肺结核病的诊断与鉴别诊断课件

肺结核病的诊断 与鉴别诊断 胸 科 医 院 山东省潍坊第二人民医院 放射科 王于臻 本ppt源于医学影像网 山东省胸科医院 胸 科 医 院 肺结核病的 诊断方法 其他肺 部疾病 类同 根据病史、临床表现、X线检查 及实验室检查等结果综合分析判断 ， 确定诊断。但肺结核病X线表现和细 菌学检查有更重要的价值 肺 部 结 核 病 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 胸 科 医 院 分 类 肺结核病 原发性 继发性 肺 部 结 核 病 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 但由于病变性质、侵犯部位、范围、病程和临 床进展方式不同，可形成各种不同形态的X线表 现 胸 科 医 院 肺 部 结 核 病 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 五 型 分 类 原发型肺结核Primary tuberculosis 血行播散型肺结核Disseminated pulmonary TB 浸润型肺结核Infiltrate pulmonary tuberculosis 慢性纤维空洞型肺结核 Chronic fibro- cavitary pulmonary tuberculosis 结核性胸膜炎 Tubercles pleuritis 胸 科 医 院 肺 部 结 核 病 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 一原发型肺结核Primary tuberculosis 病 因 原发型肺结核系以往未受结核菌感染、结核菌素 反应阴性的人们，结核菌首次感染肺部的过程。 结核菌通常进入肺的上叶下部、下叶上部或中部 的肺边缘部分。在该处首先形成一个以渗出性病 变为主的原发病灶，接着在原发病灶中继续繁殖 的结核菌循淋巴管到达肺门区相对应的肺门淋巴 结或/及纵隔淋巴结，而造成淋巴管炎及淋巴结炎 。原发病灶、淋巴管炎及淋巴结炎三者构成原发 综合征。有些病人原发病灶很小，而开始即表现 为肺门淋巴结肿大。肿大淋巴结在临床上可呈慢 性过程，过度肿大的淋巴结常可压迫支气管而形 成肺不张，尤其多见于儿童 胸 科 医 院 肺 部 结 核 病 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 一原发型肺结核Primary tuberculosis 诊断要点 （1）本型在临床上并不多见，主要发生于儿童及青少年 ，常有与结核病人的密切接触史 （2）成年病人发生本型病变多系近期由农村或少数民族 地区移居城市者 （4）病人可有低热、轻咳等类似上感症状或起病缓慢， 有不规则低热、食欲不振、消瘦、盗汗、疲乏等症状 （5）少数病人发病急，发热可达3940，持续时间较长， 以后转为长期低热。可有倦怠、乏力、不爱活动、厌食、体 重不增或减轻、睡眠不好、性情烦躁及发育不良等症状 （3）应询问病人曾否接种过卡介苗及复种及结核菌素反 应情况，并应检查有无接种过卡介苗的“卡痕”存在 胸 科 医 院 肺 部 结 核 病 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 一 原发型肺结核Primary tuberculosis 诊断要点 （6）可出现结核性或某些过敏反应增高情况。如疱疹性 角膜结膜炎。结节性红斑或/及结核性风湿性关节炎等 （7）肺门及纵隔淋巴结肿大剧烈时，病人可有胸闷、胸 痛、痉咳、喘鸣等症状 （8）X线表现部位常发生于上叶下部或下叶上部，呈小片状密 度增高影，肺门或/和纵隔淋巴结增大，片状密度增高影与增 大的肺门淋巴结之间有一条或数条索条状影相连，为一过性。 多数情况下，原发病灶及淋巴管炎出现机会短，而以胸内淋巴 结结核为常见类型。X光片表现为肺门或/和纵隔淋巴结增大 。CT表现为肺门或/和右气管旁、隆突下、主动脉弓旁淋巴结 增大，增强扫描增大淋巴结呈均匀或环状强化 男，9岁。因咳嗽、低热、盗汗1月余入院 典型原发综合症“哑铃征”局部放大图象 抗结核治疗1月后，后前 位胸片：右上肺病灶明 显吸收，右肺门淋巴结 缩小 男性，18岁。咳嗽、咳痰伴午后低热20天 后前位胸片：右上肺野外中带扇形高密度阴影，尖端指向 肺门，外缘与外侧胸壁相连，下缘清晰锐利。左上叶尖后 段少许斑片影。