儿科学第八版教材配套课件化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 n n 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎( (purulent meningitis)purulent meningitis) 即: 细菌性脑膜炎(bacterial meningitis) n是由各种化脓菌引起的以脑膜炎症为主 的中枢神经系统急性感染性疾病。 n多见于婴幼儿。 n临床特征： 急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增 高、脑膜刺激征及脑脊液脓性改变。 美国流行病学美国流行病学1010年调查年调查 n n 美国每年大约有美国每年大约有41004100例细菌性脑膜炎患者，例细菌性脑膜炎患者， 其中其中500500人死亡。从人死亡。从1998-20071998-2007年，发病率下年，发病率下 降了降了31%31%。 n n 肺炎链球菌仍位居致病菌榜首，肺炎链球菌仍位居致病菌榜首，B B族溶血性族溶血性 链球菌是新生儿的主要致病菌，脑膜炎奈瑟链球菌是新生儿的主要致病菌，脑膜炎奈瑟 菌依然是青少年和青年人的主要致病菌。菌依然是青少年和青年人的主要致病菌。 n n 但死亡率没有太大变化，仅从但死亡率没有太大变化，仅从9898年的年的15.7%15.7%减减 少到少到0606年的年的14.3%14.3%。 Bacterial Meningitis in the United States, 1998Bacterial Meningitis in the United States, 1998 2007. 2007. N Engl J MED 2011,364 N Engl J MED 2011,364 儿童细菌性脑膜炎致病菌分布和耐药性儿童细菌性脑膜炎致病菌分布和耐药性 及临床特点及临床特点1010年变迁年变迁（天津儿童医院（天津儿童医院126126例例1414岁以下患儿岁以下患儿 ） n n 凝固酶阴性葡萄球菌、大肠埃希菌等凝固酶阴性葡萄球菌、大肠埃希菌等 条件致病菌增多条件致病菌增多 n n 耐药菌株增多，需及时调整治疗方案耐药菌株增多，需及时调整治疗方案 n n 临床重症减少，出现并发症、后遗症临床重症减少，出现并发症、后遗症 比率降低，但治疗不顺利情况增多比率降低，但治疗不顺利情况增多 李鸿等，中华儿科杂志，李鸿等，中华儿科杂志，20092009年年4 4月月 【致病菌和入侵途径致病菌和入侵途径】 n致病菌 n机体的免疫与解剖缺陷 n感染途径 致病菌 n常见致病菌： 脑膜炎双球菌 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 n病原菌种类随发病年龄而异 n02个月： 革兰阴性杆菌(大肠杆菌、绿脓杆菌) 、金黄色葡萄球菌。国外常见B组溶 血性链球菌 n 2个月5岁： 流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌和肺炎 链球菌 n 5岁： 脑膜炎双球菌、肺炎链球菌 机体的免疫与解剖缺陷 n免疫方面： 年龄幼小，血脑屏障功能差 各种免疫球蛋白、补体及备解素系统缺陷 先天免疫缺陷病 长期应用激素类药物及免疫抑制剂 n解剖方面： 先天性脑脊髓膜膨出、皮肤窦道 后天性颅脑外伤、手术、脑室穿刺 感染途径 n1、血行播散：最为常见。