妇产科课件-早产临床防治指南(2024)解读

妇产科课件早产临床防止指南2024**医院演讲者：xx

早产是常见的妊娠并发症，是围产儿及5岁以下婴幼儿死亡和残疾的重要原因。随着我国传统生活方式的改变，生育政策调整后高龄孕妇增加，妊娠间隔改变，妊娠合并内外科疾病发生率增高等因素的影响，我国早产率呈上升趋势。为降低我国早产率，提高早产儿存活率，减少早产相关严重并发症，中华医学会妇产科学分会产科学组在上一版的基础上更新了《早产临床防治指南（2024版）》（以下简称“本指南”），以期为临床实践提供参考。早产临床防治指南（2024版）

本指南更新内容主要包括早产定义的讨论、识别早产高危人群的方法、预防策略、新的循证证据及治疗方法。适用范围：单胎妊娠、胎膜完整的自发性早产的防治。本指南标出的证据质量和推荐强度采用GRADE分级。证据质量等级分为：高级（Ⅰ）：非常确信真实的效应值接近效应估计值；中级（Ⅱ）：对效应估计值有中等度信心，真实值有可能接近估计值，但仍存在两者大小不同的可能性；低级（Ⅲ）：对效应估计值的确信程度有限，真实值可能与估计值大小不同；极低级（Ⅳ）：对效应估计值几乎没有信心，真实值很可能与估计值大不相同。推荐强度等级分为3级，强烈推荐（A）：明确显示干预措施利大于弊或弊大于利；弱推荐（B）：利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当；良好实践声明（C）：基于非直接证据或专家意见、经验形成的推荐。早产的定义与分类01早产高危人群02早产的诊断03早产的治疗04目录Contents05早产的预防PARTONE早产的定义及分类11妊娠不满37周分娩（各国统一）。上限2早产定义各国不同，与其新生儿治疗水平有关。ACOG20+0至36+6周WHO20+0至36+6周中国

≥28周或新生儿出生体重≥1000g称为早产下限我国指南：提倡积极救治≥26周胎龄的超早产儿，有条件的地区在产妇及家属充分知情同意前提下，不放弃对24-＜26周有生机儿的就诊。早产分类原因分类1、自发性早产（胎膜完整的早产、未足月胎膜早破、宫颈功能不全）2、治疗性早产（妊娠合并症或并发症，需要提前终止妊娠）1、晚期早产(妊娠34-＜37周)2、中期早产（妊娠32-＜34周）3、极早产（妊娠28-＜32周）4、超早产（妊娠小于28周）分娩孕周不同PARTTWO早产的高危人群2新指南推荐对有早产或晚期流产史的孕妇，妊娠16-24周使用标准方法经阴道超声测量CL，CL≤25mm可诊断为子宫颈缩短（证据质量和推荐强度：IA级）对无早产高危因素者，妊娠中期行腹部超声检查胎儿结构是可初步观察子宫颈形态和长度，对可疑异常者进一步经阴道超声测量CL（证据质量和推荐强度：IIIC级）推荐1推荐2早产的高危因素

既往史孕妇特征营养/工作状况此次妊娠情况早产及晚期流产史（尤其多次早产史）年龄＜17或＞35岁BMI＜19kg/m2或孕期体重＜50kg或BMI＞30kg/m2IVF、多胎、FGR、胎儿结构畸形或染色体异常宫颈手术史（锥切、LEEP、子宫颈息肉者）受教育程度低营养不良妊娠并发症或合并症，如子痫前期、GDM、羊水过多或过少等多次人流史离异工作时间长（＞80h/w）孕期手术、感染子宫发育异常低收入人群重体力劳动（如站立＞8h）孕中期宫颈管缩短＜25mm妊娠间隔＜18月妊娠间隔＞5年（胎膜早破风险增加45%）抽烟、酗酒、药物

