透析低血压的机制及应对图文课件

广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 透析低血压的机制及防治 广东省人民医院肾内科 马建超 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 透析低血压的几个概念 透析低血压的发生机制 透析低血压的预防策略 透析低血压的治疗策略 透析低血压的防治流程 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 透析低血压(Intradialytic hypotension，IDH) 是血液透析过程中常见的一种并发症，其发生率 约为 1030。 透析中低血压: 是指透析中收缩压下降20mmHg 或平均动脉压降低 10mmHg 以上，并有低血压症状。 透析低血压的概念 血液净化标准操作规程（2010 版）：72 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 透析低血压的症状 轻度者： 无明显症状、打呵欠、头晕、面色苍白、出汗、视力模糊 、声音嘶哑、心悸、脉搏加速等症状。 严重者： 呼吸困难、黑朦、呕吐、胸痛、腹痛、心绞痛发作、肌肉 痉挛、一过性意识丧失、甚至诱发严重心率失常、死亡。 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 透析低血压(Intradialytic hypotension，IDH) 是血液透析过程中常见的一种并发症，其发生率 约为 1030。 透析中低血压: 是指透析中收缩压下降20mmHg 或平均动脉压降低 10mmHg 以上，并有低血压症状。 透析低血压的概念 血液净化标准操作规程（2010 版）：72 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 透析低血压的概念 临床上分为两类： 发作性低血压： 指患者基础血压正常或增高，在透析过程中收缩压下降 超过基础血压的25%，收缩压90mmHg或平均动脉压下降 30mmHg。 慢性持续性低血压： 常发生于透析多年的患者，在透析过程中收缩压通常不 超过100mmHg。 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 透析患者血压与死亡率的U型曲线 Zager PG, et al. Kidney Int 54: 561569, 1998 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院透析中血压对死亡率的影响 透析中收缩压 透析中舒张压 死亡率死亡率 Shoji T. ASN 2005 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 血容量过度减少 血管收缩能力障碍 心脏因素 其它因素 透析低血压的发生机制 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 透析低血压的发生机制 血浆再充 盈速率 超滤 速率 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 影响血浆再充盈速率的因素 容量负荷轻 血浆渗透压低 血浆胶体渗透压低 大量腹水 充血性心力衰竭 当超滤达到患者干体重后， 血浆再充盈速率明显减慢 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 透析液钠浓度对血容量的影响 可调钠透析 不变钠透析 L,coli,et al.Int J Artif Organs. 2003，26(8):715-722 血容量下降 透析时间 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 血容量过度减少 血管收缩能力障碍 心脏因素 其它因素 透析低血压的发生机制 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 透析液温度对透析血压影响 透析液温度升高 血液积聚在 静脉血管床 有效血 容量 静脉血 管舒张 动脉血 管舒张 外周阻 力下降 血压下降 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院组织缺血对低血压的放大作用 低血压组织缺血 腺苷释放 去甲肾上腺 素释放下降 血管扩张 外周阻 力下降 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 自主神经病变对透析血压的影响 糖尿病 老年 淀粉样变 自主神 经病变 心率代偿 心肌收缩 血管收缩 压力反射 对血容量 不足反应 能力下降 透析超滤 饮食效应 体位改变 血容量 下降 低血压 C. Calvo,et al.Clin Auton Res (2002) 12 : 8487 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 透析患者血管活性物质表达变化 心房利钠肽 一氧化氮 内皮素-1 抑制儿茶酚胺、AngII释放 舒张血管作用 促进血管收缩 肾上腺髓质素 Ghrelin 血管活性物质功能表达 增加 增加 增加 增加舒张血管作用 舒张血管作用 下降 Cases A,et al. J Nephrol.2002,15(4):331-335 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 血容量过度减少 血管收缩能力障碍 心脏因素 其它因素 透析低血压的发生机制 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 心脏疾患与透析低血压 左室舒张功能障碍和流出道梗阻 左室心肌收缩功能障碍 心率代偿功能失调 心律失常 心包积液 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 左室舒张功能障碍与透析低血压 高血压、贫血 尿毒症心肌病 左室肥厚 舒张功能障碍 左室舒张末期压力 左室舒张末期容积 静脉回流受阻 血浆再充盈速率下降 心输出量降低 心脏灌注减少 透析低血压 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 血容量过度减少 血管收缩能力障碍 心脏因素 其它因素 透析低血压的发生机制 