临床医学《心房颤动抗凝治疗中国专家共识》解读课件

心房颤动抗凝治疗中国专家共识 解 读 Draft version: May 21 共识的制订 v 组织国内专家制定心房颤动抗凝治疗中国专家共识 v 目的 促进与规范房颤患者的抗凝治疗，降低卒中等血栓栓塞性并发症的发 生率 中华医学会 心血管病学分会 中国老年学学会 心脑血管病专业委员会 中国生物医学工程学会 心律分会 中国医师协会 循证医学专业委员会 心律失常 联盟（中国） 中华医学会 心电生理和起搏学分会 共识制订的历程 2011年5月 2012年5月 v 2次全国审稿会 v 23场区域专家审稿会 v 1个月网上意见征集 v 全国核心专家会议 v 定稿会 房颤患者的卒中风险分级 Gage et al, 2001; 2004; Fuster et al, 2006; Singer et al, 2008 CHADS2计分 指导抗凝 Congestive heart failure (1 point) Hypertension (1 point) Age 75 yrs (1 point) Diabetes (1 point) Stroke/TIA (2 point) 计分 药物选择 （记分） （建议） 0 阿司匹林（I/A） 1 阿司匹林或华法林（IIa/B） 2 华法林（I/A） v适应于任何房颤类型（阵发性 / 持续性 / 持久性） v抗凝药物个体化，评估其发生脑卒中和出血的风险和风险效益比 v除非有禁忌症，计分2分及其以上者，应长期口服华法林抗凝药物（INR2-3） v年龄超过75岁、出血危险增加但又没有明显禁忌症者，可INR 1.6INR 1.62.52.5 CHADS2 评分系统 动脉和静脉血栓: 不同的发病机制和特 征 静脉血栓房颤血栓 动脉血栓 血栓类型静脉的类似于静脉的动脉的 组成纤维蛋白富足的纤维蛋白富足的血小板富足的 大小大小大小 生长速度慢慢快* 位置大静脉心房 (通常是在左 心耳) 小动脉 (如冠脉) 潜在的后果DVT,PE缺血性卒中ACS, MI 是否采用血小板治疗无需不推荐是的，基于循证医 学证据的药物治疗 *Usually rapid response to plaque rupture 房颤患者卒中预防策略 CHADS2评分风险分层预防策略 2高危口服抗凝药物 1中危阿司匹林（75100mg,qd) 或 口 服抗凝药物 0低危无需治疗 在常规监测INR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经 经过多个临床试验证实，要优于安慰剂，阿司匹林，阿司匹林+氯吡格雷。 新型抗凝药物的研发：单靶点（II a or Xa） Xa IIa TF/VIIa X IX IXa VIIIa Va II 纤维蛋白 纤维蛋白原 Adapted from Bates Br J Haematol 2006 TTP889 TFPI (tifacogin) NAPc2 口服直接Xa因子抑制剂 利伐沙班（Rivaroxaban） 阿哌沙班（Apixaban） DU-176b Betrixaban YM150 注射间接Xa因子抑制剂 磺达肝癸钠 Idraparinux Biotinylated idraparinux 口服达比加群 （Dabigatran ） APC (drotrecogin alfa) sTM (ART-123) 单靶点抗凝药物尤其是直接Xa因子抑制剂成为研发的热点！ 共识的主要内容 v 房颤患者血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则 v 房颤患者的抗凝治疗 华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用 INR的即时检测与患者自我管理 阿司匹林在预防房颤患者血栓栓塞事件中的作用 新型口服抗凝剂 v 特殊人群的抗凝治疗 房颤患者卒中风险分层方法 CHADS2评分 基线特征分值 C充血性心力衰竭1 H高血压1 A年龄75岁1 D糖尿病1 S卒中或短暂脑缺血病史2 脑卒中发生率 (% /年) n=120n=463n=523n=337n=220n=65n=5 CHADS2 得分 1.9 2.8 4 5.9 8.5 12.5 18.2 0 5 10 15 20 0123456 华法林的使用方法 v 剂量 初始给药从低剂量（如1.5mg/d或3.0mg/d ）开始，如初始剂量治疗INR不 达标时，一般可按照0.5mg/d-1.0mg/d的幅度逐渐递增并连续（每35天） 检测INR，直至达到目标值 特殊人群*应从更低剂量开始用药 v INR监测 目标INR 值：2-3 v INR监测频度 治疗初期, INR检测 1次/3-5日 当INR达到目标值、华法林剂量相对固定后，每4周检测一次即可。稳定的 患者最长可3个月检测一次。 如患者在接受华法林治疗过程中应用了可能影响华法林作用的药物或发 生其它疾患，则应增加检测频度，并视情况对华法林剂量做出调整。 * 如老年人、体质虚弱、营养不良、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、或正在服用可增强华法林作用的药物者 影响华法林作用的药物或食物 常见种类 增强华法林抗凝作用的药物 抗血小板药、非甾体类抗炎药、奎尼丁、水合氯醛、氯 霉素、丙咪嗪、西咪替丁 减弱华法林抗凝作用的药物苯巴比妥、苯妥英钠、维生素K、雌激素、制酸剂、缓 泻剂、利福平、氯噻酮、螺内酯 影响华法林抗凝作用的食物西柚、芒果、大蒜、生姜、洋葱、海带、花菜、甘蓝、 胡萝卜 注：一些中药（如参类、当归、银杏等）可对华法林的抗凝作用产生明显 影响，故同时接受中药治疗时亦应加强监测 INR增高或发生出血并发症时的处理 分类需采取的措施 INR3.0但5.0（无出血并发症） 适当降低华法林剂量或停服1次，1-2日后复查INR。 当INR回复到目标值以内后调整华法林剂量并重新开 始治疗 INR5.0但160 mm Hg；“肾功能异常”系指长期透析或肾移植或血清肌酐200mol/L者；“肝功能异 常”指慢性肝病（例如肝硬化）或具有肝功能明显受损的生化证据（胆红素高于正常上限的2倍，谷草转氨酶/谷丙转氨 酶/碱性磷酸酶高于正常上限的3倍等）；“药物”是指同时应用抗血小板药物、非甾体类抗炎药物、皮质激素等增强华法 林作用的药物。 