多由上呼 吸道入侵血流 n2、邻近组织器官感染扩散 n3、与颅腔存在直接通道，细菌直接 进入蛛网膜下腔 【发病机制和病理发病机制和病理】 脑 脊 液 生 理 循 环 发 病 机 制 病理病理 以软脑膜、蛛网膜及表层脑组织 为主的化脓性炎症反应 n脑膜炎-主要累计软脑膜和蛛网膜。早期和轻型 病例主要病变在大脑顶部。此与结脑相反。 n脑膜脑炎-炎症累及脑实质 n血管炎-常见血管病变有血管壁坏死破裂出血或 血栓形成，造成脑细胞缺氧缺血、死亡、梗塞。 n神经损伤-炎症波及颅神经（常见、 、）。此外，运动神经、感觉神经均可受累。 n硬膜下积液-脑膜炎症时，血管通透性增加，血 浆成分渗出，进入潜在的硬脑膜下腔；炎症刺激脑 膜间的桥静脉发生栓塞性静脉炎，使其通透性增加 n脑积水-交通性脑积水、梗阻性脑积水 n抗利尿激素异常分泌综合征-炎症累及位于颅底 部的下丘脑及垂体 【临床表现临床表现】 年龄90以上病例在5岁以内发生，1岁以 下是高峰。 流感嗜血杆菌脑膜炎：出生3个月-3岁 季节冬季是好发季节 脑膜炎双球菌和肺炎链球菌冬春季 流感嗜血杆菌春秋季 起病多为急性起病。流脑爆发型急骤起病 不及时治疗可在24小时内危及生命。 典型临床表现 n感染中毒及急性脑功能障碍表现 n颅内压增高表现 n脑膜刺激征 n 感染中毒及急性脑功能障碍表现： 发热、进行性加重的意识障碍、惊厥 婴幼儿表现易激惹、烦躁哭闹 流脑常伴瘀斑和休克 n 颅内压增高表现： 头痛、呕吐，重症出现脑疝 婴儿前囟饱满及张力增高、头围增大 n脑膜刺激征： 脑膜炎的特征性表现，颈强直最常见 一岁半以下小儿可不明显 其他表现 n局限性神经系统体征：根据受累颅神经 （、）不同而不同， 表现面瘫、失明等。还可表现为肢体瘫 痪。 n视乳头水肿：提示慢性颅内压增高，可 能已有颅内脓肿、硬膜下积脓或静脉窦 栓塞等发生。 新生儿及小婴儿化脑特点新生儿及小婴儿化脑特点 n体温可高可低 n颅压高不明显 n惊厥不典型 n脑膜刺激征不明显 【辅助检查辅助检查】 n n 脑脊液检查脑脊液检查 n n 其他其他 脑脊液检查 n常规压力增高，外观混浊，白细 胞总数显著增多，中性粒细胞为主 n生化蛋白质增高,糖显著降低，氯 化物降低 n脑脊液沉渣涂片革兰氏染色、细菌 培养 n脑脊液特殊检查：乳胶颗粒凝集法 其他辅助检查其他辅助检查 n血培养：新生儿化脑阳性率甚高。 n皮肤瘀斑涂片找菌：是脑膜炎双球菌 脑膜炎病因诊断的重要方法之一。 n外周血象：白细胞总数明显增高，以 中性粒细胞为主 n影像学检查：头颅CT或MRI，疑有并 发症时应做 【并发症和后遗症并发症和后遗症】 n n 硬膜下积液硬膜下积液 n n 脑室管膜炎脑室管膜炎 n n 抗利尿激素异常分泌综合征抗利尿激素异常分泌综合征 n n 脑积水脑积水 n1岁以内者及流感嗜血杆菌脑膜炎多见 n临床特点： 1.化脑经有效治疗后，体温及神经系统 症状无好转。 2.颅骨透照实验阳性或头CT确诊。 3.对大量硬膜下积液可行穿刺放液 （正常：积液2ml，蛋白0.4g/L） 硬膜下积液 患儿女，患儿女，8 8个月，主因发热伴呕吐个月，主因发热伴呕吐2 2天入院。查体天入院。查体 前囟前囟2.52cm2.52cm，膨隆，张力高。脑脊液：，膨隆，张力高。脑脊液：WBC WBC 135106/L,GLU 135106/L,GLU 0.9 0.9 mmol/ mmol/ L,PRO1.21g/LL,PRO1.21g/L。血常规。血常规 WBC8.28109/LWBC8.28109/L，N80%N80%。 