烧 伤 和 冻 伤课件

烧 伤 和 冻 伤 第一节 烧 伤（burn ） 一概述 二病理生理 三伤情判断 四现场急救与后送 五烧伤病程及发展规律 六烧伤休克 七烧伤创面处理 八烧伤感染 九特殊原因烧伤及特殊部位烧伤 一.概述 烧伤为平、战时常见外伤。 平时为外科住院病人的35。 美国在广岛、长崎投下两颗原子弹，每颗 原子弹爆炸烧伤约5万人，烧伤率约6080 。 1958年上海瑞金医院成功抢救严重大面积 烧伤患者89%。 百年烧伤医学进展 1872年 Reverdin首先采用小片皮植皮术。 1878年 Billroth首先出版“烧伤外科病理和治疗手册 ”。 1887年 Copeland首先采用暴露疗法，1947年Alastair Wallace改良并推广应用。 1897年 Tommesoli用盐水救治烧伤，1943年HEctor使之 完善并推广应用。1944年Fox用高渗盐水。 1898年 Bardeen提出烫伤产生特异性烧伤毒素，1956年 Rosenthal分离出“烧伤毒素”。 1894年 Sdarling发现烧伤后毛细血管通透性增高。 1939年 Padgctt发明鼓取皮刀。 1940年 Elkinton首先创用烧伤早期补液公式，1952年 Evan根据烧伤面积和体重制定补液公式，得以普通推广。 百年烧伤医学进展 1951年 Wallace创用九分法诊断烧伤面积。 1962年第三军医大学创用中国九分法。 1951年 军事医学科学院成立烧伤研究组。 1942美国Cocoanat grove夜总会大火，重视呼吸道烧伤 1958年 上海瑞金医院救治89%烧伤病人，揭开了我国救 治烧伤的新纪元。 1963年 Teplity提出烧伤创面脓毒症 1963年Wallkev建立假单孢属烧伤败血症动物模型。 1965年 瑞金医院创用大张异体皮打洞，嵌入小片自体 皮的方法，提高了大面积深度烧伤治疗水平。我国烧伤跃 居世界领先水平。 1975年 Tangekovic创用削痂疗法。 1984Gallico首先成功培养自体表皮细胞覆盖烧伤创面 皮肤结构 皮肤是人体最大的器官，占体重14%-17%。 具有屏障功能，保护体内组织，排泄废物，调节体温， 感受冷、热、痛、触等刺激。 近年研究发现还具有主动免疫功能。 皮肤分表皮层(上皮组织)和真皮层(致密结缔组织)。 表皮层:分为角质层防御功能，透明层，颗粒层，棘 状层，生发层(由基底细胞组成)产生新的细胞。 真皮层:乳头层，网状层。 皮肤附属结构:毛发、皮脂腺、汗腺。 上皮的再生，主要依靠生发层的基底细胞及真皮层内毛 囊、皮脂腺、汗腺的上皮细胞再生。 皮肤结构 二.病理生理 致伤原因 最常见的为热力烧伤，占90， 如沸水，火焰，热金属、沸液、蒸汽等； 其次为化学烧伤， 如强酸、强硷等，占7； 再次为电烧伤，占4； 其它还有放射性烧伤，闪光烧伤等。 病理生理 主要取决于热源温度和热力作用的时间；其次烧伤的 严重与烧伤的部位、原因等有关。 局部病变: 皮肤完整性和屏障作用被破坏，皮肤生理功能障碍。 皮肤因蛋白质变性和酶失活而发生变质、坏死，而后 脱落或因蛋白凝固或炭化，最后形成焦痂。 烧伤区局部毛细血管扩张、充血、血栓形成、少量血 浆渗入细胞间隙而红肿、疼痛，严重者，毛细血管壁 通透性增高，血浆渗出增多，表皮与真皮之间形成水 泡和组织水肿。 