2016nccn成人癌痛指南更新解读cn-0912-v1-0416-给外部专家讲解课件

CN-0912-V1-0416 2016NCCN成人癌痛指南更新解读 CN-0912-V1-0416 1 CN-0912-V1-0416 1 目录 总论 管理/干预 癌痛管理原则则 疼痛筛查 阿片类药 物使用细节 辅助用药 综合治疗 具体操作细节细节 2 CN-0912-V1-0416 2 疼痛定义被修正 疼痛被国际疼痛研究协会定义为：疼痛是组织损伤或潜在的组织损 伤 所引起的一种不愉快的、多维的感觉和情感体验，或对这种损伤相关的 描述 2002年IASP更新疼痛定义时早已删除“多维的感觉” 2016年NCCN成人癌痛指南才删除“多维的感觉” PAIN-1 3 CN-0912-V1-0416 3 癌痛管理原则之总论 强调调难难治性疼痛时时MDT团队团队的必要性 A multidisciplinary team may be needed is optimal. 可能需要多学科团队是最适合的。 强调调患者教育方式很重要 Specific educational material must be provided to the patient and family/caregiver in an understandable language and format. 具体的教育材料必须以一种可以理解的语言和形式提供给病人和家 属/照顾者。 PAIN-1 4 CN-0912-V1-0416 4 患者与家属宣教 新增：需提供患教资料。 修改为为：强效镇痛药应由医生处方， 并仅限患者本人服用；不要自行增加 剂量或给药频率，除非与医疗服务人 员进行讨论并获得同意， 患者教育更加重要： 提供患教资料 疼痛无法控制时，强调不要 自行加量 5 CN-0912-V1-0416 5 疼痛管理的目的更具体、可测测量、以患者为为中心 癌痛管理原则之管理/干预 疼痛管理的目的是突出疼痛管理的4As 结果： 优化镇痛、优化日常活动、最小副作用、避免异常用药行为 PAIN-1 6 CN-0912-V1-0416 6 镇痛治疗的措施 Paul Arnstein. The Pain Paradox: Providing Effective Relief While Mitigating Risk. American Academy of Pain Medicine, San Antonio, TX 7 CN-0912-V1-0416 7 使用PADTTM评价4As 阿片类药物长期使用要达到4As结果 强调阿片类药物是癌痛治疗的基石 Passik SD, et al.Clin Ther 2004;26(4):552-561. 8 CN-0912-V1-0416 8 优化镇痛 1. Passik SD, et al.Clin Ther 2004;26(4):552-561 2. Patient-Centered Quality Pain Care Initiative Module III Materials: a Performance-Improvement activity of the AAPM Safe Opioid Prescribing Initiative. The American Academy of Pain Medicine. August 2012 January 2013.Available at:/pi-cme/files/aapm-pi-cme-module3-syllabus.pdf 3. Bandieri E,et al. J Clin Oncol. 2016,34(5):436-442 Analgesia: adequate pain relief 优优化镇镇痛:充分镇镇痛2 患者回顾前一周及当前镇痛情况 医师评估患者疼痛缓解是否临临床显显著 有效（50%疼痛下降）3 随访访的重要性 9 CN-0912-V1-0416 9 优化日常活动 ADL: activity of daily living /psychosocial functioning (QOL) 优优化日常活动动:提高生活质质量2 通过3个维维度评估6项内容：优优、良、差 早期镇镇痛治疗疗，提高生活质质量3 1. Passik SD, et al.Clin Ther 2004;26(4):552-561 2. Patient-Centered Quality Pain Care Initiative Module III Materials: a Performance-Improvement activity of the AAPM Safe Opioid Prescribing Initiative. The American Academy of Pain Medicine. August 2012January 2013. vailable at:/pi-cme/files/aapm-pi-cme-module3-syllabus.pdf 3. Temel JS,et al.N Engl J Med 2010;363:733-742 10 CN-0912-V1-0416 10 最小副作用 Passik SD, et al.Clin Ther 2004;26(4):552-561. 11 CN-0912-V1-0416 11 避免异常的药物相关行为 异常行为：未遵医嘱用药（例如改变剂型）、药物流失以及骗取药物、辅助 药物的不恰当使用等 1. Passik SD, et al.Clin Ther 2004;26(4):552-561 12 CN-0912-V1-0416 12 目录 总论 管理/干预 癌痛管理原则则 疼痛筛查 阿片类药 物使用细节 辅助用药 综合治疗 具体操作细节细节 13 CN-0912-V1-0416 13 全面筛查 PAIN-2 If no pain ,Rescreen at each subsequent visit（2015） 对筛查提出更高要求 14 CN-0912-V1-0416 14 阿片类药物处方的一般原则 合适的剂量：能缓解疼痛及最大程度的改善患者功能，且不造成无法处理的副作用的 剂量。