余肺野清晰，右上纵隔增宽（箭头），双 肺门结构正常，双肋膈角锐利。 侧位片：上叶后段致密阴影。原发性肺结核 右上叶后段扇形实变影，尖端指向肺门，外侧缘贴侧肋胸膜，后缘贴叶间裂 ，近端见右上叶后段支气管与之相连，增强扫描实变呈均匀强化。双肺上叶 尖后段少许条索、结节及小斑片影。右上气管旁淋巴结明显肿大，凸向右上 肺野，界面欠光滑，中心见大片不规则低密度液化，增强扫描边缘强化，右 侧头臂静脉受压移位，气管腔静脉间见略肿大淋巴结，其周围脂肪模糊，呈 不均匀强化。 同一病例CT 男性,29岁.咳嗽2月余.查体发现“肺门肿块” 胸片肿瘤型 立位后前位胸片： 双侧肺门结节样突 出，边缘尚清晰， 以左侧为著 原发性肺结核 同一病例CT 左肺门、隆突下淋巴结增大，密度不均匀，可见灶性低密度区。 增强CT 胸 科 医 院 肺 部 结 核 病 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 一原发型肺结核Primary tuberculosis 鉴 别 诊 断 一、中心型肺癌 二、何杰金氏病 三、淋巴瘤 四、胸椎冷脓肿 五、胸腺瘤 六、畸胎瘤 七、I型肺结节病 胸 科 医 院 肺 部 结 核 病 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 一原发型肺结核Primary tuberculosis 鉴 别 诊 断 一、中心型肺癌 可有咳嗽、咯血等症状 ，渐进性胸闷及压迫症状 。X线表现肺门单发或多 发性团块状均匀致密影， 周边可有细毛刺或呈切迹 和分叶状，较大者呈横S征 ，血沉多增快，结素试验 多阴性，痰中多可找到癌 细胞，以小细胞型、大细 胞型或鳞型多见 。 二、何杰金氏病 好发于青状年，可有周期 性发热、体重减轻、血嗜酸 性细胞增多，进行性胸闷、 气短等症状，X线胸片可见 双侧肺门上极多发性淋巴结 肿大，边缘较锐利，向上进 展，常出现颈部或全身淋巴 结肿大。淋巴穿刺或活检可 发现何杰金氏镜影细胞可确 诊。 男，50岁，憋气、喘2个月。 右主支内软组织块，支气管腔变窄，支气管壁厚。 中心型肺癌 中心型肺癌 男，30岁。 肺门软组织块影，其内密度不均。（肿大的支气管肺门淋巴结与癌 肿）右主支气管阻塞。气管前、奇食窝淋巴结大 病理：鳞癌 CT平扫纵隔窗CT增强纵隔窗 中心型肺癌 男，56 岁。消瘦乏力4个月，咳嗽、咳白痰2 个月。 病理：大B细胞淋巴瘤 CT平扫纵隔窗：气管前间隙、隆突 下、右肺门淋巴结增大 胸 科 医 院 肺 部 结 核 病 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 一 原发型肺结核Primary tuberculosis 三、淋巴肿瘤 四、胸椎冷脓肿 发发于青状年，女多于 男，病人常有进行性胸闷 气短，干咳，血沉快。X 线所见纵隔淋巴结单侧或 双侧肿大，早期边缘可整 齐，可发展为叶状，葡萄 串样边缘，可导致纵隔积 液及肺转移。纵隔镜检查 或活检可证实 多发于青状年，多无明 显自觉症状，有时呈结核 性热型或胸闷气短，局部 压痛，血沉增快，结素试 验阳性，胸片可见单侧或 双侧纵隔呈梭状或团块状 增宽阴影，侧位片上阴影 不明显，可见胸椎破坏性 改变 鉴 别 诊 断 肺内淋巴瘤（继发性） 女，36岁。 主诉：咳嗽、咳痰、胸 闷1月余。 肺穿刺病理：淋巴瘤 2006.07.07 CT平扫纵隔窗：纵隔多组淋巴结增大 ，右肺门右6段支气管开口处块影， 但支气管通畅，管壁增厚。 增强CT:多组淋巴 结增大，支气管通 畅，但管壁增厚。 胸椎结核并冷脓肿形成，胸腔积液 腰椎结核并冷脓肿形成 1 2 3 胸 科 医 院 肺 部 结 核 病 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 一原发型肺结核Primary tuberculosis 五、胸腺瘤 六、畸胎瘤 好发于青壮年及儿童， 早期无明显临床表现，晚 期半数左右有重症肌无力 表现，进展较缓慢，X线 胸片可见胸骨旁有单侧或 双侧肿块状密度增高影， 边缘整齐类似老式秤砣。 侧位片常在胸骨后，有时 有蒂可见。手术治疗预后 良好。 本病好发于青壮年，未感染 或较小者常无症状，感染后破 裂与气管相通后可有大量清粘 液样痰咯出，常有黄细毛发等 是本病特征。X光胸片示多在 心脏左缘向前纵隔凸出的圆形 或半圆形团块状较淡薄而边缘 锐利的阴影，有时可见其中有 骨化或牙齿状致密影，有时团 块影上缘较淡，有残月环绕感 。