肺炎链球菌课件

新生儿常见疾病胸片 袁小和 肺炎链球菌的微生物特点 2 链球菌属的分类 草绿色链球菌：咽峡炎链球菌群(3 种) 、变异链球菌 群(9种)、血链球菌群(3 种) 、唾液链球菌群(6种)、 缓症链球菌群(6种)等。共5群27种 型溶血性链球菌：即化脓链球菌群，包括化脓链球 菌、无乳链球菌、停乳链球菌等12种 非型溶血性链球菌：肺炎链球菌、牛链球菌群等， 猪链球菌亦属此型。共7种 不相关菌群：猪链球菌等3种 肺炎链球菌(S. pneumoniae) 简称肺炎球菌，为 型溶血。 本菌自婴幼儿开始在体内定植，终生带菌，它存在于 正常人呼吸道，主要在鼻咽部，本菌带菌率为40%-70% 。 定植率与季节相关，冬季高于其他季节；是细菌性肺 炎的主要致病菌。 肺炎链球菌夹膜及其多糖抗原 荚膜是肺炎链球菌的主要毒力因子。有荚膜者只需几个 菌即可置实验小鼠于死地，无荚膜者1亿个菌方可杀死实 验小鼠。 根据荚膜特异性多糖抗原性，分为近90个血清型。 感染后，产生抗肺炎链球菌荚膜多糖特异性抗体，可获 得型特异性免疫。 链球菌菌落特点 营养要求高，在血平板和哥伦比亚平板上生长 较好，兼性厌氧菌，最适生长温度35-37，最 适pH7.4-7.6； 血平板上形成灰白色，透明或半透明，表面光 滑的小菌落，环绕菌落可形成、三种特 征溶血现象；溶血为肺炎链球菌 婴幼儿肺炎球菌微生物学诊断困难 肺炎球菌离开人体后很易死亡，痰培养分离率很低 婴幼儿不能自行咳痰，传统方法采集的痰标本合格 率低2 婴幼儿气道狭小，粘膜柔嫩，侵入性检查易加重缺 氧和呼吸困难2 通常在取标本前已经使用抗生素，影响肺炎球菌微 生物学诊断的准确性 1 何权瀛. 中国医刊 2000;35(1):5-6 2 张海荣等. 护理实践与研究 2007;4(9):76 8 儿童肺炎球菌疾病的临床表现 3 欧洲41项CAP病因学荟萃分析 致病菌 门诊(n=9) 住院(n=23) ICU(n=13) 肺炎链球菌19.325.921.7 流感嗜血杆菌3.34.05.1 军团菌 肺炎支原体11.17.52 肺炎衣原体87 金葡菌 卡他莫拉菌0.52.5 G肠杆菌 病毒11.710.95.1 不明原因49.843.841.5 Eur Respir J 2002,20:suple 36 H.inf 11% M.ca t3% S.pneu 40% 其他 15% 社区获得性肺炎病原菌 病毒 支原体 18 肺炎链球菌肺炎临床特点- -症状 突发高热、体温可高达4041；胸痛、纳差、疲乏和烦躁不安。 呼吸急促达4060次/分，呼气呻吟，鼻扇，面色潮红或紫绀。 呼吸时胸痛，故患儿多卧于病侧。 最初数日多咳嗽不重，无痰，后可有痰呈铁锈色。 早期多有呕吐，少数患儿有腹痛，有时易误诊为阑尾炎；幼儿可有腹泻 。 轻症者神志清醒，少数患儿出现头痛、颈强直等脑膜刺激症状。重症时 可有惊厥、谵妄及昏迷等中毒性脑病的表现，常被误认为中枢神经系统 疾病。 严重病例可伴发感染性休克，甚至有因脑水肿而发生脑疝者。 肺炎链球菌肺炎临床特点-体征 早期只有轻度叩诊浊音或呼吸音减弱。 病程第23日肺实变后有典型叩诊浊音、语颤增强及 管性呼吸音等。 消散期可听到湿罗音。 X线检查有助于确诊。 肺炎链球菌肺炎临床特点-X线检查 早期可见肺纹理加深或限局于一个节段的浅薄阴影， 以后有大片阴影均匀而致密，占全肺叶或一个节段（ 图），经治疗后逐渐消散。 可见肺大泡；少数病例出现胸腔积液。 多数患儿在起病34周后X线阴影消失。 大叶性肺炎大叶性肺炎 正常胸片正常胸片 肺炎链球菌肺炎临床特点鉴别诊断 如早期缺乏咳嗽和胸部体征，易与其它急性热病相混 。 如同时有呕吐、头痛、谵妄或惊厥等脑征，则应与中 枢神经系统感染及中毒型菌痢区别，急需X线透视以肯 定诊断。 有时腹痛和呕吐很明显，特别在右下叶发生肺炎时， 可刺激膈肌以致在右下腹也出现腹痛，很象急性阑尾 炎。鉴别时应注意肺炎患儿的腹部压痛不限于右下腹 ，腹肌痉挛可在轻缓的压力下消失，并无深层压痛。 