病例病例 1 1 脑室管膜炎（脑室炎）（脑室炎） n多见于小婴儿革兰氏阴性杆菌感染且诊治 不及时。常造成严重后遗症。 n临床特点： 1.治疗中发热不退，惊厥频繁，意识障碍 及脑膜刺激征无改善 2.头CT可见脑室扩大 3.脑室穿刺检查脑脊液:WBC5010 6/L,糖 1.6mmol/L,蛋白 0.4g/L 4.治疗困难，预后差 抗利尿激素异常分泌综合征 (脑性低钠综合征) 发生率30%-50% n炎症刺激垂体后叶 抗利尿激素的分泌异常增多 低钠血症和血浆渗透压降低 脑水肿加重，低钠惊厥 脑积水 n多见于小于6个月的婴儿、治疗不当或不及 时 n系脑脊液循环通路阻塞造成。分交通性、 非交通性（梗阻性） n表现：早期为颅内压增高表现，以后出现 典型的面征：额大、面小、落日眼；头大 ，头皮静脉扩张，颅缝裂开，叩诊为破壶 音。晚期致脑萎缩 n头CT可确诊 脑积水脑积水 各种神经功能障碍 n颅神经受累可产生耳聋、失明等。 n脑实质病变可产生继发性癫痫和智 力低下等。 【诊断诊断】 n病史、临床表现、实验室检查 n其中CSF检查是确诊的关键 以下情况应禁忌或暂缓腰穿检查： 颅内压增高明显,特别是有脑疝先兆者 （可静推20%甘露醇30分钟后再行腰 穿检查） 严重心肺功能不全及休克 穿刺部位皮肤感染 【鉴别诊断鉴别诊断】 n n 各种非化脓性病原菌引起的脑膜炎各种非化脓性病原菌引起的脑膜炎 ： 结核性、病毒性、隐球菌性脑膜炎结核性、病毒性、隐球菌性脑膜炎 n n 流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎 病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎 n病毒感染史 n全身感染中毒症状不重 n病程多为自限，多2周。 n脑脊液：细胞数正常或轻度增多 ，以淋巴细胞为主，蛋白含量正常 或稍高，糖正常。 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 n亚急性起病（分三期） n结核感染证据:结核接触史、肺部结核病灶 、 n 结核中毒症状、结核菌素试验阳性 n脑脊液：外观呈毛玻璃状,静置后有膜 白细胞数中度升高,淋巴细胞为主 糖氯含量减少,蛋白含量增高 抗酸染色和结核菌培养阳性 隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎 n临床和脑脊液改变与结脑相似 n颅压高表现更严重，病情进展更缓 慢 n脑脊液墨汁染色和真菌培养阳性 脑膜炎双球菌脑膜炎脑膜炎双球菌脑膜炎 n n 简称流脑，属法定传染病简称流脑，属法定传染病 n n 流行性，常在冬末春初流行性，常在冬末春初 n n 起病急骤，来势凶猛起病急骤，来势凶猛 n n 休克、皮肤瘀斑、休克、皮肤瘀斑、DICDIC n n CSFCSF类似化脑，外观呈米汤样类似化脑，外观呈米汤样 【治疗治疗】 n n 抗生素治疗抗生素治疗 n n 肾上腺皮质激素应用肾上腺皮质激素应用 n n 并发症的治疗并发症的治疗 n n 对症及支持治疗对症及支持治疗 抗生素治疗 n用药原则： 早期足量足疗程 静脉给药 选择血脑屏障通透性好的抗生素 合理联合用药 n病原菌未明的初始治疗 n病原菌明确后的治疗 n疗程 细菌产生细菌产生-内酰胺酶内酰胺酶 对青霉素类耐药菌株日益增多对青霉素类耐药菌株日益增多 耐药性： 流感杆菌 5%50% 肺炎球菌 45% 脑膜炎球菌 50% 因此,从青霉素时代 三代头孢新时代 ！ 