全身反应 烧伤应激释放各种因子:应激性激素、炎性 介质、多种酶、细胞分解产物而引起全身反 应: 血容量减少，血浆渗出，23小时最快，8 小时达高峰，48小时开始回吸收 能量不足和负氮平衡 红细胞减少，出现血红蛋白尿和贫血 免疫功能降低 并发症 休克 脓毒症 肺部感染和急性呼吸衰竭 急性肾衰 应激性溃疡(Curling溃疡) 多系统器官功能衰竭 死亡原因:窒息、烧伤败血症、MSOF 三.伤情判断 1.烧伤面积计算(estimation of burn area): 常用中国九分法和手掌法。注意:总面积不计算 度。 中国九分法:头面颈9；双上肢各占9；躯干前 后及会阴部占39；臀部及双下肢占591 手掌法:五指并拢，为1 小儿面积估计:头面颈9(12年龄) 臀部及双下肢46(12 年龄) 人体表面积估计的中国九分法 部位体表面积()部位体表面积() 头颈91 发、面部6（3+3） 颈 部 3 上肢92 手 5（2.52） 前 臂6（32） 上 臂7（3.52） 躯干93 躯 干 前13 躯 干 后13 会 阴1 下肢951 足 7（3.52） 小腿13(6.52) 大腿21(10.52) 臀部 5（2.52） 人体各部位体表面积估计 手掌法 2.烧伤深度的识别 烧伤深度判断(determination of burn depth) 三度四分法: l一度烧伤 l二度烧伤: 浅二度烧伤 深二度烧伤 l三度烧伤 l临床上将度和浅度称为浅烧伤 l将深度和度称为深烧伤。 烧伤深度的三度四分法组织学 表皮分五层:由外向内依次为角质层、透明层、颗粒层、 棘细胞层、基底层（即生发层，可产生新的表皮细胞） 三度四分法 度烧伤为表皮烧伤 局部毛细血管充血 红、肿、热、痛，又称红斑烧伤。 一般不需处理，35日痊愈，不留疤痕 。 对治疗及逾后影响不大，因此计算烧伤 面积时，不计算在内。 度烧伤 浅度烧伤:伤及表皮全层和真皮浅层，特征是表 皮与真皮分离，渗出液积聚而形成水泡，故又称水 泡型烧伤。局部红、肿、剧痛。大水泡。创面红润 。无感染1014日愈合，不留疤痕，但有色素沉着。 深度烧伤:伤达真皮深层，但有汗腺、毛囊、皮 脂腺等皮肤附件残留。局部肿胀，感觉迟钝，有小 水泡形成。创面红白相间。愈合需由附近上皮再生 或由残留皮肤附件增生，因此愈合时间较长，需34 周，有疤痕。 度烧伤 损伤累及全层皮肤或深达肌肉、骨骼 。 由于末梢神经破坏，故痛觉消失。 临床表现:创面苍白、棕褐或焦黄炭化 ，皮肤坚硬似皮革，表面干燥，但皮下 组织有大量液体渗出而肿胀，可见栓塞 的树枝状血管。 焦痂35周分离，出现肉芽创面，须植 皮才能消灭。 估计烧伤深度应注意 以潮红、起疱、烧焦来区分、度烧伤。 人体不同部位皮肤厚度不同，同样热力所致烧伤也不一 样。厚的如背部，足底。薄的如手背、耳后。 同一部位因年龄、性别、职业、工种等不同而不相同。 小儿皮肤较成人薄，女性较男性薄。小儿烧伤往往深度估 计偏浅。 皮肤的隔热作用较大，散热也慢，烧伤后，一定时间内 热力仍可渗透，因而早期估计深度往往偏浅。 烧伤原因不同，临床表现也不一致。酸烧伤表层蛋白凝 固，皮肤变色，易估计偏深。而碱烧伤使脂肪皂化，有继 续加深过程，易估计偏浅。 伤后48小时左右，烧伤深度可加深。 散在大小不等的水疱 浅二度烧伤 腐皮已部分脱落，创基红润 大水疱，腐皮完整。 