瘤体生长慢，手术治疗预后 良好。 鉴 别 诊 断 男，37岁，腋窝淋巴结活检： 恶性胸腺瘤。 男性，54岁。胸闷咳嗽2月，查体发现“肺门 肿块” 病理：混合型胸腺瘤 同一病例CT平扫纵隔窗:右前上纵隔软组织块影，边缘清 晰，与邻近结构脂肪间隙显示尚可。 纵隔畸胎瘤 女，28岁，手术病理证实 CT平扫与增强纵隔窗：右侧液实性块影，边缘较光滑，中 央低密度CT值为150以下（脂肪密度)为影像确诊最重要依 据。 胸 科 医 院 肺 部 结 核 病 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 一原发型肺结核Primary tuberculosis 七、I型肺结节病 本病多无自觉症状，体 温、血象、血沉可正常。 多在X线检查时发现。X光 胸片见双侧或单侧肺门有 成串马铃薯样团块影，与 散乱肺纹及纤维性病变相 杂。5单位PPD皮试2/3以 上受试者阴性。SACE测定 值超过45U/L。克维母试 验阳性。 鉴 别 诊 断 男性，35岁岁。咳嗽、胸闷闷2月余。（结节结节病，以下为为同一病例） 肺窗：肺门淋巴结对称性增大， 肺内未见明显异常 CT增强：纵隔、肺门多组淋巴结增大。 胸 科 医 院 肺 部 结 核 病 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 二血行播散型肺结核Disseminated pulmonary TB 病 因 原发型肺结核遗留下来的原发灶和淋巴 结中的结核病变或其他器官中的结核病 灶再次活动，带有结核菌的干酪物质破 溃入血管或/及淋巴管内。大量结核菌于 短期内进入血行则形成急性粟粒性结核 病。小量结核菌多次断续侵入，则形成 亚急性或慢性血行播散型肺结核。结核 菌进入肺静脉或体循环的动脉中，则往 往造成全身性粟粒性结核。TB菌进入肺 动脉则可形成肺局部的血行播散病灶。 胸 科 医 院 肺 部 结 核 病 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 二血行播散型肺结核Disseminated pulmonary TB 诊 断 要 点 （1）急性血行播散型肺结核 （2）亚急性及慢性血行播散型肺结核 （3）X光胸片表现 （4）CT表现 胸 科 医 院 肺 部 结 核 病 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 二血行播散型肺结核Disseminated pulmonary TB 诊 断 要 点 多 发生 于儿 童及 青少 年老 年人 也可 患病 病人 常有近 期原发 型肺结 核的病 史；女 病人常 有近期 的孕、 产或流 产史 多数有明显菌血 症症状，稽留高热 ，寒战，脉搏细速 ，全身不适。病人 有明显呼吸道症状 ，气短，呼吸困难 ，紫绀，咳嗽，咳 少量痰。也可有胃 肠道症状如食欲不 振、腹胀、腹泻、 便秘等。 可并发结核 性脑膜炎而出 现脑膜刺激征 。如头痛、头 晕、恶心、呕 吐、羞明、神 志不清、嗜睡 、昏迷等。查 体可有脑膜刺 激征及病理反 射 约半 数以上 病人， 眼底检 查时可 以发现 脉络膜 粟粒结 节或结 节性脉 络膜炎 （1）急性血行播散型肺结核 胸 科 医 院 肺 部 结 核 病 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 二 血行播散型肺结核Disseminated pulmonary TB 诊 断 要 点 慢性 者易伴 肺外结 核，如 骨关节 结核， 肾结核 ，腹腔 结核等 病人的体征随病灶 范围的大小和病程阶 段而异，叩诊两上肺 可稍浊，呼吸音粗糙 或降低，有时可以听 到湿性罗音，病程日 久则可出现两侧或一 侧肺下方的肺气肿， 叩诊呈过清音，心界 缩小，呼吸音减弱 急性者 血沉中度 或高度增 快，结素 试验可变 为阴性， 慢性者痰 中可查到 TB菌，结 素试验一 般阳性 亚急性病人 可有反复的、 阶段性畏寒、 低热症状，常 有盗汗、失眠 、疲乏、食欲 不振、消瘦、 腹痛、咳嗽、 咳少量痰或血 染痰等症状。 