病（克罗恩病）课件

crohn病（克罗恩病） 概念 Crohn病是病因未明的胃肠道慢 性肉芽肿性疾病，又称肉芽肿性 肠炎、节段性肠炎或局限性肠炎 （节段性、全层性、肉芽肿性） 。 病因及发病机制 感染因素 (1)副结核分枝杆菌；(2)病毒； (3)无菌动物、免疫缺陷动物在无菌状态 下不能诱发与炎症性肠病相似的肠道病 变。 遗传因素:（1）crohn病亲属发病率高于 普通人群；（2）双卵双胎发病高于双胎 ；（3）同一国家不同种族发病率不同。 *免疫因素：（1）炎症病变中淋巴细胞、 浆细胞、巨噬细胞、肥大细胞增加；（2）患 者外周血和肠粘膜T细胞活性增强及免疫反 应增高；可检出自身抗体和CIC；（3）本病 有多种肠外表现，是一系统性疾病；（4）应 用免疫抑制剂或糖皮质激素可缓解疾病，剔 除IL-10（抑炎因子）基因的动物模型可产生 类似Crohn病的肠道病变，认为免疫异常可 能在本病发病中起重要作用。 即Crohn病发病假设为环境因素（特别是感 染因素）+遗传因素+免疫反应亢进。 病理 病变部位：回肠末段与邻近右半结 肠同时受累最多见，仅小肠者次之 ，主要在回肠，多为在空肠，局限 于结肠者约占10%，以右半结肠为 多见，也可发生在口腔、食管、胃 、十二指肠。 病理变化 病变早期，受累肠段有粘膜瘀血、水肿、 肠系膜淋巴结肿大等，组织学所见为全壁 性炎症，肠壁各层水肿，以粘膜下层最为 明显，有充血、炎细胞浸润、淋巴管内皮 细胞增生与淋巴管扩张（一般炎性改变） 。 特征性病理改变 （1）肠粘膜面有多数匐行沟槽样或裂隙 状纵行溃疡，可深达肌层，并融合成窦 道； （2）炎性息肉（可见散在的炎性息肉） ，粘膜隆起呈铺路石样改变（粘膜下层 水肿与炎性细胞浸润）； （3）肠壁皮革样增厚，肠腔狭窄，其近 端肠腔有明显扩张。肠系膜增厚，淋巴结变 硬，腹膜粘连形成腹块； （4）溃疡穿孔引起局部脓肿或穿透至其 他肠段、器官、腹壁而形成内瘘或外瘘。组 织学改变为肠壁全壁性炎症（增生性炎症改 变），肠壁或肠系膜淋巴结可见非干酪性肉 芽肿。 临床表现 起病缓慢，在发病至确诊往往需数 月至数年，有长短不等的活动期与 缓解期交替，有终身复发倾向。多 数急性起病，可表现为急腹症，酷 似急性兰尾炎或急性肠梗阻。临床 表现不同病例差异较大，多与病变 部位、病期及并发症有关。 临床表现 消化道（胃肠道）表现 ： 腹痛 腹泻 腹块 瘘管形成 肛门直肠周围病变 1、腹痛：较常见。多位于右下腹或脐周，间 歇性发作，为痉挛性疼痛伴肠鸣。常于进餐 后加重，排便、排气后缓解。腹痛与下列因 素有关（1）肠内容物通过炎症，狭窄肠段， 局部痉挛。（2）不全或完全肠梗阻；（3） 病变肠段急性穿孔；（4）炎症波及腹膜或腹 腔内脓肿形成。 2、腹泻：粪便为糊状，一般无脓血及粘液 ，病变涉及下段结肠或肛门直肠者，可有粘 液血便及里急后重。腹泻先是间歇性发作， 后期可转为持续性。主要由病变肠段炎症渗 出，蠕动增加及继发性吸收不良引起，也是 本病常见症状之一。 3、腹块：见于1020%患者，位于右下腹 与脐周，是由于肠粘连，肠壁增厚，肠系膜 淋巴结肿大，内瘘或局部脓肿形成。固定的 腹部包块提示有粘连，多已有内瘘形成。 4、瘘管形成：瘘管是crohn病临床特征之一 ，是因全壁性炎症穿透肠壁全层与肠外组织 或器官形成，是与溃疡性结肠炎鉴别的依据 。瘘分为内瘘、外瘘，前者通向其他肠段、 肠系膜、膀胱、输尿管、阴道、腹膜后等处 ，后者通向腹壁或肛周皮肤。肠段之间内瘘 形成可致腹泻加重及营养不良、肠瘘通向的 组织与器官因粪便污染可致继发性感染。外 瘘或通向膀胱、阴道的内瘘均可见粪便与气 体排出。 5、肛门直肠周围病变：包括肛门直肠周围瘘 管，脓肿形成及肛裂等病变，见于部分患者 ，有结肠受累者较多见，有时这些病变可为 本病的首要或突出的临床表现。 临床表现 肠外表现 ： 杵状指、关节炎、结节性红斑、坏 疽性脓皮病、口腔粘膜溃疡、虹膜睫状 体炎、葡萄膜炎、小胆管周围炎、硬化 性胆管炎、慢性肝炎等，淀粉样变性或 血栓栓塞性疾病偶可见到。 临床表现 全身表现（全身多系统损害）： *发热: 1、发热：为常见的全身表现之 一，与肠道炎症活动与继发感染有关。间 歇性低热或中度热常见，少数呈驰张热（ 高热）伴毒血症。少数患者以发热为主要 症状，甚至较长时间不明原因发热之后才 出现消化道症状。 营养障碍：因慢性腹泻、食欲减退及慢性消 耗等因素表现为消瘦、贫血、低蛋白血症、 维生素缺乏等。