深二度烧伤 创基红白相间深二度，部分达三度烧伤 三度烧伤 创面干痂 凹陷 皮肤结构全层破 坏 可见粗大的树枝样栓塞静脉 双下肢混合度烧伤 烧伤深度小结 度:表皮层，红斑，1周愈合无疤痕。 浅度:真皮浅层，大水泡，创面红润，剧 痛，2 周愈合无疤痕，但色素沉着。 深度:真皮深层，小水泡，创面红白相间 ，痛觉迟钝，4周愈合，留疤痕。 度:全层皮肤，创面苍白、焦黄炭化似皮 革，疼痛消失，3-4周溶痂后须植皮才能愈合 ，留疤痕甚至畸形。 3.烧伤部位 面部、手部和足部等外露部分最常见。 特殊部位烧伤:面、手、足、会阴部烧伤，呼 吸道烧伤及眼球烧伤。 面积越大、越深，特殊部位烧伤则病情越重 ； 与伤员的年龄、体质强弱、有无合并伤、有 无慢性疾病以及救治时是否已发生休克； 在战场救护时还要注意有无复合伤或中毒等 。 4.烧伤严重程度的分类 1970年全国烧伤会议提出的标准： 轻度:总面积9以下的度烧伤。 中度:总面积10-29，或度10。 重度:总面积30-49，或度10-19；或总面积30 ，但全身情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸入性 损伤者。 特重:总面积50，或度20。 深度轻轻度中度重度特重 成 人 度9%1029%3049%50% 度10%1019%20% 小 儿 度5% 6151625%25% 度5%610%10% 四.现场急救与后送 脱离致伤源:灭火；冷疗。 处理危及生命的合并伤:出血、窒息、气胸。 保持呼吸道通畅。 镇静止痛。呼吸道烧伤或颅脑伤忌用吗啡? 补液:口服含盐饮料或者静脉补液。 应用抗生素。 保护创面。 后送:原则是休克平稳后送。 吗啡可抑制呼吸中枢及咳嗽反射，释放组 织胺，收缩支气管。 吗啡可扩张脑血管，升高颅内压。 五.烧伤病程及发展规律 休克期: l48h-72h。低血容量性休克。低钠、代酸。 感染期: l回吸收脓毒症(7-10天)、溶痂期脓毒败血症 (3-4周) 、创面脓毒症(1月后) 。 修复期 l度1周愈合，浅度8-14天愈合，深度17 -21天痂下愈合，度烧伤，植皮愈合。 康复期:功能锻炼。 六.烧伤休克 特点: 休克兴奋期较长而明显。 休克期长。一般为23天。 血浓，低钠，代酸或低蛋白血症。 休克主要表现 脉搏(心率)增速:儿茶酚胺增多。 尿量减少(成人20ml/h):血容量不足。 口渴:早期出现，持续到回收期以后。 烦躁不安:脑缺氧。 恶心呕吐:出现早，原因脑缺氧。 末稍循环不良:皮肤发白肢体发凉。严重发绀。 血压和脉压:早期增高，尤舒张压，脉压变小。 后期收缩压下降。有条件可测CVP。 化验:血浆渗透压，血细胞压积，红细胞计数， 血红蛋白等。 休克防治 1.输液治疗: 防治休克的根本问题是如何改善毛细血管的通 透性，减少渗出，但尚未解决。 迅速恢复血容量是防治烧伤休克的主要措施。 主要目的是补充血容量和纠正电解质紊乱。 输液过多造成组织肿胀，增加感染机会，甚至 造成肺水肿、脑水肿。过早出现ARF。 全国公式(1970年晶胶公式) 第一个24小时时第二个24 小时时 每1%面积积公斤 体重补补液量 、度烧伤补烧伤补 液 成人儿童婴婴儿 第一个24 小时时的 1/2 1.5ml1.8ml2.0m l 晶体:胶体中、重度 2:1同左 特重 1:1 生理需要量 (510%GS) 2000ml 6080m l/kg 100ml /kg 同左 休克扩容 胶体液: l血浆、全血；右旋糖酐、706代血浆(1500ml) 。 