慢性病人常无 明显症状 （2）亚急性及慢性血行播散 型肺结核 胸 科 医 院 肺 部 结 核 病 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 二 血行播散型肺结核Disseminated pulmonary TB 诊 断 要 点 （3）X光胸片表现 急性者两肺均 匀分布直径2mm 左右的粟粒状影 ，而亚急性慢性 者则为分布不均 、密度不等、大 小不一的结节影 急性者粟粒 结节大小一致 而边缘清楚无 融合，亚急性 及慢性者病灶 主要在上、中 肺。病灶可出 现多种形态 胸 科 医 院 肺 部 结 核 病 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 二 血行播散型肺结核Disseminated pulmonary TB 诊 断 要 点 （4）C T 表 现 急性者两肺均布粟粒状病变，其分 布与支气管、肺血管无关。病灶大 小多为13mm，边界较清楚，可 并有纵隔或肺门淋巴结增大。亚急 性或慢性者表现为两肺散在多发斑 片状和结节影，边界清或不清。各 病灶大小不一，部分病灶钙化，也 可形成空洞 急性血行播散 常规CT平扫肺窗:弥漫分布的磨玻璃密度增高影。 HRCT：弥漫分布均匀、大小一致 的粟粒样结节，边缘清楚和模糊（ 模糊者多） 女，15岁。因“发热、头痛40余天”入院。 胸部CT平扫肺窗：双肺弥漫均匀、大小一致的粟 粒样结节影。PPD5U皮试2018mm；痰涂片找结 核菌（）；血沉84 mm/h。 诊断：急性血行播散性肺结核 男，24岁。发热、咳嗽、咳痰、胸闷50天。 胸部CT平扫肺窗：双肺上叶及双肺下叶背段、 基底段散在分布不均匀的片样密度增高影，密 度不均。双肺弥漫分布、大小不一的小结节样 密度增高影。双侧胸膜增厚。 仰卧位胸片：双肺弥漫分 布以中上肺野为主的小结 节样阴影，大小不一，密 度不均匀；双侧胸膜增厚 。 诊断：亚急性血行播散性肺结核，双侧结核性胸膜炎 同一病例HRCT HRCT：双肺弥漫分布的小结节影边缘清晰，可见部分病灶融合。 胸 科 医 院 肺 部 结 核 病 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 二 血行播散型肺结核Disseminated pulmonary TB 鉴 别 诊 断 一、肺泡细胞癌 二、转移性粟粒状肺 癌 三、肺新型隐球菌病 四、肺泡蛋白沉着症 五、特发性含铁血 黄素沉着症 六、弥漫性肺间质纤维化 胸 科 医 院 肺 部 结 核 病 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 二 血行播散型肺结核Disseminated pulmonary TB 本病始发于肺泡及细支气管， 早期多有干咳而无发热症状，以 后出现胸闷及胸痛，两症状均为 持续性渐进加重性变化。胸片示 两肺中下部弥漫性较对称性大小 相似的结节，一般在2mm以上， 肺门较密集，肺外周较稀少小结 节阴影，可较快融合成较大结节 及片状阴影。也可并发胸水和胸 膜增厚。结素试验多阴性。痰脱 落细胞可查到腺癌细胞 一、肺泡细胞癌 二、转移性粟粒状肺癌 以绒毛膜上皮癌 为多见。其早期 转移呈小雪片样 结节，很快融合 成棉絮块状，多 有咯血症状。肝 癌及肾癌肺转移 者结节较小而密 集且均匀一致， 病灶进展迅速 鉴 别 诊 断 细支气管肺泡Ca CT平扫肺窗 HRCT 胸 科 医 院 肺 部 结 核 病 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 二 血行播散型肺结核Disseminated pulmonary TB 三、肺新型隐球菌病 四、肺泡蛋白沉着症 新型隐球菌自呼吸道进入，儿童 及青壮年均易受累，可有低热， 痰血、胸痛、肺实变，且易有脑 膜炎的并发。胸片示两肺中下野 而以肺门较密集的略大于2mm的 粟粒样结节，有时融合成片状或 团块也可形成空洞，病变可减轻 或加重但肺门淋巴结多不肿大， 脑脊液或尿直接墨汁染色镜检可 查到此菌 好发于青年，男多于 女3倍。早期多无症 状，晚期发生进行性 呼吸困难。胸片可见 早期肺门点状病变， 继之融合成肺门处蝶 状或散在羽毛状影与 肺水肿相似。肺周围 病变可融合成大叶病 变影，晚期可呈多囊 样透明区及肺不张 鉴 别 诊 断 肺泡蛋白沉着症 病例五：女性，50岁 胸部CT 05 -7-5 肺泡蛋白沉着症 肺隐球菌肺炎 胸 科 医 院 肺 部 结 核 病 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 二 血行播散型肺结核Disseminated pulmonary TB 五、特发性含铁血 黄素沉着症 六、弥漫性肺 间质纤维化 小儿多见，成人发病比 例占15。