胃癌的术后放疗 杜小波课件

胃癌的术后辅助治疗 绵阳市中心医院肿瘤科 杜小波 胃癌的术后辅助治疗 胃癌的术后治疗的循证医学证据 胃癌的术后化疗方案 胃癌的术后放疗实施 胃癌的术后放疗的争议 循证医学证据 The Second British Stomach Cancer Group: 随机分组 胃癌根治术术后单纯辅单纯辅 助性放疗疗 胃 癌 根 治 术 后 单纯手术 手术+放疗DT 45 Gy/5w Hallissey et al. Lancet 1994;343:1309 循证医学证据 The Second British Stomach Cancer Group: 随机分组 胃癌根治术术后单纯辅单纯辅 助性放疗疗 Hallissey et al. Lancet 1994;343:1309 手术组 (N=145)术后 RT (N=153) P 5y-OS（%） 20 12 0.14 复发病例（个） 113 113 0.05 循证医学证据 The Second British Stomach Cancer Group: 随机分组 胃癌根治术术后单纯辅单纯辅 助性放疗疗 Hallissey et al. Lancet 1994;343:1309 胃癌根治术后单纯辅助性放疗不能降低复发和增加生存率 循证医学证据 欧美国家患者胃癌根治术后化疗的荟萃分析 胃癌根治术术后单纯辅单纯辅 助性化疗疗 Earle CC, et al. Eur J Cancer, 35:1059-1064, 1999 循证医学证据 包括亚洲人群的荟萃分析 胃癌根治术术后单纯辅单纯辅 助性化疗疗 Hu JK, et al. World J Gastroenterol, 8:1023-1028, 2002 荟萃分析显示胃癌根治术后辅助性化疗有 小的益处 RCTs异质性高，单个RCT病例数少，化疗 方案不统一 不能肯定胃癌术后化疗的益处 Hu JK, et al. World J Gastroenterol, 8:1023-1028, 2002 Earle CC, et al. Eur J Cancer, 35:1059-1064, 1999 循证医学证据 胃癌根治术术后单纯辅单纯辅 助性化疗疗 循证医学证据 Southwest Oncology Group (SWOG-9008) INT-0116 Trial 胃癌根治术后辅助性放化疗 循证医学证据 556个病员随机分组 Surgery +chemoradiation Surgery N Engl J Med, Vol. 345, No. 10, 2001 胃癌根治术后辅助性放化疗 循证医学证据 术后治疗方案 放射治疗 6 40 天 1 5天 38 41天 71 75 106 110 化疗 化疗 化疗 化疗 化疗方案： 5-FU (425mg/m2/day) (放化疗同步降为400mg/m2/day) Leucovorin (LV) (20mg/m2/day) 放射治疗： 45GY(1.8GY/F) N Engl J Med, Vol. 345, No. 10, 2001 胃癌根治术后辅助性放化疗 循证医学证据 手术放化疗 手术 P 平均无进展生存时间 30m 19m 5000 cGy 肝： V60 of 45Gy) 心脏：V30 40Gy. 术后放疗实施：3D-CRT/IMRT 3D-CRT计划 术后放疗实施：3D-CRT/IMRT 3D-CRT残胃高剂量的解决办法 上半野：肿瘤瘤床、吻合口和脾门淋巴结区 下半野：幽门上下淋巴结区、胰十二指肠淋 巴结区和局部的腹主动脉旁淋巴结区 高剂量区 1 分野法： 术后放疗实施：3D-CRT/IMRT 3D-CRT残胃高剂量的解决办法 高剂量区 2 缩野法： 术后放疗实施 常规照射与3D-CRT计划比较 3D-CRT AP/PA PTV D99 95% 93% PTV V98 95% 71% 脊髓D1/3 17Gy 45Gy 脊髓V45 1% 37% 右肾D1/3 18Gy 35Gy 右肾D2/3 6Gy 4Gy 左肾D1/3 18Gy 40Gy 左肾D2/3 5Gy 5Gy 肝脏D1/3 31Gy 10Gy 肝脏D2/3 10Gy 2Gy Leung, et al. Radiat Oncol,2005;74:301 术后放疗实施 常规照射与3D-CRT计划比较 3D-CRT:实线 常规照射：虚线 DVH图 Leung, et al. Radiat Oncol,2005;74:301 术后放疗实施 常规照射与3D-CRT计划比较 结论 3D-CRT靶区剂量分布优于AP/PA 3D-CRT重要器官受量低于AP/PA Leung, et al. Radiat Oncol,2005;74:301 术后放疗实施 3D-CRT与IMRT比较 JOLIE RINGASH，Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys, 2005. 63, 732738. 术后放疗实施 3D-CRT与IMRT比较：DVH图 JOLIE RINGASH，Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys, 2005. 63, 732738. 术后放疗实施 3D-CRT与IMRT比较 结论 IMRT提高了PTV的有效区域 IMRT降低了重要器官的剂量 JOLIE RINGASH，Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys, 2005. 63, 732738. 术后放疗实施 注意事项： 1与外科医生密切合作，以确定瘤床区域 2 放射治疗的分割最好为：45GY/25F 3 化疗最好在放疗前和放疗快结束时进行 胃癌的术后辅助治疗 胃癌的术后放疗的循证医学证据 胃癌的术后放疗实施 胃癌的术后放疗的争议 胃癌的术后放疗的争议 争议一 INT0116Trial虽然发表在NEJM，但是 实验设计中有个致命的缺陷是：根治术的 水平太低，只有10%的病人做的是D2手术 ，很多学者认为同步放化疗是弥补了手术 不充分的缺点，如果所有患者都做充分的 根治术的话，同步放化疗也许就显示不出 优点了。所以其结论有待进一步验证。 胃癌的术后放疗的争议 争议一 胃癌D2术后同步放化疗 Phase II韩国研究 1995-1999, 322例 R0手术， D2淋巴结清扫 遵循INT- 0116治疗方案 Lim DH, et al. Bri J Cancer,2004;91(1):11 胃癌的术后放疗的争议 争议一 胃癌根治术后RT可降低野内复发 需要前瞻性随机分组研究 Lim DH, et al. Bri J Cancer,2004;91(1):11 Phase II韩国研究 胃癌的术后放疗的争议 争议一 胃癌D2术后同步放化疗 南朝鲜回顾性研究-入组标准 病理证实胃腺癌 D2根治性切除术 II-IV M0 18 年龄 70 ECOG 1 多中心研究 Kim S, et al. IJROBP, 63:1279-1285, 2005 胃癌的术后放化疗的争议 争议一 胃癌D2术后同步放化疗 南朝鲜回顾性研究-入组标准 Kim S, et al. IJROBP, 63:1279-1285, 2005 胃癌的术后放疗的争议 争议一 目前为止，尚无大规模的临床随机对照 实验说明高危胃癌根治术后患者不能从术后 放化疗中受益 胃癌的术后放疗的争议 争议二 因为亚洲人和欧美人的体质差异，中国人可 能不能耐受术后放化疗的副作用 胃癌的术后放疗的争议 争议二 3年PFS 50% 3年OS54% 在中国人群中，胃癌术后的辅助性放化疗看上去是有利的，其副作用是 可以处理的 W. K. Tsang，Clinical Onc