晶体液: l平衡盐、等渗盐水、等渗硷性液 l(1.25碳酸氢钠液，1.86乳酸钠溶液)， l电解质与硷性溶液之比一般为2:1， l血红蛋白尿或酸中毒，增加硷性液，可达1:1。 水份 l5或10GS。一般每日为2000ml。 l暴露、室温高或炎热季节，增加水份以保尿量。 举例 烧伤面积50()。体重60kg。 第1个24小时输入量： 晶体液 :50601.03000ml（其中等渗盐水 2000ml，等渗硷性液1000ml） 胶体液:50600.51500ml 基础水份:2000ml 输入总量 6500ml 伤后8小时输入电解质溶液、胶体、水份均匀为第1 个24小时的一半，共3250ml，以后16小时亦输入剩下 的3250ml。 第2个24小时输入量 电解质溶液1500ml，胶体液 750ml，水份2000ml，共4250ml。 调节输液的指标 尿量:50-60ml/h，最简便、可靠的反映血容量和肾功 ，常发生在血压下降之前。方法留置导尿； 脉搏120次/分以下，小儿在140次/分以下； 血压:收缩压在12kPa（90mmHg）以上，脉压差在 2.67kPa（20 90mmHg ） 以上； 红细胞51012/L以下，血细胞压积50以下； 血清钠不高于160mmol/L； 神志安静合作，毛细血管充盈良好，四肢温暖。若病 人烦躁不安，表示血容量不足，应加快补液，除外剧烈 疼痛和脑水肿； CVP:510cmH2O, 反映血容量最理想、最可靠， 若CVP 低、尿少、血压低为血容量不足，若 CVP正常或偏高， 而血压仍低，表示心功不全。 2.其他综合治疗 充分的止痛，减少不必要的搬运 注意保暖，必要时间歇给氧 预防感染 纠酸补碱 选用能量合剂或GIK极化液以保护细胞功能 保持呼吸道通畅 加强心肌收缩 必要时用肾上腺皮质激素 七.烧伤创面处理 处理原则: l保护创面，减少渗出； l预防控制感染，选用抗菌剂； l尽快清除失活组织，立即封闭创面； l预防瘢痕挛缩畸形，恢复功能和外貌。 处理方法: l清创 l包扎疗法 l暴露、半暴露疗法 l湿敷、浸浴疗法 l切痂或削痂 l植皮 清创术 休克控制及早清创要。 清创方法与步骤： l剃除创周毛发，剪指趾甲，肥皂水清洗周围 皮肤。 l创面清洁与消毒，用新洁尔灭或洗必泰溶液 。禁用乙醚或汽油。 l小水泡不予处理，大水泡在其低位引流，保 留排空的水泡皮。坏死脱落水泡皮应去除。 l四肢环形焦痂、颈胸环形焦痂应切开减压。 l清创后创面根据烧伤部位、深度，采用暴露 或包扎。 各种创面处理原则 度:无需特殊处理。 浅度:包扎疗法。6-8天更换敷料，继续包扎 数天。如创面感染，应取半暴露或包扎。 深度:暴露疗法，外涂5-10磺胺嘧啶银。 如感染，应半暴露或包扎。最好用异体皮，异 种皮、冻干皮等覆盖。 度:伤后即暴露，涂磺胺嘧啶银或3碘酊， 然后按计划分期分批切痂植皮。有残存坏死组 织，继续涂磺胺嘧啶银；肉芽创面用生理盐水 、抗菌液湿敷，感染控制即植皮。 包扎疗法 适 应 症: l四肢躯干，浅度烧伤，植皮病人。 方 法: l用无菌敷料，从远心端到近心端均匀包扎。 