肺炎链球菌肺炎临床特点注意点 要警惕超抗原反应导致的肺炎链球菌感染性休克 胸部X线片征象对病原学的提示性差，也无助于治疗的决策 住院患儿应尝试作多病原联合检测；对疑为细菌性肺炎的患儿应 及早送培养 保存急性期血清，争取恢复期血清，以双份血清检测病原微生物 抗体 胸腔渗液时应抽取送检涂片和培养，并保留作病原体抗原检测 儿童社区获得性肺炎管理指南.中华儿科杂志，2007,45（2）：83-90. 4 细菌性脑膜炎的常见病原菌细菌性脑膜炎的常见病原菌 患者情况 病原菌 年龄龄1个月50岁岁 流感嗜血杆菌、脑脑膜炎奈瑟球菌 、肺炎链链球菌 年龄龄50岁岁、免疫功能损损害 肺炎链链球菌、单单核细细胞增多性 李斯特菌、革兰兰阴性杆菌 医院获获得性脑脑膜炎 金葡菌、克雷伯菌属、肠肠杆菌属 、不动动杆菌属、铜绿铜绿 假单单胞菌 各种细菌导致的脑膜炎临床表现大致相同，可归纳为感染中毒症状、颅内压 增高症、脑膜刺激症和颅神经损害症 临床症状的区别主要在于患儿的年龄，年长儿与成人表现相似，婴幼儿症状 一般隐匿或不典型 各症状在脑膜炎病人中的发生比例 症状发生比例 头痛 发热 颈项强直 神志改变 局部神经缺陷 昏迷 皮疹 惊厥 87% 83% 77% 69% 33% 26% 14% 5% /afp/20050915/tips/5.html 细菌性脑膜炎临床表现的共性 6 细菌性脑膜炎的诊断 确诊试验诊试验腰穿检测检测 CSF 白细细胞和蛋白增高，糖可能低，粒细细胞和单单核 细细胞占优势优势 ，细细菌培养阳性是确诊诊的依据 推荐的其 它试验试验 脑脑脊液涂片 进进行革兰兰氏 染色 推荐所有可疑细细菌性脑脑膜炎的患者，快速、便 宜及60-90%的准确率，但有时时会有假阳性 PCR有助于排除诊诊断细细菌性脑脑膜炎并帮助最终终确定 病原体；PCR对诊对诊 断病毒性脑脑膜炎尤其敏感 不推荐的 试验试验 乳胶凝集试试 验验 快速、简单简单 、敏感，但不推荐常规规使用，因为为 即便结结果是阴性也不能排除；对对已经经开始治疗疗 但CSF培养阴性的患者比较较适用 降钙钙素原试试 验验 未广泛使用 鲎鲎裂解物试试 验验 特异性不高 美国感染协会 (IDSA)指南对细菌性脑膜炎诊断所作说明 /afp/20050515/practice.html 7 儿童肺炎球菌疾病抗菌药物选择策略 儿童肺炎球菌疾病抗菌药物选择 抗菌药物的不规范使用增加耐药菌传播和感染 减少耐药产生的措施 控制儿童肺炎球菌疾病的新选择 9 青霉素敏感者首选青霉素G或羟氨苄青霉素 青霉素低度耐药者仍可首选青霉素G,但剂量要 加大 ,也可选用第1 代或第2 代头孢菌素,备选头 孢曲松或头孢噻肟或万古霉素 青霉素高度耐药或存在危险因素者首选万古霉 素或头孢曲松或头孢噻肟 肺炎球菌肺炎的抗生素治疗推荐 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2001, 39(6):379-383 12 肺炎球菌疾病的抗生素治疗推荐 美国儿科学会(1) 确诊或高度怀疑肺炎球菌脑膜炎 联合万古霉素和头孢噻肟/头孢曲松 根据病原学检测及药敏试验的结果，调整抗生素治疗方案 对青霉素/头孢噻肟/头孢曲松敏感：停用万古霉素，继续使用 青霉素/头孢噻肟/头孢曲松 对青霉素以及头孢噻肟/头孢曲松不敏感：继续用万古霉素 对利福平敏感者，以下情况中，在治疗24-48小时后应加用利福平 尽管联合万古霉素和头孢噻肟/头孢曲松治疗，病情仍然恶化 CSF培养提示细菌未清除或细菌计数未显著减少 药敏试验显示对头孢噻肟/头孢曲松的MIC值很高（4g/mL ） Pneumococcal Infections, Red Book.; 2006: 525-537 10 肺炎球菌疾病的抗生素治疗推荐 美国儿科学会(2) 其他需要住院治疗的侵袭性肺炎球菌疾病 对严重感染患儿，初始抗生素选择应考虑针对青霉素/ 头孢噻肟/头孢曲松不敏感细菌 根据病原学检测及药敏试验的结果，调整抗生素治疗方 案 中耳炎 推荐经验初始抗生素选择：大剂量口服阿莫西林（每天 80mg/kg ），疗程10天 Pneumococcal Infections, Red Book.; 2006: 525-537 11 儿童肺炎球菌疾病抗菌药物选择策略 儿童肺炎球菌疾病抗菌药物选择 抗菌药物的不规范使用增加耐药菌传播和感染 减少耐药产生的措施 控制儿童肺炎球菌疾病的新选择 9 肺炎链球菌的耐药问题 肺炎链球菌习惯以对青霉素做为表述其敏感率 的标志。 