脑出血病人的病情观察和护理课件

脑出血病人的病情观察和护理 重症医学科 徐红雪 2011 年12月 概述： 脑出血(cerebral hemorrhage)又称脑溢血，是指 非外伤性脑实质内的自发性出血。 病因： 高血压小动脉硬化的血管破裂引起，也称高血压 性脑出血 先天性脑血管畸形或动脉瘤、 血液病、脑外伤、 抗凝或溶血栓治疗、 淀粉样血管病等引起的脑出血。 脑出血占所有脑血管病的40% 50%。脑出血80%发生在大脑半球 ，20%发生于脑叶、脑干、小脑和 脑。 常见临床类型和特点：附表: 出血部位 破裂原因 症状表现 基底节区 壳核出血 豆纹动脉外侧支破裂 对侧偏瘫，偏身感。同向性偏 盲（凝视偏瘫对侧不能）可有 失语 丘脑出血 丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动 脉破裂 去皮质强直，偏身舞蹈-投掷 样运动，运动性震颤。眼球偏 斜、上视不能或凝视鼻尖，无 反应性小瞳孔失语精神认知障 碍。 尾状核尖出血高血压动脉硬化和血管畸形 头痛呕吐，颈强直，无明显瘫 痪。舌瘫，神经系统缺损失不 多见，酷视蛛网膜下腔出血。 脑叶出血 脑动、静脉畸形，血管淀粉样 改变，血液病 偏瘫，癫痫，强握反射，尿便 障碍，视野缺损，构像障碍， 失语 脑干出血 脑桥出血 基底动脉、脑桥支破裂。(大量 出血大于5ml) 四肢瘫、去大脑强直发作。中 枢性高热、呕吐咖啡样胃内容 物，呼吸障碍。双侧针尖样瞳 孔，眼球浮动，可有光反应。 交叉性瘫痪，共济失调性偏瘫 。 中脑出血 罕见 头痛呕吐，意识障碍，同侧肢 体共济失调，动眼神经不全麻 痹，弛缓性瘫痪，深昏迷，可 迅速死亡 延髓出血 少见突然意识障碍，影响生命体征 ，继而死亡。 附表： 出血部位 破裂原因 症状表现 小脑出血 齿状核动脉破裂 头痛呕吐，眩晕，枕部疼痛，平衡障碍，无瘫痪 （小量出血）小脑蚓部出血量多者，12-24h内 昏迷，双侧瞳孔缩小至针尖样，眼球凝视出血对 侧，因枕大孔疝死亡。 脑室出血 脉络丛血管或室管膜 下 动脉破裂 头痛呕吐，脑膜刺激征，大量出血时，四肢弛缓 性瘫痪，去脑强直发作，针尖样瞳孔，眼球分离 斜视或浮动，血性脑脊液。 病情观察: 意识障碍 瞳孔 生命体征 运动障碍 潜在并发症的观察 药物的观察 意识障碍是指个体对外界环境刺激 缺乏正常反应的一种精神状态 嗜睡 病人处于持续睡眠状态，能唤醒，醒后能正确简单而缓慢 地回答问题，刺激去除后又很快入睡。 意识模糊 表现为思维和语言不连贯，定向力完全或部分发生 障碍，可有错觉、躁动不安、谵语、或精神错乱。 昏睡 病人处于熟睡状态，不易唤醒，经压迫眶上神经，摇动 身体等强刺激可被唤醒，回答问题含糊不正确，随即又入熟睡状 态。 昏迷 ：浅昏迷 无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激 可有痛苦表情及躲避反应。角膜、吞咽、咳嗽、瞳孔对光等各种 反射可存在，生命体征无明显改变，大小便失禁或潴留。 深昏迷 意识完全丧失，对各种刺激无反应，全身肌肉松弛，肢 体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进或病理反射出 现。呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。 格拉斯哥昏迷评分（GCS）表:最高得分为15分 ，最低得分为3分，分数越低病情越重，通常8分以 上恢复机会大，7分以下预后较差，3-5分并伴有脑 干反射消失的病人有潜在死亡的危险。 睁睁眼反应应 言语语反应应 运动动反应应 自动睁动睁 眼 4 分 回答正确 5 分 能遵嘱运动动 6分 呼之睁睁眼 3 分 应应答错误错误 4 分 对对疼痛定位 5分 疼痛睁睁眼 2 分 言语错语错 乱 3 分 躲躲避疼痛 4 分 不睁睁眼 1 分 言语难语难 辨 2 分 刺痛肢体屈曲反应应 （去皮质质强直） 3分 不能言语语 1 分 刺痛肢体过过伸反应应 （去大脑脑强直） 2分 无动动作 1 分 几种特殊的意识状态表现 ： 去皮层综合征 病人对外界刺激无反应，无自发性言语及有目 的动作。能无意识的睁眼闭眼或吞咽动作。瞳孔光反应和角膜反 射存在。去皮质强直时呈上肢屈曲，下肢伸直姿势，去大脑强直 时则为四肢均伸直。见于缺氧性脑病，大脑皮质损害较广泛的脑 卒中和脑外伤。 去大脑强直 去皮质强直 无动性缄默症（睁眼昏迷）病人可以注视检查者和周围的人 ，貌似觉醒，但缄默不语，不能活动，四肢肌 张力低，腱 反射消失，肌肉松弛，大小便失禁，无病理征， 对任何刺激无意识反应，睡眠觉醒周期存 在。为脑干上部和丘脑的网状激活系统损害 所致，大脑半球及其传导通路无损害。 瞳孔 大小与对称性：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边 缘整齐，在自然光线下，直径2-5mm，调节反射两侧相等。