病原菌尚未明确的初始治疗病原菌尚未明确的初始治疗 n首选第三代头孢菌素 头孢曲松(头孢三嗪) 100mg/kg/d 头孢噻肟 200mg/kg/d n其他药物： 氨苄青霉素300mg/kg/d;青霉素40万-80万U/kg/d 氨苄青霉素300mg/kg/d;氯霉素100mg/kg/d （氯霉素副作用：骨髓抑制、灰婴综合征） 万古霉素40mg/kg/d联合三代头孢 病原菌明确后的治疗病原菌明确后的治疗 n应参照细菌药敏结果选用抗生素 n肺炎链球菌：青霉素、三代头孢 n脑膜炎双球菌：青霉素、三代头孢 n流感嗜血杆菌：氨苄青霉素、三代头孢 n其他： 金葡菌：万古霉素、乙氧萘青霉素、利福平 革兰氏阴性杆菌：三代头孢联合氨苄青霉素 或氯霉素 疗程疗程 n病原菌未明确者应治疗10-14天以上 n肺炎链球菌和流感嗜血杆菌：10-14天(一 般不少于2-3周） n脑膜炎双球菌：7-10天 n金葡菌和革兰氏阴性杆菌：21天以上或 脑脊液无菌后2周 n治疗中应根据脑脊液变化随时调整治疗 方案和疗程 肾上腺皮质激素应用肾上腺皮质激素应用 n n 地塞米松地塞米松0 0. .6mg6mg/ /kg/dkg/d，共，共2-32-3天天 并发症的治疗 硬膜下积液：大量积液应反复穿刺放液 ，每次每侧15ml，共7-10次。积脓者 ，放液后需注入抗生素。 脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流减压，并 可注入抗生素。 脑积水：主要依赖手术治疗 脑性低钠血症：适当限制液体入量，酌 情补充钠盐。 对症及支持治疗 1. 1. 监护生命体征，保持内环境稳定监护生命体征，保持内环境稳定 2. 2. 对症：降温、抗惊厥、脱水降颅压对症：降温、抗惊厥、脱水降颅压 3. 3. 支持：少量输血、血浆和丙球支持：少量输血、血浆和丙球 入院后给予头孢曲松、阿莫西林舒巴入院后给予头孢曲松、阿莫西林舒巴 坦钠静滴抗感染等治疗，患儿一度症状缓坦钠静滴抗感染等治疗，患儿一度症状缓 解，后再次出现发热、呕吐及前囟膨隆加解，后再次出现发热、呕吐及前囟膨隆加 重重 ，行头颅，行头颅CTCT检查示合并硬膜下积液，分检查示合并硬膜下积液，分 别行左、右侧硬膜下穿刺，均示血性混浊别行左、右侧硬膜下穿刺，均示血性混浊 液体，蛋白显著增高液体，蛋白显著增高( (左左5.18g/L,5.18g/L,右右4.8g/L)4.8g/L)。 遂换用美罗培南、苯唑西林钠继续抗炎，遂换用美罗培南、苯唑西林钠继续抗炎， 同时给予硬膜下穿刺放液并注入苯唑西林同时给予硬膜下穿刺放液并注入苯唑西林 钠，两侧交替，共约钠，两侧交替，共约1616次，总疗程次，总疗程1 1个半月个半月 ，患儿症状消失，脑脊液正常。前囟稍膨，患儿症状消失，脑脊液正常。前囟稍膨 隆，硬膜下积液呈淡黄色，蛋白稍高。出隆，硬膜下积液呈淡黄色，蛋白稍高。出 院随访院随访1 1月无异常反应。月无异常反应。 病例病例 2 2 【预后预后】 n n 早期诊断，彻底治疗，可使大多数早期诊断，彻底治疗，可使大多数 痊愈。痊愈。 n n 决定预后的因素：年龄决定预后的因素：年龄 致病菌种类致病菌种类 诊断时间诊断时间 【预防预防】 1. 1. 加强卫生知识的宣传工作加强卫生知识的宣传工作 2. 2. 母乳喂养母乳喂养 3. 3. 避免接触化脑患儿，居室通风避免接触化脑患儿，居室通风 4. 4. 抗生素药物预防：有接触史者口抗生素药物预防：有接触史者口 服利福平服利福平 20mg/kg/d20mg/kg/d，用，用2-42-4天。天。 5. 5. 疫苗接种