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 一些不常见的发生机制 出血 溶血 空气栓塞 透析器反应 脓毒血症 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 老年 糖尿病 自主神经病变 透析间期体重增加过多 严重低蛋白血症 心功能不全 心律失常 心包疾病 易发生透析低血压的危险人群 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 透析低血压的预防策略 维持血容量稳定： 提高心血管系统的反应性 ： 寻找可逆的心脏因素： 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 透析低血压的预防 维持血容量稳定 避免透析间期体重增加过快 合理评估干体重，防止过量超滤 使用血容量监测仪 设定个性化的钠浓度 设定合适的超滤模式 选择合适的血液净化模式 避免透析中进食 纠正严重低蛋白血症、严重贫血 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 Leypoldt JK. Kidney Int,2002 Jan;61(1):266-75 透析中体重下降越大 ， 透析中SBP下降越多 ； P0.012 透析中血浆容量下降 越多，透析中SBP下降 越多；P0.011 透析超滤量与血压变化 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 几种评估血容量方法比较 方法优点 缺点 生化标志物如 ANP、cGMP 无创，方便 数值变化大；与血容量关系 不密切；很多医院无开展， 不能评估合并CHF患者 下腔静脉直径 无创，与血容 量关联密切 难确定合适检查时间，费用贵， 需要熟练操作技巧，可应用性差 电阻抗 检测ECFV和ICFV 评估体内液体转移 与超滤容积关联密切 低估从躯体转移的液体量 难确定合适检查时间、费用贵 血容量监测 方便，实时监测 降低透中低血压发生率 不标准，增加护士工作量 只能评估PRR和超滤率，费用贵 Shuta Ishibe Seminars in Dialysis，2004，17(1):37-43 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 设定个性化的钠浓度 高钠透析液可以有效预防低血压的发生，但是高 钠透析加重口渴感，引起透析间期体重增加过多 ，形成恶性循环。 每个透析患者有各自的钠调定点，我们应针对不 同的患者制订出个性化的钠浓度透析方案 M. L. KEEN,et al. Int J Artif Organs 2007, 30 ( 11) : 971-979 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 透析液Na浓度与透析间期 体重增加的关系 138mmol/L 透析钠增加值 Flavio M et al,Kidney Int 2004 66:1232-1238 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 调整透析模式 增加透析液钠浓度 高低钠序惯模式 容量超滤控制模式 持续缓慢血液透析 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 可调钠透析预防透析低血压 可调钠透析 不变钠透析 平均血压下降 干预时间 L,coli,et al.Int J Artif Organs. 2003，26(8):715-722 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 容量超滤控制模式预防低血压 Danila Gabrielli1,et al. J NEPHROL 2009; 22: 232-240 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 透析低血压的预防 提高心血管系统的反应性 降低透析液的温度 充分透析减少体内舒血管物质 合理使用升压药物 合理应用降压药 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 米多君、低温治疗透析低血压 Dinna N,et al.AJKD,1999,33(5):920-926 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 加压素治疗透析低血压 IDH发生率（%） 64% 9% 安慰剂组加压素组 van der Zee S et al.Kidney Int. 2007 71(4):318-24. 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 透析低血压的预防 寻找可逆的心脏疾患 对于反复发生低血压患者，应明确有无 合并心包积液、心律失常等，纠正可逆 因素，防治透析低血压。 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 透析低血压的治疗策略 一般治疗： 停止超滤，减慢血液流速; 采取头低脚高的体位，促使下肢血液回流; 预防呕吐后窒息。 快速扩容： 不论引起低血压的原因是什么，快速扩张血容量是 最有效的方法。 通常采用输注生理盐水，也可以使用其它替代溶液如 50%高张葡萄糖液、高渗盐水等。 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 透析低血压的治疗 Nephrol Dial Transplant (2003) 18: 13531360 相对血容量 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 透析中低血压 紧急处理 采取头低位 停止超滤 明确病因 容量因素？ 血管收缩障碍？ 心脏因素？ 其它：空气栓塞、 溶血、过敏等 预防及 对因 处理 逐步恢复超滤 见下页 IDH防治流程图 补充生理盐水 100ml 或20%甘露醇 或白蛋白溶液 好转 无好转 无好转 血液净化标准操作规程（2010 版）：72 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 预防及对因处理 容量因素 控制透析间 期体重增长 5% 重新评估 干体重 适当延长每 次透析时间