滥用PARTTHREE早产的预防31妊娠早期标准化测量顶臀长（CRL），依据CRL确定胎龄。同时，妊娠早期超声检查还应排除多胎妊娠，如果是双胎，应确定绒毛膜性，分类管理（见双胎指南）；提倡在妊娠11-13+6周测量胎儿颈部透明层厚度，有助于了解胎儿非整倍体风险及部分严重畸形（证据质量和推荐强度：IA级）。2第1次产前检查时即应详细了解早产高危因素，以便尽可能针对性预防；宣教健康生活方式，避免吸烟饮酒；体重管理，使妊娠期体重增加合理（证据质量和推荐强度：IA级）。3对有早产或晚期流产史者，推荐妊娠16周开始阴道用微粒化孕酮200mg/d，或阴道用孕酮凝胶90mg/d，至妊娠36周（证据质量和推荐强度：IIIC级）。新指南推荐4对于无早产史，但妊娠24周前经阴道超声检查发现子宫颈缩短（CL≤25mm）者，推荐阴道用微粒化孕酮200mg/d，或阴道用孕酮凝胶90mg/d，至妊娠36周（证据质量和推荐强度：IA级）。5对晚孕流产或早产史≥3次者，妊娠早期（颈部透明层厚度检查后）可行预防性子宫颈环扎术（证据质量和推荐强度：IIIB级）。6妊娠中期经阴道超声检查发现子宫颈缩短的

孕妇，阴道用孕酮后子宫颈仍然持续缩短者，或妊娠中期CL≤10mm者，推荐行子宫颈环扎术（证据质量和推荐强度：IIIB级）。新指南推荐最近一项荟萃分析比较了所有预防早产相关措施的有效性，包括卧床休息、子宫颈环扎术、服鱼油、补锌、预防性使用抗生素、注射17羟己酸孕酮、阴道用孕酮等多种干预方法，共61项临床试验，17273例孕妇，结果显示，阴道用天然孕酮是最值得推荐的有效方法7对于无痛性子宫颈扩张、羊膜囊暴露与子宫颈外口、妊娠＜28周的孕妇，初步排除子宫颈环扎禁忌症后，建议考虑行紧急子宫颈环扎术（证据质量和推荐强度：IIIC级）。8对于实施紧急子宫颈环扎术的孕妇，推荐联合使用抗生素（抗生素对革兰阳性和革兰阴性细菌及支原体均有效）防治病原微生物感染，密切观察感染临床表现（证据质量和推荐强度：IIA级）。同时应用宫缩抑制剂、卧床休息（证据和推荐强度：IIIC级）。9实施子宫颈环扎术前需要排除手术禁忌症，包括绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥、胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿严重畸形或染色体异常、死胎等（证据质量和推荐强度：IIA级）。新指南推荐10在早产高发地区，妊娠12周后可给予小剂量阿司匹林口服，预防早产（证据质量和推荐强度：IIB级）。子宫颈环扎术有3种术式：经阴道的改良McDonald术和Shirodkar术，以及经腹的（开放性手术或腹腔镜手术）子宫颈环扎术。无论哪种术式，应力求环扎部位尽可能达到子宫颈内口水平。研究表明，3种术式的效果相当，但改良McDonald术侵入性最小，而经腹子宫颈环扎术仅应用于经阴道环扎失败者卧床休息、富含ω3脂肪酸或富含蛋白质的饮食、治疗牙周病、监测宫缩、筛查遗传性或获得性易栓症、筛查并治疗细菌性阴道病对于早产的预防效果尚无证据支持PARTFOUR早产的诊断4妊娠满28周~＜37周，出现规律宫缩（每20分钟内4次或每60分钟内8次），同时子宫颈进行性缩短（子宫颈缩短≥80%），伴有宫口扩张，则诊断为早产临产。一、早产临产妊娠满28周~＜37周，孕妇虽有上述规律宫缩，但子宫颈尚未扩张，而经阴道超声测量CL≤20mm则诊断为先兆早产。二、先兆早产早产诊断PARTFIVE早产的治疗5推荐13推荐14

对于先兆早产或早产临产，需行促胎肺成熟治疗，需宫内转运至有早产儿救治条件的医疗机构分娩者，推荐应用宫缩抑制剂，但疗程不超过48h（证据质量和推荐强度：IA级）妊娠34周前早产临产或择期剖宫产术在即（最好在分娩前4h内），推荐应用硫酸镁保护胎儿中枢神经系统（证据质量和推荐强度：IA级)。使用方法：硫酸镁4g静脉滴注（30-60min滴完），可以1.0g/h的速度维持静脉滴注至分娩（不超过12h）或不维持给药（证据质量和推荐强度：IIB级）。对于妊娠24~34+6周，估计1周内早产或早产临产者，推荐使用1个疗程地塞米松或倍他米松。如果一周内未分娩，而再次出现早产表现，可给予第2个疗程，一般