阿司匹林在预防房颤患者血栓栓塞事件中的作用 v 关于阿司匹林在房颤患者血栓事件预防中的作用仍有待进一步探讨； v 对于CHADS2评分为1分且不适于或不接受抗凝药物治疗的房颤患者选 用阿司匹林（75mg-100mg, qd）治疗； v CHADS2为0分者一般无需阿司匹林治疗 新型口服抗凝药物 新型口服抗凝药物 III期临床研究 直接凝血酶抑制剂 达比加群 RE-LY1 直接Xa因子抑制剂 利伐沙班 ROCKET-AF2 阿哌沙班 AVERROES3 ARISTOTLE4 1.N Engl J Med 2009; 361(12):1139-51. 2. N Engl J Med 2011; 365; 883-91. 3. Connolly et al, 2010. 4. N Engl J Med 2011; 365(11): 981-92. 新型口服抗凝药的共同优势 v 疗效不劣于、甚至优于华法林 v 较华法林显著降低颅内出血的发生率 v 疗效可预测 v 无需监测 v 较少的药物食物相互作用 特殊人群的抗凝治疗 v 围手术期抗凝治疗 v 稳定性冠心病或颈动脉与外周动脉疾病 v 急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入术 v 急性缺血性卒中 v 心房扑动 v 房颤复律 围手术期抗凝治疗 v 正在接受华法林治疗的房颤患者在手术或介入性操作前需 暂时停药 如非急诊手术，术前5天左右（约5个半衰期）停用华法林， 并使INR降低至1.5以下 若INR1.5但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量（1- 2mg）维生素K，使INR尽快恢复正常 v 植入机械心脏瓣膜或存在其他血栓高危因素的房颤患者围 术期的抗凝治疗尚存争议 稳定型心绞痛与外周动脉疾病 v 房颤患者合并稳定型冠心病、颈动脉粥样硬化性疾病或外周动脉疾病 时，其最佳抗凝治疗策略尚有待探讨 v 现有研究提示在华法林治疗基础上加用阿司匹林并不能进一步降低卒 中与心肌梗死发生率，却显著增加出血事件风险 v 冠心病患者单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效，因此 建议此类患者仅应用华法林治疗 急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入术 （PCI）后-1 参照2010年欧洲房颤治疗指南： v 伴房颤的稳定性冠心病患者进行择期PCI时，应尽可能选择裸金属支 架，以减少对三联抗栓治疗的需求。药物洗脱支架仅限于在某些特定 的临床和/或解剖学情况下、预期比金属裸支架具有显著优势时（如长 病变、小血管、糖尿病）选用； v 择期PCI术后，房颤患者需进行三联抗栓治疗，置入金属裸支架的房 颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，置入药物洗脱支架后需要 进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱 支架应治疗3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月）。此后应用 华法林与氯吡格雷（75mg，qd）或阿司匹林（75-100mg，qd）治疗 至1年，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12个月后若患 者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝 治疗。 急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入术 （PCI）后-2 v 出血风险低的非ST抬高心肌梗死患者若伴有房颤且具有中至高度脑卒 中风险，应用三联抗栓治疗至少3-6个月。若患者出血风险高且置入 裸金属支架，三联抗栓治疗4周；若患者出血风险较低三联抗栓治疗6 个月；此后，可应用华法林联合氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（ 75-100mg/日）治疗至12个月。12个月后病情稳定单独应用华法林长 期治疗； v 急性ST段抬高心肌梗死需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗。 此类患者的中长期抗栓治疗原则与非ST抬高心肌梗死相同； v 血栓栓塞风险很高的患者进行PCI时不应中断华法林治疗，操作时 首选经桡动脉途径； v 当华法林与氯吡格雷和阿司匹林联合应用时应加强凝血功能监测 ，并将INR调控在2.0-2.5之间； 急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入术 （PCI）后-3 急性缺血性卒中 v 不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗 v 发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患 者相同 心房扑动 v 心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同 v 抗栓治疗原则同房颤患者 房颤复律 v 房颤发作48小时的患者可直接进行心脏复律，但须同时应用肝素预 防血栓，可以选择治疗剂量的普通肝素或低分子肝素。具有脑卒中高风 险因素的患者应在复律后开始应用口服抗凝药物并持续终生，无血栓栓 塞高危因素者无需常规长期应用口服抗凝药物； v 房颤持续时间48小时或持续时间不明的患者，拟行择期心脏复律前 建议行经食管超声检查以了解是否存在左心房或心耳血栓，同时给予普 通肝素或低分子肝素抗凝。无条件进行经食管超声检查时应使用剂量调 整的华法林（INR2.0-3.0）进行至少3周的抗栓治疗。复律后应继续进行 约4周的抗凝治疗； v 房颤发生48小时且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗死、休克 或肺水肿）需紧急心脏复律时，复律前应用肝素治疗，复律后继续口服 抗凝药物治疗。口服抗凝治疗的持续时间（4