腹膜透析充分性指南解读（长征学习班201015）课件

腹膜透析充分性指南解读 第二军医大学附属长海医院 郭志勇 主要内容 p前言 pPD充分性的定义 p腹膜透析充分性评估方法和标准 p影响PD充分性的因素 p提高PD充分性策略 随着腹膜透析随着腹膜透析(PD)(PD)方法改进、插管技术提高、连接方法改进、插管技术提高、连接 系统改良、透析液质量改善，透析质量在不断提高，系统改良、透析液质量改善，透析质量在不断提高，PDPD作作 为长期透析成为可能。为长期透析成为可能。 有报道，透析开始有报道，透析开始3 3个月内，即有个月内，即有 18%18%患者出现透患者出现透 析不充分的征象，析不充分的征象，3 3个月以上高达个月以上高达42%42%。随着透析时间的延。随着透析时间的延 长，这一现象更为突出。长，这一现象更为突出。 一、前言 部分患者由于残余肾功能丧失及透析不充分，仍有较高部分患者由于残余肾功能丧失及透析不充分，仍有较高 的死亡率。的死亡率。 腹透不充分是退出腹透的主要原因。腹透不充分是退出腹透的主要原因。 对腹透充分性进行适当评估、适当处理，对提高腹透质对腹透充分性进行适当评估、适当处理，对提高腹透质 量、提高生存率有重要意义。量、提高生存率有重要意义。 一、前言 腹透中透析充分性的认识过程腹透中透析充分性的认识过程 1980s2000s -KT/V是评价腹透充分性的主要指标 1980s，由于“KT/V 低”，腹透被认为是不及血透的 二流治疗方式 1990s，致力于提高KT/V，达到透析充分性 导致一些营养状况良好的（大V）腹透病人“由于无法达到目 标”被认为治疗不合格 同时发现，2年生存率腹透比血透高 2000s - KT / V 不再是唯一的评价腹透充分性的指标 腹透中透析充分性的认识过程腹透中透析充分性的认识过程 其他评价指标 液体清除（1500ml 每天） 钠的清除 营养评估 并发症评估 主要内容 p前言 pPD充分性的定义 p腹膜透析充分性评估方法和标准 p影响PD充分性的因素 p提高PD充分性策略 与透析相关的发病率和死亡率降低至最最 低水平低水平所给予的腹膜透析剂量。 二、PD充分性的定义 二、PD充分性的新认识 主要内容 p前言 pPD充分性的定义 p腹膜透析充分性评估方法和标准 p影响PD充分性的因素 p提高PD充分性策略 三、PD充分性评价指标 1.1. PDPD充分性的临床指标充分性的临床指标 2.2. 溶质清除率溶质清除率 KT/VKT/V、 CcrCcr 3.3. 其他：中大分子的清除其他：中大分子的清除 水、钠的清除水、钠的清除 炎症炎症 营养状态营养状态 钙磷代谢钙磷代谢 。 应综合分析腹膜透析的充分性应综合分析腹膜透析的充分性 （一）PD充分性之临床指标 1.临床表现： 自我感觉良好，有较多的社会适应能力 血压控制良好 体重稳定，机体液体平衡 无尿毒症症状：失眠、恶心、乏力、纳差等 2.实验检查 Scr800mol/L，BUN28.56mmol/L Hct25%（未用EPO情况下） Alb33g/L 血清电解质正常 外周神经传导速度正常 （一）PD充分性之临床指标 3.营养指标： 精神状态、体力，皮肤、毛发光泽等 三头肌皮褶厚度（TSF），上臂围（MAC），上臂肌围（MAMC ） 血清白蛋白（ALB），前白蛋白（PA），血清转铁蛋白（TRF ）、 血视黄醇结合蛋白（RBP）、透前BUN等 末梢血淋巴细胞计数、皮肤迟发性过敏反应 PCR、nPCR （一）PD充分性之临床指标 （二）腹透中的溶质清除率 p包括尿素清除率（KT/V）和肌酐清除率 (CcCl) p两者均包括肾脏和腹膜两部分 p均需要收集24小时尿和透析液 p均为每周的结果 1.KT/V l l 尿素清除指数尿素清除指数：即尿素分布容积相关的尿素清除率。