不使用第3个及更多疗程（证据质量和推荐强度：IA级）推荐15指南推荐在2015的指南中，不建议对有即将早产风险的女性进行保胎治疗（急性和维持治疗）。因为与不进行保胎治疗相比，保胎治疗缺乏实质性益处。而2022WHO指南更新，对早产可能性高的女性应使用硝苯地平进行急性和维持性分娩治疗。2024我国早产防治指南明确指出，建议硝苯地平用于早产可能性高的妇女的急性和维持性抗宫缩治疗。抗宫缩治疗通常来说，药物致畸风险参考证据按照优先顺序依次为药品说明书、《中华人民共和国药典临床用药须知》、指南/技术规范、教科书、文献等。

虽然药典未推荐其作为治疗早产的宫缩抑制剂，但全球几乎所有指南均推荐硝苯地平作为早产抑制宫缩的一线用药。1、作用机制：抑制钙离子通过子宫平滑肌细胞膜上的钙通道重吸收，从而抑制子宫平滑肌兴奋性收缩。硝苯地平能降低7d内、孕34周前的早产率，减少NRDS、坏死性小肠结肠炎、脑室周围出血的发生率，且硝苯地平抑制宫缩可能优于其他宫缩抑制剂，副反应轻。2、副作用：血压下降、心悸、胎盘血流减少、胎心率减慢。3、禁忌：心脏病、低血压和肾脏病。4、用法：起始剂量20mg口服，若30min后宫缩持续存在，再次口服20mg；可再次观察30min，若宫缩仍

不明显缓解，仍可给予20mg口服。维持剂量：若血压稳定，硝苯地平20mgq6h，持续48h，最大剂量160mg/d。（2022WHO推荐：首次口服20mg，q6h10mg，持续3-7天，或直到转运完成）。5、硝苯地平用于双胎自发性早产的治疗是安全有效的，但更需注意低血压等风险。1钙通道阻断剂：硝苯地平1、副作用：母胎心率增快、血糖升高、水钠潴留、血容量增加、肺水肿、血钾降低。2、绝对禁忌：心脏病、肝功能异常、子痫前期、产前出血、未控制的糖尿病、心动过速、低血钾、肺动脉高压、甲亢、绒毛膜羊膜炎。3、相对禁忌：糖尿病、偏头痛、偶发心动过速。监测指标：1、每15分钟检测脉搏及血压，心率大于120次/分或心前区疼痛则停药2、每4小时监测血糖3、每24小时监测肾功及电解质4、严格记录24小时出入量，输液量＜2500ml/d5、注意查体，尤其是肺部听诊2β肾上腺素能受体激动剂：利托君作用机制：抑制前列腺素合成酶，减少前列腺素合成或抑制前列腺素释放，抑制子宫收缩主要用于妊娠32周前的早产：

起始剂量为50-100mg经阴道或直肠给药；也可口服；然后每6小时给25mg，可维持48h。

用药过程中需密切监测羊水量及胎儿动脉导管血流。副作用：1、孕妇：主要是消化道反应，恶心、呕吐和上腹部不适等，阴道出血时间延长，分娩时出血增加。2、胎儿：长期大量使用可导致胎儿动脉导管提前关闭，肺动脉高压；且使肾血管收缩、抑制胎尿形成，使肾功受损，羊水减少。因此32周后用药

需要检测羊水量及胎儿动脉导管宽度，用药时间不超过48h。禁忌症：孕妇血小板功能不全、出血性疾病、肝功能不全、活动性胃十二指肠溃疡、对阿司匹林过敏的哮喘病史者。3前列腺素合成酶抑制剂：吲哚美辛作用机制：选择性缩宫素受体拮抗剂，竞争性结合子宫平滑肌及蜕膜缩宫素受体，使缩宫素兴奋子宫平滑肌的作用削弱。用法：起起始剂量为6.75mg静脉点滴1min；继之18mg/h维持3h；接着6mg/h持续45h。副作用：轻微，无明确禁忌，价格较昂贵4缩宫素受体拮抗剂：阿托西班1、给药疗程？

