2014年脑出血护理查房课件

脑出血 康复医学科 主要内容 护理问题与措施 病史汇报 脑出血概述 临床表现 检查与治疗 康复治疗 病史汇报 姓名：魏明霞 性别：女 年龄：78岁 职业： 其他劳动者 婚姻：丧偶 入院诊断： 1、脑出血恢复期，右侧偏瘫。 2、高血 压病3级极高危组。 主诉：左侧肢体无力20+天 现病史：入院20+天前，患者家人发现瘫倒在沙发上， 左侧肢体不能活动，站立不稳，行走不能，呕吐胃内 容物，无肢体抽搐，小便失禁，急诊120入我院，行头 部CT检查提示：右侧基底节区血肿，以“脑出血“收入 我院神经外科。入神经外科后予以营养神经、降低颅 压、止血等对症支持处理，患者病情好转，但仍残余 肢体功能障碍，遂出院再次入我科进一步康复治疗。 病史汇报 既往史：2年前患者患“脑梗塞”“高血压病” 在我院住院治疗，平日未正规监测、服药 治疗高血压病。无传染病史,接种药品不详 ，无手术外伤史，无输血史，无药物过敏 史。 个人史：无烟酒等不良嗜好，已绝经，丧 偶，育有4个女儿，均体健，有社保支持， 家属很关心、支持。 家族史：无。 生命体征：体温37.0，脉搏70次/分，呼吸22 次/分，血压：135/70mmHg 神志清楚，表情自 然，自发言语流利，听理解可，双侧瞳孔等大等 圆直径约3mm，光反射灵敏。咽反射存在，双侧 软腭上台良好，洼田饮水试验1级。左侧肢体深浅 感觉减退，左侧肢体肌力0级。肩前屈肌张力稍高 约1级，足背伸肌张力2级。坐位平衡1级，站位平 衡0级。ADL评分：10分（大小便各5分，上厕所 0分，吃饭0分，穿衣0分，上楼0分，修饰0分， 洗澡0分，步行0分，转移0分）。 基本情况 辅助检查 头部CT提示：右侧基底节及丘脑区出血， ，血肿吸收期改变，左侧脑室扩张。血常 规示：单核细胞百分比(MONO%)、中性 粒细胞百分比(NEUT%)、平均红细胞体 积(MCV)，尿液常规、肝肾功示：白蛋白 (ALB)33.9、白蛋白/球蛋白(A/G.)、头 部CT提示：右侧基底节及丘脑区出血。 诊疗计划 v 1、完善血常规及生化检查。头部CT提示：右侧 基底节及丘脑区出血。 完善康复评定、日常生活能 力评定。 v 2、给予甘油果糖降低水肿，吡拉西坦营养神经 ； v 4、口服奥美拉唑、厄贝沙坦、苯磺酸氨氯地平 ； v 5、予以偏瘫肢体综合训练、低频、电针等康复 治疗措施改善肢体功能，提高ADL； 疾病的相关知识 v一、概念 v 脑出血指原发性 非外伤性脑实质内 的自发性出血 二、病因 v 脑出血最主要的病因是高血压性动脉硬 化。其他病因包括血液病、动脉瘤、脑 血管畸形、脑动脉炎、脑肿瘤、抗凝或 溶栓治疗等。 三、发病机制 v微动脉瘤形成和破裂 v继发性脑水肿和脑缺血 v颅内压增高、脑疝形成 v形成胶质瘢痕或中风囊 四、常见出血类型 v壳核出血(内囊外侧型) v丘脑出血(内囊内侧型) v桥脑出血 v小脑出血 v脑叶出血 五、临床表现 一般表现 1、多数为50岁以上高血压患者 2、在活动或情绪激动时突然发病 3、突然出现头痛、呕吐、意识障碍和偏 瘫、失语等局灶性神经缺失症状 4、病程发展迅速。 不同出血部位的特征性表现 （一）、壳核出血(内囊外侧型) 内囊受压可出现典型的“三偏”征 可出现凝视麻痹（双眼看向病灶侧） 病灶位于优势半球可有失语 出血量大可有意识障碍 。 （二）、丘脑出血(内囊内侧型 ) 1、可有内囊出血“三偏”征，但以深感觉障碍 较明显，上下肢瘫痪较均等 2、眼球凝视鼻尖 3、瞳孔缩小，光反射消失（累及下丘脑或破 入三脑室昏迷） 4、可引起中枢性高热、消化道出血、高血糖 、肺水肿等并发症（累及下丘脑）。 （三）、桥脑出血 1、一侧桥脑少量出血，表现为交叉性瘫痪； 两眼看向病灶对侧。（少见或一过性） 2、多数累及两侧桥脑，出血破人第四脑室， 出现深昏迷双侧瞳孔针尖样四肢瘫 中枢性高热（特征性体征） 3、可出现中枢性呼吸障碍和去脑强直，多于 数天内死亡。 （四）、小脑出血 1、常有眩晕、频繁呕吐，后枕剧痛。 2、体征有肢体共济失调和眼球震颤而无瘫 痪。 3、重症者因血肿压迫脑干或破入第四脑室 ，出现交叉瘫、凝视麻痹、昏迷、瞳孔针 尖样、中枢性呼吸困难，常因急性枕骨大 孔疝死亡。 （五）、脑叶出血 1、头痛、呕吐、脑膜刺激征 2、出血脑叶的定位症状：额叶可有对 侧单肢瘫或偏身轻瘫、精神异常、摸 索、强握；左颞叶可有感觉性失语、 幻视、幻听；顶叶可有对侧单肢瘫或 偏身感觉障碍、失用、空间构像障碍 ；枕叶为视野缺损。 六、实验室及其他检查 vCT vMRI v腰椎穿刺 v血、尿、粪常规，肝肾功能，血糖，凝 血功能、心电图。 v脑血管造影(DSA、MBA)， 七、诊断 多数为50岁以上高血压患者，在活动或 情绪激动时突然发病 突然出现头痛、呕吐、意识障碍和偏瘫 、失语等局灶性神经缺失症状，病程发 展迅速 CT检查可见脑内高密度区 八、内科治疗 (一)一般治疗 安静、少搬动监护生命体征注意意识、 瞳孔和神经系统定位体征的变化确保气道 通畅，必要时予以辅助呼吸或气管内插管 建立静脉通道，保持营养和水、电解质平衡 注意纠正高血糖和高热有昏迷禁食3天后 应酌情鼻饲营养加强护理，防止尿道感染 、肺炎、褥疮等。 (二)、减轻脑水肿、降低颅内压 适当控制液体输入，抬高床头(20 30) ，吸氧并控制躁动、疼痛气管插管、高 流量给氧降低动脉血二氧化碳分压至30 35mmHg脱水剂如20甘露醇125- 250ml静滴，每6小时重复使用；呋塞米20 40mg静脉滴注；甘油 果糖250 500ml静脉滴注，每天12次，或使用白 蛋白。 (三)、调控血压 收缩压165mmHg或舒张压95mmHg，不 需降血压治疗。当血压显著升高时(200 110mmHg)，在降颅压同时可慎重平稳降血 压治疗。 血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低 灌注 可选用的降压药有尼卡地平、拉贝洛尔、卡 托普利等。 血压过低者应升压治疗，以保护脑灌注压。 （四）止血药物 一般不用，若有凝血功能障碍，可应用，时间 不超过1周。 （五）亚低温治疗 亚低温治疗是辅助治疗脑出血的一种方法， 而且越早用越好。 (六)并发症的处理 v控制抽搐,首选静注苯妥英钠1518mg kg，或安定每次510mg静脉注射， 可重复。同时用长效抗癫痫药。 v及时处理上消化道出血，注意预防肺部 、泌尿道及皮肤感染等。 九、康复治疗 早期将患肢置于功能位，如病情允 许，危险期过后，应及早进行肢体功 能、言语障碍及心理的康复治疗。 十、外科治疗 v手术方法： 开颅血肿清除术 锥孔穿刺血 肿抽吸 立体定向血肿引流术 脑室引流术 等。 v时间选择：4小时内进行穿颅清除术易引起再 出血，一般宜在624小时内进行。 v适应症：血肿量在大脑半球3050ml，丘 脑1530ml，小脑为10ml以上中线结构移 位0.5lcm；嗜睡，双瞳孔等大，光反应存 在。 v禁忌症：深昏迷、双瞳孔散大、光反应消失 、去脑强直心、肺、肾等脏器功能严重损害 ，或消化道出血。 （1）协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生，维持 和改进口腔黏膜的状况，促进食欲和保持口腔的 正常功能。 （2）协助喂食， 食物不宜过热。 （3）协助更衣，指导病人先穿患侧再穿健侧，先脱 健侧再脱患侧。 （4）协助病人大小便。 护理措施/生活自理能力缺陷 （1）向病人讲解疾病的相关知识。 （2）建立良好的护患关系，促进有效沟通，鼓 励患者说出自己的想法。 （3）让同病房的已康复的病人给其现身说法， 树立战胜疾病的信心。 （4）家属给予情感支持 （5）运用心理疏导，帮助病人从认识上进行重 新调整 （6）认知行为干预 1）放松技巧 2）音乐疗法 护理措施/焦虑 护理措施/并发症 肌肉废用性萎缩 关节的挛缩 肢体浮肿 深静脉血栓 站立性低血压 肩关节脱位、半脱位 肩痛 护理措施/并发症 误用综合征：缺乏正确的康复知识，一味地 进行上肢的拉力、下肢的直腿抬高训练 过用综合征：有的患者卒中后心急如焚拼命 训练 发病后1-2月 手部肿胀、下垂时明显 皮温增高 关节活动受限 保持正确的姿势 避免手长时间下垂 加强主、被动运动 避免在患侧输液 临床表现预防措施 护理措施/并发症 肩手综合征 护理措施/护理不良事件 跌倒的预防： v危险因素的提前评估，告知家属及病员评估 的结果，并要求留陪护 v环境的介绍（灯光、地面） v床的正确使用（床挡、刹车） v加强巡视 v口服特殊药物（降压、镇静）病员进行重点 教育 v讲解跌倒后的处理方法 （1）多食粗纤维膳食，如带皮的新鲜水果和各种蔬 菜（芹菜、韭菜等）；向病人说明含纤维素多的 食物能促进肠蠕动，维持正常的肠道活动，增强 肠蠕动，促进排便。 （2）用手在脐周顺时针按摩，每晚12次，每次 1530分钟。 （3）给予充分的液体：根据病情，每天饮水 15002000ml。 早餐前半小时喝一杯温开水， 可刺激排便。 护理措施/便秘 （4）排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，以 预防生命体征变化。 （5）不习惯床上排便者，应向其解释病情及需要在 床上排便的理由，在病人排便时用屏风遮挡，信 号灯放在伸手易拿到的地方，然后医护人员离开 ，以免干扰病人。 （5）在病情允许的范围内适当增加活动量。 （6）遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠 。 （7）向病人及家属解释预防和处理便秘的必要措施 ，如饮食和活动，并强调预防的有效性和重要性 。鼓励病人养成定时排便的习惯。 教育患者主动参与康复训练，并持之以恒 积极治疗原发疾病 指导有规律的生活 指导病人修身养性，保持情绪稳定 争取获得有效的社会支持系 护理措施/知识缺乏 康复教育主要原则 康复护理措施/ 知识缺乏 采用多种 教育方法 计划性 教育 交谈答疑 式教育 出院教育随机教育 示范性 教育 康复指导/患侧卧位 伸直 掌心向上 屈髋屈膝 伸髋、屈膝、背屈 前伸 康复指导/健侧卧位 伸直 屈曲 背屈 前伸 康复指导/平卧位 外展 伸直 掌心向上 上抬 屈曲 避免 外旋 病人坐姿 放枕头 背伸直 手放枕头上 90度屈曲 七、轮椅坐姿 下背部放置一个枕 头 病人双手前伸，肘 放在桌上，转移双手 正确姿势 v双足平放地上，或 平凳上 康复指导/床上活动 双手交叉上举训练：双手交叉 上举训练，患者仰卧位，双手 手指交叉，患手拇指置于键手 拇指之上(握手),用键侧上肢带 动患侧上肢在胸前伸肘上举， 双手返回置于胸前，如此反复 进行，在上举过程中，要保证 肩胛骨前伸，肘关节伸直，患 者可将上肢上举过头。 康复指导/床上活动 v利用健侧下肢辅助抬腿训练 患肢患肢 康复指导/床上活