注意事项: l压力均匀，包扎至功能位。 l注意血运。抬高患肢，保持敷料干燥。 l注意体温变化、有无疼痛、臭味或脓性分泌物等。 l发现感染征象及时检查创面更换敷料。 l如无感染现象，可延至10天左右更换敷料。 暴露疗法 创面直接暴露，迅速干燥结痂减少病原菌繁殖。 适用:头面颈部、臀部、会阴部。 注意:室温28-32，湿度70%。 l创面干燥可用烤灯和热风机。 l创面渗液应及时用消毒棉签吸干。 l用翻身床或定时翻身防止创面受压。 l已结痂防止过度活动，避免痂皮裂开出血或感染， 可用碘酊涂擦。痂下积脓及时剪开引流。 l环形焦痂注意呼吸和远端血运。 l肉芽创面不可暴露，否则坏死，延迟创面愈合。 l保持床单的干燥和清洁。 l适当约束肢体，防止抓伤。 暴露疗法 磺胺嘧啶银磺胺嘧啶银 深度创面处理 切痂 削痂 自然脱痂 剥痂 植皮 烧伤切痂减张 左上肢切开减张 胸部切开减张 双 下 肢 切 开 减 张 切痂或削痂 切 痂 或 削 痂 八.烧伤感染 创面脓毒症和败血症是抢救成功与否的关 键。 细菌:金葡菌，绿脓杆菌，弗氏枸橼酸杆菌 ，硝酸盐阴性杆菌以及其它肠道阴性杆菌。 严重烧伤还可出现霉菌、厌氧菌和病毒感染 。 烧伤创面脓毒症 烧伤败血症 九.特殊原因及特殊部位烧伤 电烧伤 强酸烧伤 强碱烧伤 磷烧伤 氢氟酸烧伤 凝固汽油烧伤 手部烧伤 呼吸道烧伤 面部烧伤 会阴烧伤 电烧伤 电击伤是复合伤。有入口出口，常呈椭圆形。 局部黄褐或焦黄，严重者炭化。 电流沿血管运动，血栓形成。伤后1周出现进行性组织 坏死，应早期清创。缺损大者皮瓣移植或异体皮覆盖。2- 3天后可进一步清创植皮。肢体坏死截肢。 局部暴露不宜包扎。四肢环状烧伤应切开减压。 深部组织破坏，失液多，休克补液应增加补液量。 血红蛋白尿:溶质利尿和碳酸氢钠，尿量50ml/h。 继发出血:伤后23周，血管破裂大出血。为预防床边备 止血带。特别换药、哭叫、大便用力容易发生，夜间巡视 病房时应严密观察。 左手大鱼 际部高压 电击伤入 口，组织 碳化坏死 左上肢高 压电击伤 ，已切开 减张 化学烧伤 急救:大量清水冲洗，1530分钟。 注意:化学物遇水产热，必先拭除。如四氯 化钛遇水产生盐酸；石灰遇水产热。 化学中毒:应用解毒药物。及时补液利尿。 磷烧伤应湿敷，防止磷遇空气再燃，创面 禁用油纱布，P2O5烟雾吸入引起呼吸道烧伤、 肺水肿及磷中毒。 磷烧伤后引起肝肾损害，酚烧伤后可起急 性肾衰。加强病情观察，增加补液量和溶质 利尿促使毒物排泄。 酸烧伤 硫酸、硝酸、盐酸、氢氟酸。 酸引起细胞脱水、蛋白凝固，故酸烧伤常不侵 犯深层，创面干燥，肿胀较轻，休克期输液量 应相应减少。酸吸收，ph下降，出现酸中毒， 必须血气分析监测，并应用碱性药物。 氢氟酸为强烈腐蚀剂，与皮肤接触可渗透到深 层组织，造成皮下组织乃至肌肉、骨骼坏死， 并伴剧裂疼痛。早期除用大量流水冲洗外，可 静推10%葡萄糖酸钙，也可局部注射，或用10% 氯化钙作钙离子导入，每日12次，使游离氟与 钙结合成氟化钙，减轻组织损害及疼痛。 碱烧伤 钾钠钙镁、铵的氢氧化合物及石灰等 。 碱烧伤不仅能溶解蛋白及胶原，形成 碱性蛋白化合物，可向深层侵犯，皂化 脂肪并使细胞脱水，皂化时产热可使深 层继续坏死。 烧伤初期肿胀明显，失液量大，休克 期要谨防因补液不足而发生休克。 