Nolph 1989年将KT/V用于CAPD充分性及营养状态评估指标 lK：尿素的清除率 lT：透析时间（以周表示） lV：尿素分布容积（体重固定常数） 男性60%，女性55% 总KT/V=残肾KT/V+腹透KT/V Total Kt/V=Kt/VR+Kt/VP 24hr尿量 尿尿素/BUN 每周透析天数 体重（Kg） 0.6(男)或0.55(女) 24hr透析液排出总量尿素D/P 每周透析天数 体重（Kg） 0.6(男)或0.55(女) Kt/VR= Kt/VP= Baxter Healthcare Corporation, 1994 2. Ccr Ccr是CAPD小分子清除良好的指标 总Ccr=残余肾Ccr+腹膜Ccr 由于肾小管Cr分泌干扰，故残余肾Ccr=肾尿素清除率+ 肾肌酐清除率和之半 所求之总Ccr必需用体表面积校正 CrCl为尿素清除率和肌酐清除率的数学平均值，通过 1.73的标准体表面积校正 Totol Ccr = CcrR+ CcrP CcrCcr R R= = (尿肌酐/Scr)+(尿尿素/BUN)尿量每周透析天数 2 CcrCcr P P= = 肌酐D/P24hr腹透液排出总量每周透析天数 用体表面积校正: Totol Ccr1.73m2 患者体表面积 Baxter Healthcare Corporation,94 用Kt/V和Ccr评价时 必须同时考虑： 残肾功能 留腹时间 腹膜转运类型 腹膜的转运特性的检测 p标准 PET: 4 小时腹膜平衡试验 （用 2.5 % 的葡萄糖腹透液） p改良 PET 4 小时腹膜平衡试验 （用4.25 % 的葡萄糖腹透液） 对超滤功能的评价更好 D/PD/P值是某物质在腹透液与血浆中的比值，可视作为值是某物质在腹透液与血浆中的比值，可视作为 腹膜对该物质清除能力的指标。在短时间内腹膜对该物质清除能力的指标。在短时间内D/PD/P值大时值大时 ，对该物质清除力大。，对该物质清除力大。 1.D/P1.D/P值值 2.PET2.PET试验试验 PET试验是根据腹膜对肌酐及葡萄糖在4小时的D/P 值来评价腹膜对各溶质及液体的清除能力，可作为制定 腹膜透析方案的指标。 3.腹膜平衡试验（PET）标准化建议 = 做做PETPET前夜应进行标准前夜应进行标准CAPDCAPD治疗，腹透液存留治疗，腹透液存留8 81212小时小时 。将前夜腹透液引流后，病人在平卧位注入。将前夜腹透液引流后，病人在平卧位注入2L 2L 2.5%2.5%葡萄葡萄 糖透析液糖透析液 = 在注入透析液的同时，病人需左右翻转，变换体位在注入透析液的同时，病人需左右翻转，变换体位 = 透析液留腹透析液留腹0 0，2 2和和4 4小时时取透析液标本，测定透析液中小时时取透析液标本，测定透析液中 URUR，CrCr和和NaNa浓度浓度 = 4 4小时候将病人腹腔中的透析液全部引流出来，并记录引小时候将病人腹腔中的透析液全部引流出来，并记录引 流量流量 4.腹膜平衡试验说明 pp计算计算0 0、2 2、4 4小时的尿素、肌酐、钠的小时的尿素、肌酐、钠的D/PD/P值和葡萄糖的值和葡萄糖的 D/DoD/Do值值 pp根据根据4 4个小时的个小时的D/PD/P值将病人的腹膜转运特性分为高转运值将病人的腹膜转运特性分为高转运 、高平均转运、低平均转运和低转运、高平均转运、低平均转运和低转运 pp总的来说，高转运的病人溶质清除好，但葡萄糖吸收快总的来说，高转运的病人溶质清除好，但葡萄糖吸收快 ，超滤少，从透析液中丢失的蛋白多，因此血浆蛋白浓，超滤少，从透析液中丢失的蛋白多，因此血浆蛋白浓 度低度低 pp低转运的病人则相反，高平均转运和低平均转运的病人低转运的病人则相反，高平均转运和低平均转运的病人 介于两者之间介于两者之间 腹膜平衡试验（腹膜平衡试验（PETPET） TwardowskiTwardowski et al PDB et al PDB 尿素和肌酐的尿素和肌酐的D/PD/P值值 留腹时间时间 （小时时） 低转转运. 