胸片特点为 肺一侧或双中下肺野， 近似粟粒状的细小斑点 状较淡薄阴影，有融合 现象及胸膜反应。痰及 胃液中可查到含铁血黄 素细胞，病人有贫血及 嗜酸性细胞增高 表现为干咳或咳 痰，渐进性呼吸 困难，X光片示 两肺弥漫性毛玻 璃状或细网状病 变或蜂窝状病变 ，HRCT检查有助 确诊 鉴 别 诊 断 特发性含铁血黄素沉着（并肺出血钙化） 男，10个月 以下为同一病例CT 肺间质纤维化 CT常规平扫肺窗 同一病例HRCT 胸 科 医 院 肺 部 结 核 病 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 三 浸润型肺结核Infiltrate pulmonary tuberculosis 病 因 浸润型肺结核属再染肺结核，系 成人结核中最常见类型，均属进 展、活动性的结核病变。病因有 内源性复发和外源性重染两种， 但以内源性复发为主，临床表现 本型病人差别较大，轻者无症状 ，重者则有咯血、高热等表现 胸 科 医 院 肺 部 结 核 病 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 三 浸润型肺结核Infiltrate pulmonary tuberculosis 诊 断 要 点 临床表现 X线表现 CT表现同胸片类 同但分辨率高于 胸片，且无病灶 重叠 胸 科 医 院 肺 部 结 核 病 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 三 浸润型肺结核Infiltrate pulmonary tuberculosis 诊 断 要 点 一、临 床 表 现 （1）浸润性 早期及轻微病人常无明显症状及体征，多系 胸部X线检查下发现。病变加重可有乏力、倦怠、食欲不 振、消瘦、失眠、盗汗等症状，也可有轻咳、少量粘痰、 胸部不适等呼吸道症状。病变急剧进展则发热、剧咳、咯 痰、咯血、气短等症状。 （2）干酪性 干酪性肺炎时病人稽留高热，以后转为弛张 热、消瘦或恶液质症状。有剧咳、脓痰、血痰、紫绀及呼 吸困难。可出现大叶性肺实变体征。也可小叶性改变 胸 科 医 院 肺 部 结 核 病 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 三 浸润型肺结核Infiltrate pulmonary tuberculosis 诊 断 要 点 二、X 线 表 现 （1）好发于单侧或双侧的肺尖，锁骨下区及下 叶尖段 （2）病灶性质多样性，可渗出性、坏死性、增 殖性、纤维性病变，可呈大小不同的结节 空洞及钙化。若两种以上基本病变同时存在 者，基本上可确定诊断 （3）在一侧或双侧肺上部具有溶解空洞或陈旧 空洞，常可形成同侧或对侧肺中下部支气管 播散病灶 胸 科 医 院 肺 部 结 核 病 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 三 浸润型肺结核Infiltrate pulmonary tuberculosis 诊 断 要 点 三、CT表现同胸片类同但分辨 率高于胸片，且无病灶重叠 如叶或段性实变可见含气支气管征及大小 不等的空腔代表干酪性肺炎，观察空腔性 病变较确切，可得到较多病变信息。 结核瘤呈类圆形或卵圆形肿块，大小常 为23cm，边界较清，中心部位常有钙化 ，也可有小的含气腔。邻近肺可有纤维灶 或胸膜增厚 女，25岁。咳嗽、咳痰、发热2周。 正位胸片：右上肺野斑片 状浓密阴影，并伴散在斑 点阴影及条索状阴影；左 上中肺野小斑片状阴影及 条索状阴影；病灶密度不 均，部分密度较高，边缘 部分模糊。 右侧位片：病灶位于上叶 尖后段及下叶背段。 CT肺窗：右上叶尖段片状阴 影，其中见支气管充气征； 左上叶尖后段斑片状浓密阴 影及斑点样阴影；病灶密度 不均，边缘模糊。图3-8-4 CT纵隔窗主动脉弓层面：肺 部大部分病灶未消隐，右上 叶尖段及左上叶尖后段片状 浓密阴影，密度尚高。 诊断：继发性肺结核，双上，涂（+）培（+），进展期，初治。 男，35岁。咳嗽，咳黄痰三周，发热10天。 正位胸片示右上肺斑 片状、斑点阴影，左 肺尖散在斑点、条索 状阴影，密度不均.右 侧位片示病灶位于上 叶尖后段。 