新增了“最大限度改善患者功能” 口服给药: 最常用 在快速增加阿片类药物剂量的同时，如果疼痛控制不佳，应当考虑进行疼痛或姑息治 疗评估或会诊 PAIN-E 15 CN-0912-V1-0416 15 阿片类药物处方的一般原则 PAIN-C、E 2016新增“在初始患者的评估当中，应当包括异常使用镇痛药物的危险因素评估， 可以通过更细致的患者评估或/和一些筛选工具完成（如：SOAPP-R，ORT）” 16 CN-0912-V1-0416 16 “维维持患者安全和减少长长期阿片类类药药物使用中阿片误误用和滥滥用的风险风险策略” 提出三种风险评风险评 估工具 * NCCN Guidelines Version2.2016 Adult Cancer Pain MS-5，15 . SOAPP-R (Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain-Revised)* ： 修订后的疼痛患者筛查及阿片类药物应用评估量表 。该SOAPP的开发是为了预测对 于长期阿片类治疗的病人在未来可能显示出异常的用药行为。 SOAPP-R是修订版。 ORT (Opioid Risk Tool)*： 阿片类药物风险评估工具。ORT用来评估当患者处方阿片药物用于治疗慢性疼痛时, 具有高度敏感性和特异性来确定哪些人是存在阿片滥用异常行为的风险。 COMM (Current Opioid Misuse Measure)*： 目前阿片类药物误用措施。在COMM工具可帮助医生确定目前长期阿片类药物治疗 的病人，是否表现出与阿片类药物滥用有关的异常行为。 PAIN-E 17 CN-0912-V1-0416 17 患者疼痛和阿片类药物筛选评估量表 疼痛患者筛查筛查及阿片类类药药物应应用评评估量表 SOAPP-R http:/nationalpaincentre.mcmaster.ca/documents/soapp_r_sample_waftermark.pd 18 CN-0912-V1-0416 18 阿片类药类药物风险风险评评估工具 药物滥用家族病史 药物滥用个人病史 年龄（16-45在框中标记） 青春期前性虐待史 心理疾病 风险因素：酒精、毒品、处方药;注意力缺陷 紊乱强迫性紊乱双相情感精神分裂症 ORT /printouts/Opioid_Risk_Tool.pdf CN-0911-V1-0416 CN-0912-V1-0416 19 CN-0912-V1-0416 19 阿片药药物误误用状况量表 COMM /node/946. 20 CN-0912-V1-0416 20 Y Zhao,et al.Health maximum 812 tablets per day of senna). (see NO.1 in Prophylactic medications of Preventive Measures of Constipation) Stimulant laxative stool softener (eg, senna docusate, 2 tablets every morning; maximum 8 tablets per day of senna). “便秘预防措施预防性用药”第1点将：番泻叶最大剂量由 每天8-12片修正为每天8片。 便秘需要进行预处理 PAIN-F 35 CN-0912-V1-0416 35 Polyethylene glycol (1 capful/8oz water PO two times a day). (see NO.2 in Prophylactic medications of Preventive Measures of Constipation) Polyethylene glycol 17gm = 1 heaping tablespoon in 8oz water PO twice daily. “便秘预防措施预防性用药”第2点将：聚乙二醇的用 量由每日口服两次，每次一瓶盖/8盎司修正为每日口服两次 ，每次一满汤匙=17克/8盎司。 便秘需要进行预处理 PAIN-F 36 CN-0912-V1-0416 36 supplemental medicinal fiber such as psyllium (eg, Metamucil) is unlikely to control opioid-induced constipation and is not recommended. (see NO.3 in Preventive Measures of Constipation) supplemental medicinal fiber such as psyllium (eg, Metamucil) is unlikely to control opioid-induced constipation and may worsen constipation. “便秘预防措施”第3点将：补充医用纤维素例如车前草（ 美达施）似乎不能控制阿片类药物诱发的便秘，“不推荐使 用” 修正为“可能加重便秘”。 便秘需要进行预处理 PAIN-F 37 CN-0912-V1-0416 37 Reassess for the cause and severity of constipation, rule out bowel obstruction. (see NO.1 in If constipation persists of Constipation) Reassess for the cause and severity of constipation, rule out bowel obstruction and hypercalcemia, and evaluate for impact of other medications potentially associated with constipation. “便秘如果便秘持续存在”第1点将：重新评估便秘的原 因和严重程度，“排除肠梗阻” 修正为“排除肠梗阻和高 钙血症”，并增加了“评估其他与便秘有关的药物治疗其潜 在影响” 。 