低平均转转运. 高平均转转运. 高转转运. PETPET结果的解释结果的解释 l高平均或低平均表明腹膜的转运功能处于平均或良好状态 l高转运表明对小分子溶质的清除快于平均转运，但并不一定表明 超滤失败 l一部分高转运者可能出现超滤不良 l低转运表明对小分子溶质的清除慢于平均转运，但并不一定表明 溶质的清除不良 l大多数低转运者表现出良好的超滤 ADEMEX 研究 Ramon Paniagua MD， Dante Amato MD， Alfonso Ramos MD， Edward Vonesh PPD， John Moran MD， Salim Mujais MD for the Mexican Collaborative Nephrology Study Group 墨西哥肾脏研究协作组 ADEMEX研究 l病人数 来自24个墨西哥中心965名现存和新开始的透析病人随机 分组（25为新病人） l对照组：484例 l治疗组：481例 1998年6月1日第一例病人入选，1998年7月9日随机分组 随访至2001年5月6日 l在研究结束时大多数病人至少随访2年 研究设计和事项 l随机对照的临床研究 入选标准：腹膜 CCr 60 L/w/1.73 m2 超滤 750 ml/24 hr Brown, et al. Brown, et al. J Am Soc J Am Soc NephrolNephrol. 2003;14:2948-2957 2003;14:2948-2957. EAPOS 病人的存活和基础的超滤量 月 24181260 存活比例 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 750 mL 232mmol/d99%96.1% 腹膜透析液与钠的清除 钠钠的清除 (mmol) 95% CI 1.36%16.315.5-17.8 2.27%25.823.8-28 3.86%28.324.8-31.9 留腹h38.732.3-45.1 留腹h21.120-22.2 留腹h12.710.8-14.7 （六）炎症与透析充分性 l一项对于246例中国PD患者的前瞻性研究显示： 全因死亡率 2%（P=0.002） hs-CRP 1mg/dl 心血管事件死亡率 3% （P=0.001） lStenvinkel等研究显示： IL-6 死亡率 Wang AY-M, et Wang AY-M, et al.al.J J Am Soc Am Soc NephrolNephrol. 2003;14:. 2003;14:18711871- -18791879. . StenvinkelStenvinkel P, et al P, et al. . PeritPerit Dial Dial IntInt 2001;21(suppl 3):S157S162. 2001;21(suppl 3):S157S162. （七）营养状况与透析充分性（七）营养状况与透析充分性 pp营养不良是长期营养不良是长期CAPDCAPD病人的常见并发症病人的常见并发症 pp充分透析后尿毒症症状消失，食欲良好，体重增加充分透析后尿毒症症状消失，食欲良好，体重增加 pp营养状况是营养状况是PDPD充分性的重要指标之一充分性的重要指标之一 pp透析充分时透析充分时PNA/PCRPNA/PCR达标，除外非透析情况达标，除外非透析情况PCRPCR是透析不是透析不 充分的指标充分的指标 PNA：protein