青春期患者常有生长发育迟 滞。 并发症 肠梗阻最常见，其次是腹腔内脓肿 、吸收不良综合征、偶见急性穿孔 或大量出血。胆结石、尿结石、脂 肪肝等。 实验室和其他检查 l实验室检查：（1）贫血见于70%的病例； （2）ESR加快；（3）血清白蛋白降低； （4）粪便潜血（+）； l（5）有吸取不良综合征者便脂含量增加。 实验室和其他检查 X线检查：（1）病变节段性分布；（2）呈 炎性病变、粘膜皱壁粗乱，纵行溃疡或裂 沟，鹅卵症，假息肉，多发性狭窄、瘘管 形成等。跳跃征（病变肠段激惹及痉挛、 钡剂很快通过而不停留该处），钡剂通过 迅速而遗留一细线条状影，称为线样征， 由于肠壁深层水肿可见填充钡剂的肠袢分 离。 实验室和其他检查 结肠镜：病变呈节段性（非连续性）分布 ，见纵行或匐行性溃疡，溃疡周围粘膜正 常或增生呈鹅卵石样、肠腔狭窄、炎性息 肉，病变肠段之间粘膜外观正常。病变处 多部位深凿活检有时可在粘膜固有层发现 非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集 。 诊断与鉴别诊断 诊断标准（WHO）（1）非连续性或区域 性肠道病变；（2）肠粘膜呈铺路石样表现 或有纵行溃疡；（3）全层性炎性肠道病变 ，伴有肿块或狭窄；（4）结节样非干酪性 肉芽肿；（5）裂沟或瘘管；（6）肛门病 变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂。凡具备 （1）（2）（3）者为疑诊，再加上（4） （5）（6）之一者可以确诊，如具有（4） 再加上（1）（2）（3）中的二项者可确诊 ，但要除外各种肠道感染性、非感染性及 肠道肿瘤。 鉴别诊断 肠结核 （1）多继发于肺结核；（2）病变 主要涉及回盲部，有时累及近结肠，不呈 节段性分布；（3）瘘管及肛门有肠周围病 变少见；（4）PPD（+）；（5）抗TB治 疗有效；（5）切除病变肠段与肠系膜淋巴 结病理组织学为干酪性坏死性肉芽肿。 鉴别诊断 Crohn病：（1）不伴肺TB或其他肺外 结核证据；（2）病变以回肠末段为主 ，可有其他肠段受累，并呈节段性分布 ；（3）瘘管及肛门有肠周围病变多见 ；（4）抗TB治疗无效；（5）切除标本 为增生肉芽肿但无干酪样坏死。 鉴别诊断 小肠恶性淋巴瘤：十二指肠、回肠多见， 临床上可有腹痛、腹泻、便血等，肿块阻 塞肠管则出现肠梗阻临床表现，因肿瘤组 织多为髓样增生，所以较易出现肠穿孔，X 线肠段广泛侵蚀，呈较大的指压痕或充盈 缺损，B超、CT检查肠壁明显增厚、腹腔 淋巴结肿大，有助于小肠淋巴瘤诊断。 鉴别诊断 溃疡性结肠炎：见溃疡性结肠炎 急性阑尾炎：转移性右下腹痛、固定 性压痛（麦氏点）、血象增高显著。 其它：血吸虫病、阿米巴肠炎、慢性 菌例、缺血性肠炎、大肠癌等。 治疗 原则：控制病情活动、 维持缓解、防治并发症 症。 治疗 一般治疗 饮食：高营养、低渣饮食、适当叶酸、 VB12、微量元素等，严重营养不良、肠 瘘的肠外静脉高营养。 腹痛、腹泻：抗胆硷药或止泻药，合并 感染者广谱抗生素。 治疗 内科治疗： （1）糖皮质激素：适用于活动期，对控制 症状有效，特别在以小肠病变为主及有肠 外表现者效果明显。4060mg/d，分次口 服强的松使病情缓解后递减药量，减 5mg/w至停用。但a腹腔化脓病灶者不宜使 用；b有瘘管形成者慎用；c长期用药副作 用多，且不能防止复发。 内科治疗 氨基水杨酸制剂：轻、中型患者，主 要适用于病变局限在结肠者。柳氮磺 胺吡啶，口服大部分到达结肠、经细 菌分解为5-ASA与磺胺吡啶。 内科治疗 氨基水杨酸制剂作用机理：5ASA滞留 在结肠内与肠上皮接触而发挥抗炎作用 ，其作用机制可能是通过影响花生四稀 酸代谢的一个或多个步骤，而抑制PG合 成，清除氧自由基而减轻炎症反应，抑 制免疫细胞的免疫反应等。 内科治疗 氨基水杨酸制剂用法：4g/d， 用药3-4w待病情缓解后减量使 用3-4周，然后改为维持量2g/d ，分次口服，维持12年。 内科治疗 氨基水杨酸制剂副作用：与剂量相 关副作用如恶心、呕吐、食欲减退 、头痛、可逆男性不育等。餐后服 药可减轻消化道副作用。另一类属 于过敏，有皮疹、粒细胞减少、自 身免疫溶血、再生障碍性贫血等。 内科治疗 免疫抑制剂：适用于对糖皮质激素治 疗效果不佳或对糖皮质激素依赖的慢 性活动性病例。用法硫唑嘌呤2mg/， 硫嘌呤1.