呼吸道烧伤 多为吸入火焰、干热空气、蒸气、有毒或 刺激性烟雾。 轻度:烧伤在咽喉以上，口鼻咽粘膜发白或 脱落，充血水肿，分泌物增多，鼻毛烧焦并 有刺激性咳嗽，吞咽困难或疼痛等。 中度:烧伤在支气管以上，出现声嘶和呼吸 困难，痰液稀薄含黑色炭粒，肺部偶有哮呜 或干罗音。气管切开可改善。 呼吸道烧伤 重度:烧伤深及小支气管，呼吸困难发生较 早而且严重，往往不能因气管切开而改善， 肺水肿亦较早，肺部呼吸音减低并有干湿罗 音。 处理:中、重度应密切观察。呼吸困难应早 气管切开给氧；控制输液量，防止肺水肿； 必要时利尿。有哮呜用异丙肾雾化吸入。有 效抗生素，气管内冲洗。 并发症有窒息、肺水肿、肺炎、呼吸道出血 、肺纤维性变及支气管狭窄等。 轻度吸入伤 中度吸入伤 头面部烧伤合并严重吸入伤 小儿下肢沸水烫伤 第二节 冻 伤 一.概述 损伤程度与寒冷强度、风速、湿度、受 冻时间以及局部全身状态有关。 分为冻结性损伤与非冻结性损伤两类。 局部性损伤多发生于身体暴露部位。 二.冻结性损伤 冻伤(局部冻伤) 病理生理变化 生理调节阶段： 组织冻结阶段： 复温融化阶段: 临床表现 反应前期 指冻伤后至复温融化前的阶段，主要表现 有受冻部位冰凉，苍白、坚硬、感觉麻木或丧失。 反应期 包括复温融化和复温融化后的阶段。分三度 。 l一度 伤在表皮。局部发红，肿胀，刺痛、灼痛。 l二度 伤达真皮。充血和水肿，复温后出现浆液性水疱形 成。疱液多为澄黄透明，疱底呈鲜红色，局部疼痛较剧， 但感觉迟钝，对针刺，冷、热感觉消失。4-5天形成痂皮， 2-3周后开始脱痂痊愈。 l三度 伤达全层。显著水肿和水疱，疱液多属血性，疱底 灰白色或污秽色。皮肤青紫、灰白、苍白甚至紫黑色，指( 趾)甲床灰黑色。无继发感染呈干性坏疸，继发感染呈湿性 坏疸。 反应后期 冻伤皮肤局部发冷，感觉减退或敏感；对 冷敏感；痛觉敏感，肢体不能持重等。 二、三度冻伤复温后鉴别 鉴别 二度 三度 皮色红或紫红青紫，苍白，或紫 黑 水疱 多为澄黄色，浆液性 多为红色或咖啡色 疱底 鲜红色 灰白或污秽色 渗出 较少 较多 感觉 痛觉过敏，深感觉存 在 深浅感觉迟钝或丧 失 皮温 增高或正常 降低 急救与冶疗 急救和治疗原则: l迅速脱离寒冷环境；尽早快速复温；局部涂冻 伤膏；改善局部微循环；抗休克，抗感染和保暖； 内服活血化瘀药；二、三度冻伤未能分清者按三度 冻伤治疗；冻伤的手术应尽量减少伤残，最大限度 保留肢体。 快速复温: l保暖、 420C的温水快速复温。救治时严禁火烤 、雪搓，冷水浸泡或猛力捶打患部。 改善局部微循环: 局部处理:冻伤膏、抽水疱、感染引流、清除坏死 中医中药、抗菌素、TAT。 冻伤膏配制方法 名称 每100克霜剂成分及含量治疗对象 呋喃西林 其它药物 呋喃西林霜剂 1克 一、二度冻伤 呋喃西林 可的松霜剂 1克 氢化可的松0.05克 一、二度冻伤 呋喃西林 右旋糖酐霜剂 1克 低分子或小分子 右旋糖酐5克 三度冻伤 薄公英复方霜剂 1克 薄公英提取液2毫升 三度冻伤 冻僵(全身冻伤) 发病因素 受寒初，代谢增强产热，肌肉收缩，心跳加快 ，血压上升、呼吸次数增加；外周血管收缩，减 少散热。如继续受冻，散热超过产热，体温即开 始下降，至32以下，寒战不再发生，代谢逐渐 降低，血压，脉搏、呼吸也开始下降；致30以 下，进入昏迷状态全身木僵。 发生