nitrogen appearance PCR：protein catabolic rate 1.PNA1.PNA计算计算 pPNA（g/d）=19+0.2134 UA(mmol/L) UA为透析液与尿量中尿素总量 pnPNA = PNA/IBW pnPNA 2.0 & Cr Cl 60 L/w/1.73 m2 BSA p对于 APD (CCPD) Kt/V 2.1 & Cr Cl 63 L/w/1.73 m2 BSA PD充分性的检测 至少一年2次测定 残余肾功能每4个月测定 （十）腹透充分性的标准 20012001年年NKF-DOQINKF-DOQI的充分性指南的充分性指南 Kt/V urea Ccr（L/w/1.73m2） CAPD 2.0 60 （H，HA） 2.0 50 CAPD（L，LA） 2.1 63 CCPD（白天交换一袋的CCPD的靶值参考CAPD） NIPD 2.2 66 与国外资料相一致与国外资料相一致 我国患者透析充分性标准Kt/V不应低于 1.7, Ccr不应低于50L/wk/1.73m2。 但是否要达 到 Kt/V2.0，Ccr60L/wk/1.73m2 还希望有更 长期更大样本探讨。 主要内容 p前言 pPD充分性的定义 p腹膜透析充分性评估方法和标准 p影响PD充分性的因素 p提高PD充分性策略 （一）残余肾功能与一）残余肾功能与PDPD充分性充分性 残余肾功能对残余肾功能对PDPD充分性很关键充分性很关键 RRF 1ml/min=KT/V 0.24RRF 1ml/min=KT/V 0.24，CcrCcr 10 10 L/wk/1.73m2 RRF与KT/V/KT/V/TCcrTCcr呈正相关呈正相关，r=0.62r=0.62 腹透病人残余肾功能下降较慢，随着残余肾功能腹透病人残余肾功能下降较慢，随着残余肾功能 下降下降，透析剂量应加大，透析剂量应加大 RRF与KT/Vurea的关系 KT/Vurea与PCR的关系 残余肾功能及尿素清除占整体透析效能的比例 ACC:A组残余肾肌酐清除率，BCC:B组残余肾肌酐清除率， AUC:A组残余肾尿素清除率，BUC:B组残余肾尿素清除率。 A组:GFR2ml/min， B组:GFR2ml/min。 ppRRF2ml/minRRF2ml/min，KT/VKT/V R R 占占30%30%以上以上 2ml/min2ml/min，KT/VKT/V R R 15%15% ppRRFRRF下降引起下降引起KT/VKT/V下降，下降，PCRPCR下降下降 ppRRFRRF下降，即使腹膜清除率不变，发病率及死下降，即使腹膜清除率不变，发病率及死 亡率增加亡率增加 （二）腹膜转运与二）腹膜转运与PDPD充分性充分性 p根据PET腹膜转运分为低转运、低平转运、高平转运及 高转运四种 p透析中腹膜转运对KT/V及Ccr影响不如RRF大 p腹膜转运与透析剂量及方法有关 p转运特点与发病率及死亡率相关 （三）透析剂量及方案与充分性三）透析剂量及方案与充分性 pp透析液注入量与腹膜溶质面积系数透析液注入量与腹膜溶质面积系数MTACMTAC相关，每次相关，每次2L2L最合适最合适 pp每日透析总剂量直接决定清除率每日透析总剂量直接决定清除率 ppCAPD CAPD 、CCPDCCPD是最常用的有效是最常用的有效PDPD方法，较方法，较IPDIPD清除更多清除更多MMSMMS ppPETPET是调整透析方法的常用实验是调整透析方法的常用实验 图 不同透析液容量对不同溶质MTAC的关系 主要内容 p前言 pPD充分性的定义 p腹膜透析充分性评估方法和标准 p影响PD充分性的因素 p提高PD充分性策略 （一）早期透析（一）早期透析 pp早期开始透析能保证透析充分早期开始透析能保证透析充分 ppKT/VureaKT/Vurea2.0 2.0 CcrCcr9 914ml/min14ml/min应开始透析应开始透析 ，否则危险性增加，否则危险性增加 pp糖尿病、老年、女性更宜早期透析糖尿病、老年、女性更宜早期透析 Krt/V2.0时暂不透析条件 1.1.nPNA0.8g/kg/dnPNA0.8g/kg/d 2.2.BWBW稳定不变稳定不变, ,无水肿无水肿 3.3.