肾性贫血2011课件

肾性贫血 肾性贫血 w肾性贫血是慢性肾脏病病人最常见的症 状 w随着CKD的进展，贫血的程度与肾功能 减退平行。 肾性贫血 诊断标准 w男性血红蛋白小于12g/d w女性为小于11g/d wKDOKI定为12.5g/d 肾性贫血的临床特点 w肾性贫血的早期EPO的生成还在预期范围 之内，不是导致肾性贫血的最初原因， 尿毒症毒素导致的红细胞合成受到抑制 和寿命缩短是主要因素。 w肾性贫血的晚期，EPO的生成减少，其血 清水平低于贫血程度所应有的水平。 肾性贫血的临床特点 w双侧肾切除病人血红蛋白水平降低，但 以后稳定在一定水平，表明肾外，主要 是肝脏，生成EPO w正细胞正色素性贫血 肾性贫血的病因 wEPO减少 w铁的摄入减少 w血液透析过程失血或频繁的抽血化验 w红细胞生存时间缩短 w叶酸缺乏 w蛋白摄入不足 w尿毒症毒素对骨髓的抑制 肾性贫血的发生机制 w一、EPO生成不当 ESRD病人尽管残留的完整肾单位仍 能正常的生成EPO，发生急性失血或溶血 时血浆EPO水平可增加倍，但很少 达到无肾脏病病人的反应水平。 肾性贫血的发生机制 w二、红细胞寿命缩短 正常RBC寿命为120天，在尿毒症患 者中缩短至70-80天 w三、抑制红细胞生成 最近发现在尿毒症大鼠，喹啉酸与 血肌酐水平呈正相关，与EPO水平呈负相 关。 肾性贫血的发生机制 w三、抑制红细胞生成 N一 己酰-丝氨酰-赖氨酰-脯氨酸 是红细胞生成的生理抑制物。 ACEI可使其水平增高4倍，对EPO有 拮抗作用。 ACEI还降低IGF-1水平，IGF-1是红 细胞生成的启动子。 肾性贫血的发生机制 w三、抑制红细胞生成 ARB抑制血液中的早期红系集落形 成单位。 其他：IL-1、IL-2、 TNF-、等 肾性贫血的发生机制 w四、营养因素 w五、贫血的骨髓像正常，但按照贫血的 程度，骨髓仍是增生不良 肾性贫血的生化指标 一、血清铁 w血清铁水平早晨最高。 w正常成人男性血清铁水平为60170ug/d ，女性为50150 ug/d w血清铁降低提示缺铁。 肾性贫血的生化指标 二、血清铁蛋白 w正常值下限为50ng/ml，但在终末期肾病 病人，血清铁蛋白为100125 ng/ml时 已有铁缺乏。 w铁是大多数微生物生长的必需元素。血 乳清铁蛋白是从中性粒细胞颗粒释放的 铁结合蛋白，在防御感染中有一定作用 。 肾性贫血的生化指标 二、血清铁蛋白 wCKD病人40%70%有慢性炎症，它可 能使机体的病人血清铁蛋白增高最主要 的混淆因素。 w增加氧化应激，加速动脉粥样硬化的发 展，使过量的铁在组织沉积。 肾性贫血的生化指标 二、血清铁蛋白 w美国2001年月至2年月共 58058例血液透析病人，血清铁蛋白在 2001,200 ng/ml之间者，全部死亡原 因和心血管死亡率最低，因此在血清铁 蛋白大于500和800 ng/ml时不用静脉补 铁，特别是有炎症是更不适宜。 肾性贫血的生化指标 三、转铁蛋白 w血浆中的总量约为300mg/dl，正常情况 下只有三分之一饱和。 wKDOKI界定SA800ng/ml时不宜静脉补铁。 4、促红细胞生成素 wEPO治疗指征 CKD病人Hb低于11g/dl 肾性贫血的治疗 4、促红细胞生成素 wEPO治疗的Hb目标值 美国为CKD病人11-12 dl，ESRD的 病人为125gdl，欧洲没有上限。 肾性贫血的治疗 4、促红细胞生成素 w最近Strippoli对50,579例维持性血液透析 病人的随机对照研究报告，透析时间均 大于9个月，随访2.5年，结果Hb水平与 心血管疾病所致的致残率与死亡率密切 相关，且已有心脏病变者亦如此。 肾性贫血的治疗 wEPO治疗的剂量 血EPO水平个体差异很大，正常人在 同等HCT水平时，血EPO水平可相差10倍 之多。同样应用EPO维持的HCT在35%时 ，EPO剂量也可相差10倍（25300u kg）。 肾性贫血的治疗 wEPO的低反应性 开始治疗时即需大剂量或前用剂量 有效但以后需逐渐增加剂量才能维持 HCT在预定水平。 如果没有已知的产生拮抗的原因， 剂量需要大于450 kg周，考虑为 相对拮抗。 肾性贫血的治疗 EPO的低反应性 的原因 w1、绝对或相对铁缺乏 w2、营养不良 w3、炎症、感染 w4、甲状旁腺功能亢进 w5、血红蛋白病镰状细胞应用EPO治疗 无效，地中海贫血需要长期大剂量EPO治 疗。 肾性贫血的治疗 EPO的低反应性 的原因 w6、多发性骨髓瘤-需要大剂量EPO治疗 w7、叶酸与维生素 12缺乏 w、产生EPO抗体纯红细胞贫血/纯红 细胞再生障碍性贫血（PRCA） w至2004年初，全球报道共有165例。 肾性贫血的治疗 EPO的低反应性 的原因 w近年来应用免疫抑制剂治疗PRCA获得良 好疗效、证实是一种自身免疫性疾病 w处理：停用原用的EPO制剂，应用免疫抑 制剂，监