CT肺窗：右肺上叶尖段斑片 状及颗粒状影，其中见二个 透光区；左肺上叶尖后段见 片状影，密度尚均匀，边缘 部分模糊。 CT纵隔窗：双上肺病灶大部 分消隐，遗留的病灶密度较 高，右上病灶内见点状钙化 影。 诊断：继发性肺结核，双上，右上空洞，涂（+）培（+），进展期，初治 。 男，32岁。咳嗽、咳痰、痰中带血1周，高热1天。 正位胸片：右上中肺野斑片 状、斑点阴影及条索状阴影 ，密度不均，边缘部分模糊 。 右侧位片：病灶位于上叶 尖后段及下叶背段。 CT肺窗：右肺上叶后段片状、斑 片状及颗粒状影，其中见一空洞 ，其内有液平，病灶密度不均匀 ，边缘部分模糊。 CT纵隔窗：肺部病灶大部分消隐 ，但其中的空洞影仍可见。 诊断：继发性肺结核，右上中左上，右中空洞，涂（+）培（+），进展期，初治。 女，50岁。咳嗽、咳痰、发热1月余。高血压病史3年，2型 糖尿病史2年。 正位胸片示右第一前肋间至第四前 肋间可见大片致密阴影，下缘清楚 ，上缘模糊，其间有稀疏区，右肺 门影显示不清，余肺野见斑片、斑 点模糊阴影；左肺野见散在小斑片 、小斑点阴影，密度不均。气管右 移，右膈顶及肋膈角模糊。 右侧位胸片示右上叶及下叶背段 部位大片致密阴影，余肺野片状及 斑片状阴影，部分膈顶模糊，前肋 膈角消失。 CT肺窗示右肺上叶前后段部位大 片致密阴影，其中可见清晰的支气 管充气征，下叶背段部位片状及斑 点样阴影；左肺上叶及下叶背段散 在小片及斑点影；部分病灶密度不 均，边缘模糊。 CT纵隔窗示右肺上叶前后段部位 大片致密阴影，其中可见清晰的支 气管充气征，下叶背段部位片状阴 影 继发性肺结核，双肺，右肺干酪性肺炎，涂（+）培（+），进展期，初治。高血压病，2型糖尿病。 胸 科 医 院 肺 部 结 核 病 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 三 浸润型肺结核Infiltrate pulmonary tuberculosis 鉴 别 诊 断 肺质病变的鉴别诊断 坏死溶解性病变的鉴别 球型灶的鉴别诊断 胸 科 医 院 肺 部 结 核 病 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 三 浸润型肺结核Infiltrate pulmonary tuberculosis 鉴 别 诊 断 一、肺质病变的鉴别诊断 1、过敏性肺炎 2、支原体肺炎 3、大叶性及小叶性肺炎 4、金葡菌性肺炎 5、肺上沟瘤 6、肺念珠菌病 7、肺放线菌病，肺蛭虫病，绒癌肺转移节段性 肺炎，爆发性嗜伊红性肺炎等均在鉴别之列 女，28岁。发热、胸痛3天。 正位胸片示右肺第二前肋 间中外带见2.1cm1.9cm 类圆形结节阴影，密度较 淡，轮廓尚清。余肺野未 见异常。 侧位片示病灶位于上叶前 段。 CT肺窗示右肺上叶前段 2.1cm1.8cm类圆形结节阴影，边缘 光整，无明显分叶，外缘紧贴侧胸 . CT增强扫描纵隔窗示右肺上叶前段 类圆形结节影，边缘光整，无分叶 ，无明显强化，外缘紧贴侧胸壁。 气管分叉前见约1cm大小的淋巴结 。 手术病理示：切除病灶干酪样坏死，周围有纤 维包膜。(结核球） 胸 科 医 院 肺 部 结 核 病 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 三 浸润型肺结核Infiltrate pulmonary tuberculosis 鉴 别 诊 断 二、坏死溶解性病变的鉴别 1、肺化脓症 好发于酗酒之青壮年，发病高热急骤，血白细胞骤 升，可咯出大量脓性痰，此后体温、白细胞遂有下降，胸片见片 絮灶，中有薄或厚的有液平的横月状空洞，附近或其外周无其他 病变 2、曲菌球性空洞 原发者多与饲养鸽禽者有关，继发者与原有肺 结核空洞、支气管囊肿、支扩、矽肺者相关，可见空洞内新月样 气腔区，引流支气管位于其内侧。胸透时，菌球随体位变动而保 持低位，且临床上常有咯血为其特点 3、癌性空洞 可有两种情形，其一，腔壁厚，外缘有毛刺或分叶 ，内壁呈鼠咬状，壁可厚薄变换，洞多偏心，可有液平或再充实 而逐有增大，洞周多无子灶，多不跨叶。其二，洞壁极薄，其发 生前后无肿块可见，既可扩大也可缩小。前者盖因癌之缺血坏死 ，后者则为细支气管的活瓣作用之故 女，36岁。低热、咳嗽、胸痛2天。 正位胸片示右肺第3前肋间内带肺门 处见3.1cm3.7cm类圆形阴影，边界 光滑，无明显分叶及毛刺，其中央 可见透光区。余肺野未见异常。 