无尿毒症症状及体征无尿毒症症状及体征 （二）保护残余肾功能（二）保护残余肾功能 pRRF对透析充分性有极重要影响 pRRF 1ml/min相当于PD10L/W之溶质清除 pRRF 1ml/min相当于0.25KT/V/W p腹透对RRF影响较血透小 p腹透方式不同，长期使用高渗腹透液 p肾毒性药物使用使RRF下降 p低蛋白+开同对RRF有保护作用 肾脏清除率与腹膜清除率肾脏清除率与腹膜清除率 ppGFRGFR基础值增加基础值增加5 5升升/wk/wk，相对死亡率降低相对死亡率降低5%5%；作；作 为时间依赖协变量，同样的为时间依赖协变量，同样的GFRGFR，相对死亡率危相对死亡率危 险降低险降低10%10%。提示随着时间。提示随着时间RRFRRF更重要。更重要。 pp平均平均GFRGFR增加增加1ml/min1ml/min，相对死亡率降低相对死亡率降低48%48%。 （三）透析方案个体化（三）透析方案个体化 1. 1.按体表面积（按体表面积（BSABSA）、）、RRFRRF及腹膜转运特性（及腹膜转运特性（ PTCPTC）制定制定PDPD方案方案 2. 2.及时随访：定期作及时随访：定期作PETPET、KT/VKT/V和和CcrCcr及时调整透及时调整透 析处方及方案析处方及方案 （四）调整处方及方案（四）调整处方及方案 pp按按PETPET调整方案调整方案 pp增加每次交换注入量增加每次交换注入量 pp增加交换次数增加交换次数 pp调整保留时间调整保留时间 pp增加超滤量增加超滤量 初始PD处方制定 生活方式的选择-CAPD p对估计GFR2ml/min的患者 BSA1.7m 42.0L/d BSA 1.72.0m 42.5L/d BSA 2.0m 43.0L/d or NXD p对估计GFR2ml/min的患者 BSA1.7m 42.5L/d BSA 1.72.0m 43.0L/d or NXD BSA 2.0m 43.0L/d or NXD,HD 1.1.如何提高如何提高PDPD中的腹膜清除率中的腹膜清除率 pp延长延长PDPD时间（如保持温度）时间（如保持温度） pp增加浓度梯度增加浓度梯度 n n 增加交换次数（如增加交换次数（如APDAPD） n n 增加透析液量（如增加透析液量（如2.5L2.5L和和3L3L） pp增加有效腹膜表面积增加有效腹膜表面积 n n 增大透析量（如增大透析量（如2.5L2.5L和和3L3L） n n 血管活性剂？血管活性剂？ pp增加液体清除量增加液体清除量 n n 增加超滤量增加超滤量 n n 减少液体吸收减少液体吸收 2. 2. 如何增加弥散如何增加弥散 pp增大浓度梯度增大浓度梯度 即：增加交换次数（即：增加交换次数（APDAPD） 增大留腹液体量增大留腹液体量 pp增加有效腹膜表面积增加有效腹膜表面积 即：增加留腹液体量即：增加留腹液体量 pp增加超滤，提高非弥散清除率增加超滤，提高非弥散清除率 透析量从透析量从2L2L增加到增加到2.5L2.5L的作用的作用 尿素、肌酐和葡萄糖扩散时间更长尿素、肌酐和葡萄糖扩散时间更长 有效腹膜表面积增大有效腹膜表面积增大 腹内压（腹内压（IPPIPP）增高增高 清除率净作用提高清除率净作用提高20%20%25%25% 超滤净作用改变（超滤净作用改变（IPPIPP作用相对于葡萄糖浓度量）作用相对