宫缩抑制剂持续应用48h，因超过48h维持用药不能明显降低早产率，但明显增加药物不良反应，故不推荐48h后的持续宫缩抑制剂治疗。2、联合使用？

因2种或以上宫缩抑制剂联合使用可能增加不良反应的发生，应尽量避免联合使用。宫缩抑制剂的使用注意事项1、作用机制

包括舒张脑血管，减少炎性细胞因子和/或氧自由基、抑制钙流入细胞内，作用于子宫平滑肌细胞，拮抗钙离子对子宫收缩活性。2、用法

负荷剂量4.0g静脉点滴，30min滴完，然后以1-2g/h的剂量维持，每日总量不超过30g。3、副作用a、发热、潮红、口干b、消化道症状：恶心、呕吐、便秘c、肌无力-运动反射减退（最早出现）----膝反射消失d、严重呼吸抑制、心跳停止有效剂量与中毒剂量相近

有效治疗浓度：1.8-3.0mmol/L；

中毒浓度：≥3.5mmol/L硫酸镁的应用：保护胎儿脑神经2024年早产防治临床指南：妊娠34周前早产临产或择期剖宫产术在即（最好在分娩前4h内），推荐应用硫酸镁保护胎儿中枢神经系统。使用方法：硫酸镁4g静脉滴注（30-60min滴完），可以1.0g/h的速度维持静脉滴注至分娩（不超过12h）或不维持给药。2020年中国妊娠期高血压疾病诊治临床指南：硫酸镁治疗子痫和预防抽搐复发的一线药物；对于重度子痫前期预防子痫发作的用药；控制子痫再次发作的效果优于地西泮、冬眠合剂等镇静药物；对于非重度子痫前期孕妇也可酌情考虑应用硫酸镁。使用方法：1、子痫抽搐：硫酸镁4-6g溶于5%葡萄糖溶液100ml快速静脉滴注，继而1-2g/L静脉滴注维持；2、预防子痫发作（使用于重度子痫前期和子痫发作后）：硫酸镁负荷剂量2.5-5.0g，继而1-2g/L静脉滴注维持；3、子痫复发抽搐：追加硫酸镁负荷剂量2-4g，静推2-3min，继而1-2g/L静脉滴注维持；4、产后新发高血压合并头痛或视力模糊，启用硫酸镁预防产后子痫前期-子痫。用药期间每天评估，决定是否继续用药；引产和产时可继续使用硫酸镁，尤其对于重度子痫前期；若剖宫产术中应用，要注意孕妇心脏功能；产后继续使用24-48h；硫酸镁用于重度子痫前期预防子痫发作及重度子痫前期期待治疗时，如孕妇病情平稳，应在使用5-7天后停用硫酸镁；在重度子痫前期的期待治疗中，必要时可间歇性应用。硫酸镁---分别在早产和妊娠期高血压诊治指南中应用对比1、中毒表现：呼吸＜16次/分，尿量＜17ml/h，膝反射消失2、解毒：停用硫酸镁、10%葡萄糖酸钙注射液10ml缓慢静推3、监测：呼吸、尿量、膝反射、浓度a、定时检测膝腱反射是否减弱或消失b、呼吸≥16次/分c、尿量≥17ml/h或24小时尿量≥400mld、10%葡萄糖酸钙注射液备用e、肌无力、肾功能不全、心肌病等应减量或停用f、监测血镁浓度硫酸镁---注意事项1、作用机制

可降低新生儿死亡率、呼吸窘迫综合征、脑室周围出血、坏死性小肠炎的发病率，缩短新生儿住NICU的时间。2、用法

所有妊娠24-34+6周的先兆早产应给予1个疗程糖皮质激素。3、药物疗程

倍他米松12mgimqd×2天

地塞米松6mgimq12h×4次4、早产临产

来不及完成完整疗程者，也应给药糖皮质激素促胎肺成熟1、关于使用孕周：近期RCOG指南、2021年FIGO指南、2018年加拿大指南及我国2024早产指南均推荐妊娠24-34+6周早产使用。仅2023年欧洲指南推荐妊娠24-33+6周早产使用。2、关于晚期早产、早期足月儿择期剖宫产术（妊娠37-38+6周）等应用糖皮质激素是否获益，存在争议；仅2017年ACOG更新指南推荐晚期早产使用糖皮质激素促胎肺成熟；然而，很多专家认为，晚期早产使用糖皮质激素收益与风险比尚不明确，需进一步研究；主要担忧：其可能损害新生儿神经系统发育；