CT肺窗示右肺下叶背段 见3cm3.8cm类圆形阴 影，边缘光整，无明显 分叶及毛刺，其中央见 透光区，周围有卫星灶 。近端可见引流支气管 CT增强扫描纵隔窗示 CT肺窗示右肺下叶背 段类圆形阴影，边缘 光整，无明显分叶及 毛刺，无明显强化， 其中央见透光区，周 围卫星灶消隐，其后 缘紧贴胸膜，局部胸 膜增厚。 检查结果：支气管镜检见右肺下叶 背段支气管黏膜充血，轻度肿胀， 刷检涂片抗酸杆菌阳性。痰集菌抗 酸杆菌阳性，痰结核分枝杆菌培养 阴性。痰荧光双标记定量结核分枝 杆菌PCR4.26104基因拷贝数/毫升 。 诊断：继发性肺结核，右下叶尖段 结核球，涂（+）培（-），初治。 胸 科 医 院 肺 部 结 核 病 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 三 浸润型肺结核Infiltrate pulmonary tuberculosis 鉴 别 诊 断 三、球 型 灶 的 鉴 别 诊 断 1、肺动静脉瘘 2、肺炎性假瘤 3、肺错构瘤 4、周边性肺癌 5、放射性肺炎 6、肺叶间积液 7、肺隔离症 胸 科 医 院 肺 部 结 核 病 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 四 慢性纤维空洞型肺结核 Chronic fibro- cavitary pulmonary tuberculosis 病 因 本型系肺结核病的晚期类型，一 般都有长期肺结核病史，绝大多 数有不规则抗痨药物应用和结核 反复恶化病史。临床表现为好转 与恶化反复，空洞长期不能闭合 ，痰中长期大量排菌，肺内反复 发生支气管播散，肺组织反复破 坏与修复，大量纤维组织增生， 最终致呼吸功能严重受损。 胸 科 医 院 肺 部 结 核 病 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 四 慢性纤维空洞型肺结核 Chronic fibro- cavitary pulmonary tuberculosis 诊 断 要 点 X光胸片示受累肺叶体积明显缩小 ，呈密度均一的片装密度增高影 ，其间有一个或数个不规则纤维 空洞，肺门上提呈垂柳状，病灶 周围胸膜肥厚，下肺野可见播散 性病灶及支扩，未受累肺呈代偿 性气肿征象 男 ，52岁。间断发热、咳嗽、咳痰5年，加重伴胸闷、气喘1年。 正位胸片：左上肺野大小 不等透光区；右上肺野巨 大厚壁空洞，空洞内壁尚 光整，外侧壁与侧胸壁相 连；余肺野斑片、斑点及 条索状阴影，密度不均匀 ，边缘部分模糊。双侧肺 门上提，下肺纹理呈垂柳 样改变。气管右移，心影 呈垂直位。左侧膈胸膜有 幕状粘连。 左侧位胸片示 ：病灶主要位于上中肺叶 ，肺门影上提，双侧膈肌 下移。 诊断：继发性肺结核（慢纤空），双肺上中 下，双上肺空洞，涂（+）培（+），进展期 ，复治。 胸 科 医 院 肺 部 结 核 病 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 四 慢性纤维空洞型肺结核 Chronic fibro- cavitary pulmonary tuberculosis 鉴 别 诊 断 本症鉴别涉及的疾病还有广泛慢 性支气管扩张、慢性肺化脓症、 多发性慢性肺囊肿、矽肺并发肺 结核空洞、多发性癌性空洞、多 发粘连性气胸及液气胸等，一般 诊断不难 胸 科 医 院 肺 部 结 核 病 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 五 结核性胸膜炎 Tuberculous pleuritis 病 因 本病多数发生在原发后阶段， 因此多见于儿童及青少年。结 核菌循淋巴血行到达胸膜， 或由邻近胸膜的结核病变直接 蔓延而发病 胸 科 医 院 肺 部 结 核 病 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 五 结核性胸膜炎 Tuberculous pleuritis 分 类 1、干性胸膜炎 2、渗出性胸膜炎 3、结核性脓胸也划归本型，但发 病机制、病理表现、临床经过和预 后却与胸膜炎截然不同，其划归乃 传统使然 胸 科 医 院 肺 部 结 核 病 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 五 结核性胸膜炎 Tuberculous pleuritis 分 类 1、干性胸膜炎 局部渗出物少，多数病人 有局限性剧烈针刺样胸痛 ，病人畏惧咳嗽及深吸气 ，查体可听到类似皮革摩 擦之胸膜摩擦音，常很快 形成局部胸膜粘连，部分 病人可发展为渗出性胸膜 炎 胸 科 医 院 肺 部 结 核 病 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 五 结核性胸膜炎 Tuberculous pleuritis 分 类 2、渗出性胸膜炎 由于机体对结核菌敏感性增高，胸腔 集聚多量渗出液，又称胸腔积液。