缓慢地与钙通道受体结合与解离。 硝苯地平、非洛地平仅阻断L-型Ca2+通道 0 50 100 硝苯地平络活喜 通道阻滞率(%) N-型L-型 Furukawa, Taiji et al.JPET 1999;291:464473 Furukawa等的研究是二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂对L亚型外其他亚型钙离子作用的离体试验 络活喜同时阻断L-型、N-型Ca2+通道， 而硝苯地平仅阻断L-型Ca2+通道 硝苯地平络活喜 络活喜同时作用于L/N型钙通道 非洛地平非洛地平 Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67- 72. 与硝苯地平相比，氨氯地平更好控制清晨与硝苯地平相比，氨氯地平更好控制清晨 血压血压 氨氯地平硝苯地平控释片 P0.0 2 P0.0 2 5681012141618202202 一天中的时间点 4 80 血压(mmHg) 140 130 120 110 90 70 65 SBP DBP 开放、交叉对照研究，共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5 mg / 天或硝苯地平控释片30mg/天，治疗期12周 应用24h动态血压监测评估了两药降压效果 VALUE研究显示：氨氯地平降压更平稳 显著降低晨起血压及最后4小时血压 Ole Lederballe Pedersen, et al. Journal of Hypertension 2007, 25:707712 1 6 11 1621 24 给药后时间(小时) 2 1 0 -1 -2 -3 -4 两组平均收缩压差值(mmHg) 缬沙坦更好 氨氯地平 更好 * P=0.039 2.72.7mmHgmmHg 最后4个小时 即清晨时段 收缩压差值达 nVALUE动态血压亚组研究：入选659例一年的VALUE试验患者，随机分为氨氯地平组(n=327) 和缬沙坦组(n=332)组治疗，清晨服药后25小时内每20分钟检测一次血压，随访1年；氨氯地平 显著降低冠心病和卒中风险 1.Dahlf B, et ai。Lancet. 2005 Sep 10-16;366(9489):895-906. 2.Rothwell PM.et al .Lancet Neurol 2010 May;9(5):469-80 基线 随访时间(年) 6周 3个月 0.51.01.52.02.53.03.54.04.55.05.56.0 0 个体收缩压标准差 12 14 16 18 20 22 24 氨氯地平+培哚普利组(n=9302) 阿替洛尔+利尿剂组(n=9228) ASCOT-BPV分析表明：以氨氯地平为基础治疗 方案长期平稳控制血压，改善血压变异性 氨氯地平组更多降低血压2.7/1.9mmHg1 多中心前瞻性随机开放盲终终点，活性药药物对对照 在纳入19257例高血压并同时至少合并有其他3个心血管危险因素但无冠心病 比较络较络 活喜5-10mg(可加用培哚哚普利4-8mg)或阿替洛尔50-100mg(可加用苄苄氟噻嗪噻嗪 1.25-2.5mg)在降低心血管事件风险风险 方 面的疗疗效。平均随访访5.5年。 P1x10-20 Dahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906 (Online Sept 4, 2005) 总冠脉 事件 致死及非致死性 脑卒中 心血管死亡率 主要终点:非致死心 梗致死冠心病总死亡率 0 5% 10% 15% 20% 25% 心血管风险降低比例(%) 10% 13% P=0.007 P=0.0003 23% 24% P=0.0010 P=0.0247 30% 11% P = 0.1052 * 1. 因研究提前结束，只发生903个事件，没有达到统计学要求的1150个事件 2. 由于近5年来血管重建术的广泛应用，使得主要终点事件出现的数量比预计减少 *主要终点P值未达统计学意义是由于： ASCOT-BPLA研究:以氨氯地平为基础治疗方案 长期平稳控制血压带来更多心脑获益 ALLHAT研究显示： 氨氯地平组血压变异显著低于ACEI和利尿剂 治疗组SBP SD Lancet 2010;375;938-48 P=810-P=110- (随访时间) 33357名55岁以上患者，SBP140mmHg或DBP90mmHg或正接受降压治疗，伴有一个或以上的 其他心脏危险因素(如动脉粥样硬化或2型糖尿病) 平均随访4.9年 ALLHAT研究：以氨氯地平为基础治疗方案 长期控制血压带来更多心脑获益 降低比例(%) Leenen FH,et al. Hypertension. 2006 Sep;48(3):374-84. P=0.047 P=0.003 ACCOMPLISH: 氨氯地平联合方案 降压更平稳，低血压发生率更低 mmHg (月) 5740540451785010486642982804 1074 5757540852225033482542992529 1042 患者 Ben / HCTZ N=5762 Aml / Ben N=5744 131.6/73.3 vs 132.5/74.4 mm H