最近一项荟萃分析纳入30项研究，共125万余例单胎、宫内暴露单疗程糖皮质激素的胎儿，≥1岁时神经发育及心理发育情况评估结果显示：超早产儿宫内暴露单疗程糖皮质激素能显著改善出生后的神经、心理发育；对于晚期早产儿，出生前给于糖皮质激素，神经认知障碍的风险增加；对于足月儿宫内暴露糖皮质激素，神经行为发育异常和神经认知障碍的发生率显著增加。糖皮质激素促胎肺成熟---国际相关指南1、建议孕周在24-34周间，在排除感染、新生儿出生后有良好护理的情况下，预计在一周内早产可能的孕妇，使用糖皮质激素促胎肺成熟；2、预计在一周内早产可能的患者，即便不能完整疗程使用糖皮质激素，仍需用；3、有早产表现者不管为单胎还是多胎，均需使用糖皮质激素；4、在PPROM的患者中，无临床感染表型的患者需使用糖皮质激素；5、对于可能早产的绒毛膜羊膜炎妇女，不建议使用产前皮质类固醇治疗；6、不建议在34周至36周6天进行计划剖腹产的妇女进行产前皮质类固醇治疗；7、建议妊娠期患有高血压疾病、胎儿生长受限、孕前糖尿病或GDM，且极有可能早产的女性使用产前皮质类固醇治疗；8、对于在7天类接受过一个疗程的产前皮质类固醇治疗患者，根据临床评估，在未来7天内早产的可能性很高的女性，建议重复使用一个疗程糖皮质激素。2022WHO产前糖皮质激素改变新生儿结局1、对于在未来7天内预计发生早产的24-33+6周女性应给予皮质类固醇，因为这一直被证明可以降低新生儿死亡率和发病率（高质量证据，强烈推荐）；2、在某些情况下，可考虑将使用的孕周延长至孕34+6周（专家意见）；3、在皮质类固醇给药后7天内分娩的婴儿获益最大，即使只能获得单次剂量给药，也要给即将早产的妇女使用，因为这可能会改善神经发育的结果；4、对于在未来7天内预计发生早产的22-23+6周女性，如果具有积极的新生儿生命支持，在综合父母的意愿后，可以考虑给予皮质类固醇，在这些病例中已观察到明显的生存益处，但对短期神经和呼吸功能以及长期神经发育结局的影响仍不清楚；2023欧洲《早产风险妇女的皮质类固醇使用》5、孕35-36+6周之间的给药仅限于前瞻性随机试验，目前的证据表明，尽管皮质类固醇降低了新生儿暂时性呼吸增快症的发生率，但它们不会

影响呼吸窘迫综合征的发生，而且会增加新生儿低血糖，缺乏长期的安全数据；6、计划性剖宫产，孕37周以上不需要

给药，因为目前的证据没有显示益处，而且长期效果仍未知；7、双胎妊娠的给药适应症和剂量与单胎妊娠相同。然而，现有证据表明，它应用于会在7天内分娩的高危妊娠；8、孕妇糖尿病不是产前使用皮质类固醇的禁忌症（中等质量证据，强烈推荐）；9、如果前一疗程已超过7天以上，并且再次出生临产风险，对于孕34周以下者，可考虑重复给予一个疗程的皮质类固醇，大型队列研究表明，在孕29周前开始的多个皮质类固醇疗程的益处可能大于风险。2023欧洲《早产风险妇女的皮质类固醇使用》对于胎膜完整的早产孕妇，使用抗生素不能预防早产；除非分娩在即且下生殖道B族溶血性链球菌检测阳性者才需用抗生素。抗生素早产儿，尤其是胎龄<32周的早产儿出生后大部分需在医护人员的帮助下实现从胎儿向新生儿的过渡，包括体温管理、胎盘输血、呼吸管理、喂养等，早产儿的处理水平直接影响其存活率和各器官功能严重不良的发生率。胎儿宫内转运是最安全的转运方式，设备配置要求低，转运过程中维持胎儿生命体征稳定相对容易，好于出生后转诊。产时处理及分娩方式【推荐16】不推荐使用抗生素预防胎膜完整的自发性早产（证据质量和推荐强度：ⅠA级）。【推荐17】对有转诊条件的早产孕妇，转诊到有早产儿救治能力的医疗机构分娩（证据质