因 积液部位不同，可称为包裹性积液、 肺下积液、叶间及纵隔胸膜炎等。胸 痛、咳嗽、气短为本症常见症状。多 数病人发热、消瘦、乏力、食欲不振 、盗汗等全身症状。少量胸腔积液在 后前位X光检查时仅见肋膈角变钝或 消失，一般说来漫过膈顶即为300毫升 以上胸水。中等量积液后前位X线检 查可见自肺野的外上方向内下方呈弧 形曲线，此线以下呈均匀密度增高影 。B超及CT均能准确定性及定位 胸 科 医 院 肺 部 结 核 病 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 五 结核性胸膜炎 Tuberculous pleuritis 分 类 其病因多数为接近胸膜的干酪灶或空洞溃 入胸腔形成支气管胸膜瘘，带有大量结核 菌干酪物进入胸腔所致，也可来自纵隔干 酪化淋巴结或椎旁冷脓肿中。积液呈草黄 色脓液，比重都在1.022以上，放置不久即 凝，镜检细胞数10000106/L，可见大量 脓细胞，蛋白含量40克/升 3、结核性脓胸也划归本型，但发病机制、病理 表现、临床经过和预后却与胸膜炎截然不同，其 划归乃传统使然 胸 科 医 院 肺 部 结 核 病 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 五 结核性胸膜炎 Tuberculous pleuritis 诊断要点 结核性胸膜炎的胸水性质均为渗出液 改变，即比重1.0151.018，粘蛋白定 性试验阳性，细胞数500106/L， 急性期中性粒细胞占多数，慢性期以 淋巴细胞为主。蛋白定量在2530克 /L以上，涂片及集菌法常找不到结核 菌。结核菌培养可以阳性 男，35岁，发热胸闷20余天 后前位胸片：右膈抬高，膈角变钝，侧胸壁可见带状高密度影，边 缘模糊。右肺含气减少，左肺野正常。纵隔局中，肺门结构正常。 右侧位片：后膈角变钝，右下斜裂增厚。 同一病例CT纵隔窗：右侧后胸腔可见新月性液性密度影，右下 肺组织受压呈密实条带状影。所示肺门纵隔未见肿大淋巴结。 男，25岁，胸痛3周伴发热、咳嗽 后前位胸片：右侧肺野透光度减低， 右横膈抬高。侧位片：后膈角钝。 10周后后前位胸片：右下胸部可见外高 内低的渗液曲线，高度约平4、5前肋间 。 纵隔位置正常。右上肺野及左肺野 未见明显异常。 7月后后前位胸片：右侧胸水基本吸收 ，仅见右膈角变钝，侧壁肋胸膜及水平 裂胸膜轻度增厚。 女性，10岁。发热、胸闷、胸痛2周 后前位胸片：左侧胸腔大片状均匀密实性阴影，纵 隔右移，胃泡下移。 左侧位胸片：肺透光度减低 ，左膈顶消失。 左侧胸腔闭式引流、抗结核 治疗7天后的立位后前位：左 肺上中野内带出现透光区。 同一病例CT纵隔窗：左侧大量液体密度影，左全肺不张 呈软组织密度影，紧贴肺门。纵隔轻度右移。 男性，24岁。发热、胸痛、胸闷20天 仰卧位后前位胸片：左侧上中肺野可 见梭形高密度影，边缘光整。余肺野 正常。左膈轻度升高。 CT肺窗、纵隔窗：左侧斜裂上 段类圆形液体密度影，前后缘光 滑，病变两端与叶裂胸膜延续。 左侧后肋胸膜轻度增厚。叶间积液 女性，41岁。咳嗽、胸痛、憋闷1月余 后前位胸片：右侧斜裂上段呈典型“梭形”阴影。两侧与叶裂走行延续。 右膈角变钝，右侧肋胸膜轻度增厚，右膈上缘模糊，左肺野正常。 侧位片：右侧上下叶间可见类圆形阴影，上缘光滑，下缘欠清晰。水 平裂及斜裂下段轻度增厚，前后肋膈角消失。叶间积液 男性，19岁。发热、咳嗽、右胸痛1月 后前位胸片：右下侧胸壁局限密度增高影，呈“D”字形，边缘光滑， 突向肺野。右肺下野内带磨玻璃密度增高影，右肋膈角消失。 右侧位片：下肺野密度增高，前缘清晰，右膈顶显示不清。 包裹性积液 男性，45岁。低热4周，胸痛、胸闷2周 右侧卧水平摄片 ：右侧胸腔见两 侧高、中间低的 弧形渗液曲线， 边缘模糊。膈面 显示不清。 后前位胸片：右上肺野斑 片阴影。右膈