原发性甲状腺功能亢进课件

原发性甲状腺功能亢进 局部解剖 l甲状软骨下、气管两旁、由峡部和左右两个侧叶构成 ，峡部与舌骨相连。 l甲状腺由两层被膜包裹：内层包膜叫甲状腺固有包膜 ，外层被膜又叫甲状腺外科被膜。两曾膜间有疏松的 结缔组织，甲状腺的动、静脉及淋巴、神经和甲状旁 腺。 l正常情况下，不容易看到或摸到甲状腺； l吞咽时上下移动 l甲状腺的血供丰富，由甲状腺上动脉（颈外动脉的分 支）和甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支）供应。甲 状腺有三条主要静脉：上、中、下静脉。甲状腺上、 中静脉血液流入颈内静脉，甲状腺下静脉血液直接流 入无名静脉。 l甲状腺的淋巴液流入沿颈内静脉排列的颈深 淋巴结。 l声带的运动由来自迷走神经的喉返神经支配 。喉上神经亦来自迷走神经，分内支和外支 ：内支（感觉支）分布在喉粘膜上；外支（ 运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配 环甲肌，使声带紧张。 甲状腺的功能：合成、贮存和分泌甲状腺素 。甲状腺素是一种叫做含碘酪氨酸的有机结 合碘；分四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲 状腺原氨酸（T3）。 甲状腺素的主要作用（1）增加全身组织细胞 的氧消耗及热量的产生；（2）促进蛋白质、 碳水化合物和脂肪的分解；（3）促进人体的 生长发育及组织分化。 甲状腺功能亢进的外科治疗 甲状腺功能亢进（甲亢）是由各种原因导致正 常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，引起 循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢 亢进为主要特征的疾病总称。 按病因分为三类： 1、原发性甲亢：最常见，是指在甲状腺肿大 的同时，出现功能亢进症状。腺体肿大为弥 漫性，两侧对称，常伴有眼球突出，又称“突 眼性甲状腺肿”。 2、继发性甲亢：较少见，病人先有结节性甲 状腺肿多年，以后才出现功能亢进症状。无 眼球突出，容易发生心肌损害。 3、高功能腺瘤：少见。 原发性甲亢的病因迄今尚未完全明了。 继发性甲亢和高功能腺瘤的病因也未完全 清楚。 诊断 1、临床表现：甲状腺肿大、性情急躁、容易 激动、失眠、两手颤动、怕热、多汗、皮肤 潮湿，食欲亢进但却消瘦、体得减轻、心悸 、脉快有力、脉压增大、内分泌紊乱、无力 、易疲劳、出现肢体近端肌萎缩等。 其中脉率增快及脉压增大尤为重要，常可作 为判断病情程度和治疗效果的重要标志。 2、特殊检查： （1）基础代谢率测定 基础代谢率=（脉率+脉压）-111 测定基础代谢率要完全安静、空腹时进行。 正常值为10%；增高至+20%30%为轻度 甲亢，+30%60%为中度，+60%以上为 重度。 （2）甲状腺摄131碘率的测定 （3）血清中T3和T4含量的测定 甲亢时，血清 T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2倍 半，因此T3的测定对甲亢的诊断具有较高的 敏感性。 外科治疗 甲状腺大部切除术对中度以上的甲亢仍是目 前最常用而有效的疗法，能使90%95%的病 人获得痊愈，手术死亡率低于1%。 手术治疗的缺点是有一定的并发症和约 4%5%的病人术后甲亢复发，也有少数病人 术后甲状腺功能减退。 l手术指征： （1）断发性甲亢或高功能腺瘤； （2）中度以上的原发性甲亢； （3）腺体较大，伴有压迫症状或胸骨后 甲状腺肿等类型甲亢； （4）抗甲状腺药物或131I治疗后复发； （5）妊娠早、中期的甲亢病人； l手术禁忌证为： （1）青少年患者； （2）症状较轻者； （3）老年病人或有严重器质性疾病不能 耐受手术者。 l术前准备 1、一般准备 对精神紧张或失眠者可用镇 静和安眠药。心率过快者可口服得血平 或心得安。心力衰竭者，应予以洋地黄 制剂。 2、术前检查 （1）颈部透视或摄片； （2）检查心脏； （3）喉镜检查； （4）测定基础代谢率。 3、药物准备 是术前用于降低基础代谢率的重 要环节。有两种方法： （1）可先用硫脲类药物，再改服碘剂； （2）开始即用碘剂，23周后甲亢症状得到基 本控制（病人情绪稳定，睡眠良好，体重增 加，脉率90次/分以下，基础代谢率+20） ，便可进行手术。 说明：碘剂的作用在于抑制蛋白水解酶，减少 甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的 释放，碘剂还能减少甲状腺的血流量，使腺 体充血减少，因而缩小变硬。因此，一旦停 服碘剂后，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球 蛋白大量分解，甲亢症状可重新出现，甚至 比原来更为严重，凡不准备施行手术者，不 要服用碘剂。 手术后注意事项 1、麻醉 一般可用颈丛神经阻滞也可用静 吸复合麻醉。 2、手术应轻柔、细致，认真止血、注意 保护甲状旁腺和喉返神经。还应注意 （1）充分暴露甲状腺腺体。 （2）切除甲状腺数量通常切除腺体的 80%90%，同时切除峡部。 （3）严格止血。 3、术后观察和护理 术后继续服用复方碘化钾溶液。 手术的主要并发症 1、术后呼吸困难和窒息 原因为 （1）切口内出血压迫气管； （2）喉头水肿； （3）气管塌陷 2、喉返神经损伤 大多是因手术处理甲 状腺下极时，不慎将喉返神经切断、缝 扎或挫夹、牵拉造成永久性或暂时性损 伤所致。一侧喉返神经损伤，大都引起 声嘶，健侧声带可代偿。双侧喉返神经 损伤可导致失音或严重的呼吸困难，甚 至窒息，需立即作气管切开。 3、喉上神经损伤 若损伤外支会使环甲 肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低。内 支损伤，则喉部粘膜感觉丧失，进食特 别是饮水时，容易误咽发生呛咳。一般 经理疗后可自行恢复。 4、手足抽搐 5、甲状腺危象 是甲亢的严重合并症 表现为：高热（39 0C ）、脉快（ 120次/分）、同时合并神经、循环及消 化系统严重功能紊乱如烦躁、瞻妄、大 汗、呕吐、水泻等反应，本病是因甲