便秘持续存在的处理 PAIN-F 38 CN-0912-V1-0416 38 When response to laxative therapy has not been sufficient for opioid-induced constipation in patients with advanced illness, consider methylnaltrexone, 0.15 mg/kg subcutaneously, maximum one dose per day. (see NO.9 in If constipation persists of Constipation) When response to laxative therapy has not been sufficient for opioid-induced constipation in patients with advanced illness, consider methylnaltrexone, 0.15 mg/kg subcutaneously, maximum one dose per day. Other second-line agents include lubiprostone and naloxegol (FDA approved for opioid-induced constipation), and linaclotide (FDA approved for idiopathic constipation). “便秘如果便秘持续存在”第9点增加了：其他二线药物包括 鲁比前列酮和纳洛西酮（FDA批准用于阿片诱发性便秘），以及 利那洛肽（FDA批准用于特发性便秘）。 便秘持续存在的处理 PAIN-F 39 CN-0912-V1-0416 39 在“NauseaIf nausea develops”这一节，下属6条目的 顺序发生了变化： 16版将15版的条目3放在了条目4的位置， 15版条目4放在了条目5的位置， 15版条目5提前到了条目3的位置， 15版的条目3和条目5增加了一些内容，具体如下： 恶心的处理 PAIN-F 40 CN-0912-V1-0416 40 Consider olanzapine, 2.55 mg, for patients with bowel obstruction. (see NO.3 in If nausea develops of Nausea， 2015 V2) Consider orally disintegrating olanzapine, 2.55 mg PO daily, for patients with bowel obstruction. Olanzapine has lower risk of extrapyramidal reactions than typical antipsychotics such as haloperidol. (see NO.4 in If nausea develops of Nausea， 2016 V1) 对于肠梗阻患者考虑使用奥氮平2.5-5mg修正为： 对于肠梗阻患者考虑使用奥氮平口腔崩解片，每日2.5- 5mg口服。奥氮平引发锥体外系反应的风险比像氟哌啶 醇之类的典型抗精神疾病药物要低。 恶心的处理 PAIN-F 41 CN-0912-V1-0416 41 Consider adding a serotonin antagonist (eg, ondansetron, 8 mg PO 3 times a day; granisetron, 2 mg PO daily). Use with caution as constipation is an adverse effect. (see NO.5 in If nausea develops of Nausea，2015 V2) As an alternative, serotonin antagonists should be considered due to lower risk of CNS adverse effects (eg, ondansetron, 48 mg PO 3 times daily oral tablet or orally disintegrating tablet；granisetron, 2 mg PO daily). Use with caution as constipation is an adverse effect. (see NO.3 in If nausea develops of Nausea，2016 V1) 考虑加用5羟色胺拮抗剂（例如：昂丹司琼，8mg口服，3/ 日；格拉司琼，2mg每日口服）修正为： 作为替代药物，应该考虑使用5羟色胺拮抗剂，因为其发 生中枢神经系统不良反应的风险较低（例如：昂丹司琼， 4-8mg 3/日，口服片剂或者口腔崩解片；格拉司琼，2mg 每日口服）。 恶心的处理 PAIN-F 42 CN-0912-V1-0416 42 在“If pruritus persists”中增加了子条目3： Consider ondansetron at doses comparable for use in anti- nausea. 昂丹司琼用药剂量可考虑参照治疗恶心时的药物剂量。 瘙痒的处理 PAIN-F 43 CN-0912-V1-0416 43 机体延髓下部存在一个包括三叉神经核在内的瘙痒中枢, 在瘙 痒的发生过程中发挥着重要作用。在神经系统中, 5-羟色胺和阿 片肽系统有广泛联系。 吗啡通过5-羟色胺系统发挥部分镇痛作用。脊髓背角和三叉神 经脊束核内存在高密度5-羟色胺受体和阿片受体。吗啡可活化5- 羟色胺受体, 从而导致瘙痒的发生。 5-HT 导致瘙痒的可能机制如下： 通过蛋白酶激活受体2 型(PAR2) 通过鸦片受体 通过5-HT2受体 对5-HT 敏感的长效发射型神经元负责将瘙痒信息传输到脊髓 选择性5-HT 再摄取抑制剂(SSRIs)如帕罗西汀，能介导中枢性瘙 痒的信号传导 5-HT3受体亚型拮抗剂昂丹司琼治疗瘙痒有效 吗啡椎管内镇痛引起皮肤瘙痒的机制 Journal of Clinical Anesthesia,2003,15:234-239 黄建国,等.中国皮肤性病学杂志. 