病 理情况下，瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小，小于1mm为针尖 样瞳孔，瞳孔直径大于5mm称为瞳孔散大。 中脑受损：双侧瞳孔大小不等，时大时小，伴有眼球位置歪斜。 脑桥损伤：双侧瞳孔极度缩小，光反应消失。小脑幕切迹疝:一 侧瞳孔先缩小再散大，光反应差，而对侧瞳孔早期正常，晚期散 大。 脑干损伤：双眼运动不协调，出现眼 球分离、歪斜。双侧瞳孔散大，光反应消 失，多示濒死状态。 生命体征： 血压升高 脑出血患者多会出现应激性血压增高，过高的血压 容易导致再出血，过低的血压会引起脑灌注不足，控制血压在 150 160/90 100mmHg(1mmHg=0.133kPa)是较理想的状况 ，血压过高及过低，通常是预后不理想的提示. 体温 注意体温改变，早期发热多属中枢性发热，可进行物理降 温，发病数日后的持续性热或高热可能致继发感染或脑室出血. 呼吸 深沉带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸。 血气分析及电解质定量测定等检查,发现 异常，及时协助医师处理 运动障碍 瘫痪 肢体因肌力下降而出现运动障碍称为瘫痪。按临床表现分 为：偏瘫、交叉性瘫痪、四肢瘫、截瘫、单瘫、局限瘫等。不伴 肌张力增高者称弛缓性瘫痪（又称软瘫，周围性瘫痪），伴肌张 力增高者称痉挛性瘫痪（又称硬瘫，中枢性瘫痪）。 僵硬 指肌张力增高所引起的肌肉僵硬、活动受限或不能活动的 一组综合征。包括痉挛、强直、僵直等几种不同表现。 不随意运动 临床上分为：震颤、舞蹈样运动、手足徐动、扭转 痉挛、投掷运动。系随意肌不自主收缩产生的无目的的异常动作 。多为椎体外系损害表现。 共济失调 指本体感觉、前庭迷路、小脑系统损害所引起的机体维 持平衡和协调不良所产生的 临床综合症。 肌力: 肌力的分级： 0级：完全瘫痪 1级：仅见肌肉轻微收缩，无肢体运动。 2级：肢体可水平运动，但不能抬离床面。 3级：肢体能抬离床面，但不能拮抗阻力。 4级：能拮抗阻力，但肌力有不同程度的减弱。 5级：正常肌力。 潜在并发症的观察: 脑疝：严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动 不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散 大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现。 上消化道出血：观察病人有无呃逆，上腹部饱胀，呕 血便血，尿量减少。鼻饲者注意回抽胃液，观察颜色是 否为咖啡色或血性。若病人出现面色 苍白，口唇发绀，呼吸急促，皮肤 湿冷，血压下降，尿少，烦躁不安 等，应考虑出血性休克，要积极止 血，抗休克处理。 药物的观察 退烧药应用后，应注意体温的变化，有无虚脱 和休克发生。 过敏药物注意有无过敏反应发生， 观察药物疗效、副作用及毒性反应。应用利尿 剂脱水剂的病人观察其尿量及有无电解质紊乱 现象。 使用降压药物，应注意监测血压，根据医嘱或 病情需要调节使用的剂量。 护理： 保持环境安全、安静，严格限制探视，避免各种刺激，各项治疗 操作应集中进行。 绝对卧床休息 至少2-4周，抬高床头1530,制动。在翻身时 保持头部平稳，谵妄躁动病人应加保护栏，约束带适当约束。 保持呼吸道通畅，减少和预防呼吸道并发症，保证脑组织供氧。 生活护理 可给予高热量、高蛋白、低脂肪、低盐软食，昏迷或有吞咽 困难者，发病23天遵医嘱胃管鼻饲。 口腔护理 昏迷患者每日用生理盐水或双氧水、口泰做口腔 护理2次，定期化验口腔分泌物，以避免霉菌感染。 保持病床单元整洁，注意保护皮肤的清洁与干燥。每天床上 擦浴12次，每23h变换体位1次，动作轻柔，以免损坏皮 肤;每24h予红花油或滑石粉按摩受压部位，促进血液循环 。 清醒患者有效咳嗽，意识障碍 者给于拍背，以防褥疮和肺部 感染的发生。 保持大便通畅 便秘者可定时顺 时针环形按摩下腹部，或用缓 泻剂，如番泻叶代茶饮、开塞 露塞肛等，切忌灌肠。 生活护理 预防肢体关节僵硬和肢体挛缩畸形。每日行 四肢向心性按摩，每次1015min，促进静 脉血回流，防止深静脉血栓形成，一旦发现 不明原因的发热、下肢肿痛，应迅速诊治。 保持功能位 仰卧或侧卧位时头抬 高1530，下肢膝关节略屈曲， 足与小腿保持90，脚尖向上，上 肢前臂呈半屈曲状态，手握一布卷 或圆形物,协助肢体被动运动。 保持各管道的通畅，防止逆行感染 输液管的通畅 注意药物的配伍禁忌，严格无菌操作， 确保剂量准确，可由微量泵控制，准确记录24h出入量 。 留置导尿管的护理 要保持会阴部清洁干燥，防止逆行 感染，引流管皮肤周围每日用10%碘伏消毒，每周更换 引流袋2次。 引流管的观察 应注意观察引流液的性质、颜色、量等 ，引流管是否通畅，有无扭曲，受压，引流不畅，引流 瓶（袋）的位置等。锁骨下静脉穿刺的病人应注意有