自上世纪60年代起，发现肺炎链球菌对青霉素 耐药的菌株，称耐青霉素肺炎链球菌(PRSP) 。 后又检出对青霉素肺炎链球菌“中介”菌株， 称耐青霉素中介肺炎链球菌(PISP) 。 肺炎球菌耐药增加临床治疗难度 1967 1970 1978 1980 1991 耐药肺炎球菌全球传播 首个耐青霉素肺炎球菌（ PRSP） 首个多重耐药肺炎球菌（MDR） 一些国家全球问题 1950 World Health Organization Report on Infectious Diseases 2000. Overcoming Antimicrobial Resistance 13 全球肺炎球菌耐药状况 巴西 19 % 墨西哥 50 % 南非 62 % 沙特阿拉伯 61% 美国 37% Jacobs MR, et al. J Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2003;52:229246 欧洲 15 % 日本 51% 新加坡 39% 香港 74 % 16 各国PRSP发生率比较 结果分析（链球菌属） 肺炎链球菌和化脓链球菌对不同药物的敏感率（S） 亚洲耐药病原学监测网(ANSORP)2000 年至2001年的数据表明 29.4%的肺炎链球菌为PRSP；23%为PISP； 52.4%为PSSP； 其中越南耐药率高达71.4%,韩国54.8%,香港地区43.2%,台湾地区 38.6%,中国大陆23.4%。 1997年至2000年,我国文献报道PNSP发生率在8.8%22.5%之间。 而2005年至2006年我国9家教学医院分离的417株肺炎链球菌的耐 药性分析表明,PNSP的发生率为47.5%(PRSP为24.5%,PISP为 23%),其中儿童患者的PNSP发生率高达69.4%,成人也达到35.5% 。 2008年荟萃分析回顾了2005年1月至2008年的 1152篇文献, 涉及3430例肺炎链球菌菌血症患 者(大部分为住院患者),结果显示PSSP菌血症的 病死率为15.7%,而PNSP的病死率为19.4% 为什么会出现耐药 由于各种原因使用抗菌药物所造成的选择性压力是导致和加速耐药性产 生的最主要因素，而不适当的选用抗菌药、剂量不足、疗程不足、药品 质量低劣等同样可导致并加速耐药性的产生 抗生素治 疗 选择性压力 肺炎球菌耐药 汪复、张婴元主编. 实用抗感染治疗学, 2004版 14 近期抗生素使用增加 耐药肺炎球菌携带和感染的风险 Microb Drug Resist 1997;3:117123 15 肺炎球菌多重耐药率可高达88%以上 耐药药模式四地 (n=279) 北京 (n=63) 上海 (n=65) 广州 (n=61) 深圳 (n=90) 青/呋/红134 (48.0)16 (25.4)42 (64.6)30 (49.2)46 (51.1) 红35 (12.5)14 (22.2)4 (6.2)6 (9.8)11 (12.2) 青/呋/红/曲30 (10.8)5 (7.9)2 (3.1)12 (19.7)11 (12.2) 青/呋/红/曲/亚19 (6.8)13 (20.6)1 (1.5)3 (4.9)2 (2.2) 青/红16 (5.7)6 (9.5)4 (6.2)1 (1.6)5 (5.6) 青/呋/红/亚15 (5.4)6 (9.5)1 (1.5)5 (8.2)3 (3.3) 青/呋/红/曲/阿9 (3.2)1 (1.6)3 (4.6)3 (4.9)2 (2.2) 青/呋/红/曲/阿/亚8 (2.9)0 4 (6.2)1 (1.6)3 (3.3) 其他(8种)13 (4.7)2 (3.2)4 (6.2)0 7 (7.8) 多重耐药*224 (80.3)42 (66.7)57 (87.7) 54 (88.5) 71 (78.9) 抗菌药物简写:青=青霉素; 阿=阿莫西林; 呋=头孢呋辛; 曲=头孢曲松; 红=红霉素; 亚=亚胺培南。 *多重耐药：同时对3种或以上抗菌药物不敏感，抗菌药物包括：青霉素类(包括阿莫西林) 、头孢菌素类、红霉素、万古霉素、氧氟沙星、亚胺培南 。 姚开虎等. 中国当代儿科杂志 2008;10(3):275-279 不同地区肺炎球菌的耐药模式及多重耐药状况 株(%) 18 我国抗菌药物的总体使用情况 1 1 我国抗菌药物销我国抗菌药物销 售量占药品总量售量占药品总量 的的35354040( ( 西方国家西方国家2 2 2121) )。用药排。用药排 序前序前1515位中抗菌位中抗菌 药物占药物占10101111种种 （西方国家为（西方国家为0 0 2 2种）。种）。 2 2 全国全国4040家综合性家综合性 大型医院抗菌药大型医院抗菌药 物金额占全部药物金额占全部药 品金额的品金额的1/31/3以以 上上 3 3 上海市上海市20012001年前年前 2020位药品总金额位药品总金额 为为8.07838.0783元，抗元，抗 生素占生素占1111种，金种，金 额为额为4.65064.6506亿元亿元 ，占，占57.5757.57。 20032003年这种状况年这种状况 没有改变没有改变 中国处方药 2003;12:21-25 现状堪忧：中国儿童抗生素滥用情况严重 据调查，我国门诊就诊肺炎患儿使用抗生素者达100% 1 北京儿童医院1996年2001年抗生素应用情况分析显示2 在北京儿童医院使用量居前15位的药物中，抗生素占 到8-11种 98%的门诊普通感冒患儿使用了抗生素 1/3的患儿在来院就诊前已经使用过抗生素 1 中华儿科杂志 2007;45(2):81-82 2. Vaccine 26 (2008) 4425-4433 22 儿童肺炎球菌疾病抗菌药物选择策略 儿童肺炎球菌疾病抗菌药物选择 抗菌药物的不规范使用增加耐药菌传播和感染 减少耐药产生的措施 控制儿童肺炎球菌疾病的新选择 9 防止因抗生素使用所致耐药产生及传播的措施 避免不 必要的 抗生素 使用 增加抗生 素剂量 调整抗 生素治 疗疗程 选择不 容易耐 药的抗 生素 WHO./CDS/CSR/DRS/2001.6 应用多 种抗生 素治疗 鼓励遵 循治疗 方案 抗生素周 期使用 措施1措施2 措施3 措施4措施5措施6措施7 针对耐药的对策 19 避免不必需的抗菌药物使用 及调整抗菌药物疗程可降低肺炎球菌耐药性 WHO./CDS/CSR/DRS/2001.6 避免不必 要的抗菌 药物使用 调整抗菌药 物治疗疗程 20 另一些防止肺炎球菌耐药 产生及传播的措施效果仍不明确 WHO./CDS/CSR/DRS/2001.6 选择不容易耐药 的抗生素 应用多种抗 生素治疗 抗生素周期 使用 作用很小 无作用 增加抗生素 剂量 鼓励遵循治疗 方案 21 优化抗菌治疗 Right Patient （有指征的病人） Right Antibiotic （合适的抗生素） Dose （剂量及其分配，即方案） Duration （疗程、包括开始时间） Maximal Clinical Outcome（尽可能好的临床结果） Minimal Resistance （尽可能低的耐药） 4444 2R+2D+2M 2RDM 优化抗菌治疗 转换治疗转换治疗switching therapyswitching therapy 抗生素干预抗生素干预Antibiotic interventionAntibiotic intervention 降阶梯治疗降阶梯治疗De-escalation treatmentDe-escalation treatment 短程治疗短程治疗Abbreviated course treatmentAbbreviated course treatment