2014, 28(10):1072-1082 44 CN-0912-V1-0416 44 2015： Assess for other causes of delirium (eg, hypercalcemia, CNS, metastases, other psychoactive medications). 2016： Assess for other causes of delirium (eg, infection, hypercalcemia, CNS, metastases, other psychoactive medications)。 第1条 修正评估其他原因引起的谵妄，增加了感染这一因素。 谵妄 PAIN-F 45 CN-0912-V1-0416 45 2015： Assess for other causes of sedation (eg, CNS pathology, other sedating medications, hypercalcemia, dehydration, sepsis, hypoxia). 2016： Assess for other causes of sedation (eg, CNS pathology, other sedating medications, hypercalcemia, dehydration, sepsis, infection, hypoxia). 第1条 修正 评估其他原因引起镇静，删除了脓毒症，增加了感染这一因素。 镇静 PAIN-F 46 CN-0912-V1-0416 46 2016：“Check for drug interactions with special regard to serotonergic medications due to risk for serotonin syndrome.” 第1条 新增 注意“作用于5-羟色胺能神经元的药物增加血清素综合征的风险” 。 抗抑郁药 PAIN-G 47 CN-0912-V1-0416 47 PAIN-K 2016年新增此网址 48 CN-0912-V1-0416 48 FDA于2015年7月9日发布了关于非阿司匹林的非甾体类抗 炎药（NSAIDs）可引发心脏病发作和中风的加强警告 FDA要求对非阿司匹林的处方类NSAIDs和非处方类（OTC） NSAIDs的风险均进行更新 49 CN-0912-V1-0416 49 基于审查结果和咨询委员会的建议、修改NSAIDs处方药的警告标签，更新的 标签要体现以下信息： 心脏病发作和中风的风险增加最早可发生在使用NSAIDs药物的第一周内， 随着NSAIDs药物使用时间的增加，风险增加； 高剂量使用NSAIDs发生的风险更大； 之前认为所有的NSAIDs类药物的风险是相似的，但是越来越多的新信息提 示这一观点并不清晰，FDA提示，新信息没有提示哪一类NSAIDs的风险更 严重或更弱； 50 CN-0912-V1-0416 50 无论患者有无心脏病或心脏病风险，NSAIDs均可以增加心脏病或中风发生 风险，已有大量研究证实此结论；研究估计风险增加的程度各不相同，是取 决于研究使用的药物及剂量； 总体来说，患有心脏病或有心脏病危险因素的患者，使用NSAIDs后发生心 脏病或中风的几率要高于没有上述危险因素的患者，因为此类患者在未使用 药物之前就处于高风险状态； 较之第一次发生心脏病没有使用NSAIDs治疗的患者，使用NSAIDs治疗的患 者更容易在心脏病发作后一年内死亡； NSAIDs会增加心衰风险。 51 CN-0912-V1-0416 51 PAIN-K 2016新增：或萘萘普生220- 500 mg ， 2-3 次天，日 剂剂量不超过过1500 mg 52 CN-0912-V1-0416 52 PAIN-K 2016新增：在预预防和治疗疗抗凝过过程中，避免使用NSAIDs 53 CN-0912-V1-0416 53 PAIN-M 2016年删删除： 周围围神经经阻滞 54 CN-0912-V1-0416 54 PAIN-M 如果采用介入治疗疗措 施且有效，则则需要大 幅降低全身使用的阿片 类药类药 物的剂剂量。 55 CN-0912-V1-0416 55 PAIN-M 此脚注1为为新增：当选择选择 使用介入治疗疗措施时时，需要和进进行 介入治疗疗的同事重点交流患者的预预后。 56 CN-0912-V1-0416 56 介入治疗不适合于无意愿的患者以及感染、凝血障碍、生存期短的患 者。进行介入治疗的患者目前服用的药物可能增加出血的风险，如抗 凝剂（华法林、肝素）、抗血小板药（氯吡格雷、双嘧达莫）、血管 生成抑制剂（贝伐单抗）。如果使用这些药物，在介入治疗前后需停 用一段时间。在没有技术专家在场时，不能进行介入治疗。 57 CN-0912-V1-0416 57 早期进行神经阻滞的障碍是不可预期 的，比如，截瘫的风险。这一严重的 并发症是因脊髓梗死导致的。此风险 是患者完全不能接受的。 对于难治的骨盆内脏痛，上腹下神经 丛阻滞是适应症，不良反应小。遗憾 的是，许多骨盆肿瘤转移到躯体组织 （骨盆侧壁）和神经组织（腰骶神经 ），导致阻滞无效。 Dermot Fitzgibbon ,Interventional procedures for cancer pain management :selecting the right procedure at the right time, the journal of support oncology 2010;8:60-61 58 CN-0912-V1-0416 58 Dermot Fitzgibbon ,Interventional procedures for cancer pain management :selecting the right procedure at the right time, the journal of support oncology 2010;8:60-61 神经阻滞对于癌痛患者的症状管理是非常有用的，但必须是 明确诊断和精确定位的疼痛。选择最佳的操作和正确的时间 ，需要经过训练 的疼痛专家做为多学科团队的一部分并致力 于长期的关注。 59 CN-0912-V1-0416 59 一般而言，癌痛更倾向于选择 创伤小的方法，神经阻滞如