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慢性肺源性心脏病 chronic pulmonary heart disease 郑州大学第二附属医院呼吸内科 夏熙郑 1 本节内容 v概述 v病因 v发病机制和病理 v临床表现 v并发症 v实验室其他检查 v诊断和鉴别诊断 v治疗(急性加重期治疗) 2 【概述】 一、基本概念 慢性肺源性心脏病是由肺组织、肺动脉 血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功 能异常，导致肺血管阻力增加，肺动脉压力 增高，进而引起右心扩张、肥大伴或不伴右 心衰竭的心脏病。 3 【概述】 二、流行病学 患病率4.42% 患病年龄：40岁以上，近10年来向6070岁推移。 从肺部基础病发展成肺心病，一般需要1020 年时间。 4 【病因】 一、支气管、肺疾病： copd:80%90% 重症结核:5.9% 哮喘:4.4% 支气管扩张:2.8% 尘肺、肺纤维化等:1.2% 二、运动胸廓障碍性疾病:1.7% 胸廓：脊柱后、侧凸、结核、手术等 肌肉：重症肌无力 神经：脊髓灰质炎 三、肺血管疾病 过敏性肉芽肿 多发性肺小动脉栓塞、肺小动脉炎 原发性肺动脉高压 四、其他 5 【发病机制和病理】 一、肺动脉高压的形成 二、心脏病变和心力衰竭 三、其他重要器官的损害 功能因素 解剖因素 血容量和血液粘稠度增加 6 病因 缺氧 高碳酸血症 呼酸 血容量增加 血粘度增加 血流阻 力增加 肺循环阻力增加 肺动脉高压 右心室扩张,肥大/右心衰 慢性肺心病 慢支累及临近小a; 肺气肿，肺泡压增 加，压迫毛细血管; 肺泡破裂，毛细血 管床减损; 肺血管收缩及重构 ; 促红素 醛固酮增加 肾动脉收缩pge .pgf tx, lts 5-ht at2.paf edrf/edcf 肺心病发病机制示意图 7 【临床表现】 一、肺、心功能代偿期（包括缓解期） 症状：慢阻肺的表现(咳嗽、 咳痰、气促、 活动后闷气 、 呼吸困难、乏力、劳动耐力下降) 体征：肺气肿征 + 肺动脉高压 + 右室肥大 p2亢进分裂 剑下心音心尖部 剑下心脏搏动 三尖瓣收缩期杂音 8 【临床表现】 二、肺、心功能失代偿期（包括急性加重期） 急性呼吸道感染是急性加重期的最常见诱因 急性发作以冬、春季多见 9 临床表现 二、肺、心功能失代偿期（包括急性加重期） 代偿期症状体征 + 呼吸衰竭 心力衰竭 缺氧和二氧化碳潴留 引起的一系列表现 （pao2 50mmhg） 颈静脉怒张 肝颈静脉回流征阳性 肝肿大压痛 下肢水肿 静脉压 胸腹水 10 实验室其他检查 一、x线检查 v具有肺胸疾病及急性肺部感染的特征 v有肺心病的x线证据 肺动脉高压 右肺下动脉扩张，横径15mm 其横径/气管横径1.07 肺动脉段突出或其高度3mm 右心室肥大征：心尖圆钝、上翘 11 12 【实验室其他检查】 二、心电图检查 （1）电轴右偏，额面平均电轴+90。 （2）重度顺钟向转位。 （3）rv1+sv51.05mv。 （4）肺性p波。 （5）其他：右束支传导阻滞及低电压图形。 13 实验室其他检查 三、超声心动图检查 （1）右心室流出道内径30mm （2）右心室内径20mm （3）右心室前壁的厚度5mm （4）左、右心室内径的比值50mmhg 六、血液检查 rbc、hb可升高。全血黏度及血浆黏度可增加。 合并感染时，wbc、n增加。 肝肾功能、电解质异常。 15 【并发症】 u肺性脑病 u酸碱失衡及电解质紊乱 u心律失常 u休克 u消化道出血 u弥漫性血管内凝血（dic） 16 【诊断】 病史：慢性肺胸或肺血管病变。 体征：肺动脉高压、右心室肥大、右心功能不全。 实验室检查：x线、心电图、超声心动图等。 17 【鉴别诊断】 冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称：冠心病 ) 风湿性心脏病 原发性心肌病 18 【鉴别诊断】 冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称：冠心病 ) 高血压、高血脂、高血糖病史 心绞痛、心肌梗死、左心衰 体检、心电图、胸部x线呈左心室肥大征像 (两者可以并存，无统一的诊断标准) 19 风湿性心脏病(简称：风心病) 风湿病史 瓣膜杂音 胸部x线、心电图、超声心动有特征改变 【鉴别诊断】 20 充血性心肌病 三无(无明显的呼吸道症状、无肺气肿体征、 无肺动脉高压的临床证据) 以反复心衰、心律失常为常见表现 全心增大 【鉴别诊断】 21 【治疗】 一、急性加重期 治疗原则： 积极控制感染； 通畅呼吸道， 改善呼吸功能； 纠正缺氧和二氧化碳驻留； 控制呼吸和心力衰竭； 积极处理并发症 22 急性加重期治疗措施 （一）控制感染 感染是急性发作和加重的主要原因 参阅痰培养及药物敏感试验选择抗生素 在没有痰培养结果前，根据感染环境及痰涂片 革兰染色选用抗菌药物 23 （二）氧疗 纠正缺氧和二氧化碳潴留, 使用鼻导管或面罩给氧 。 1. 清除口咽部分泌物，预防返流至气管； 2. 鼓励患者咳痰； 3. 应用祛痰药物及痰液溶解剂； 4. 应用解痉、平喘药物； 5. 必要时气管切开和使用机械通气。 （三）保持呼吸道通畅 24 （四）控制心力衰竭 1.利尿剂 作用：减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿。 原则 ：小量、短期、联合、间断 注意副作用：电解质紊乱、痰液粘稠 2.正性肌力药物 两个原则：小剂量(常规剂量1/2或2/3) ， 快制剂(作用快、 排泄快) 三个指征： a.感染控制，呼吸功能改善，利尿剂效差而反复 水肿者；b.以右心衰竭为主而无明显感染者 ；c.出现急性左 心衰竭者。 25 3.血管扩张剂的应用 血管扩张剂可减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗 氧量，增加心肌收缩力对部分顽固性心力衰竭有一定 效果。但可造成体循环血压下降，反射性心率增快， pao2下降，paco2升高等副作用。 钙拮抗剂、中药、一氧化氮（no)、前列环素等 。 （五）控制心律失常 （六）抗凝治疗：普通肝素、低分子肝素 （七）加强护理 26 二、缓解期 去除诱发因素，尽量避