医药健康子宫内膜异位症及子宫腺肌病课件

子宫内膜异位症及子宫腺肌病 广州中医药大学第二临床医学院 妇科教研室 子宫内膜异位症 学习要求 熟悉子宫内膜异位症的诊断。 熟悉子宫内膜异位症的中医辨证论治。 熟悉子宫内膜异位症的西医治疗。 了解子宫内膜异位症的西医病因及发病机制。 定 义 子宫内膜异位症（简称内异症）是指具有生长功能 的子宫内膜组织出现在子宫腔面以外的部位而引起 的病症。 多发于3040岁的妇女，是妇科常见病。估计人群 中约15的妇女患本病，恶变率约0.7-1%。 本病虽属良性疾患，但具有远处转移和种植等恶性 行为。是造成不孕或慢性盆腔疼痛的潜在原因。 中医病名 中医学文献中没有“子宫内膜异位症”的病 名记载，但在“痛经”、“癥瘕”、“不孕症”等病 症中有类似症状的描述。 常见发病部位 最常见于卵巢、子宫骶骨 韧带、子宫下段后壁浆膜 层、子宫直肠窝、乙状结 肠的盆腔腹膜处，故也称 为“盆腔子宫内膜异位症” 。 中医病因病机 主要相关因素：离经之血（蓄血、瘀血 ） 病位：下焦，胞宫、胞络为病 经期、产后失于调摄 多产、房劳、堕胎 邪毒乘虚而入 寒凝血瘀 热结血瘀 湿热瘀阻 经期、产后余血未净 留滞成瘀 手术创伤胞宫、胞脉、冲任 络伤血溢蓄瘀 肾主一身正气，肾虚气行无力 病久瘀重 耗气伤血 气虚血瘀 瘀血留滞 阻碍气机 七情所伤 肝失疏泄 气滞血瘀 血瘀是子宫内膜异位症的病理实质 瘀阻冲任、胞宫、胞络 经行不畅 不通则痛 痛经 瘀血阻滞冲任 新血不得归经 瘀伤脉络 络伤血溢 月经过多、延长、漏下 瘀阻冲任、胞宫 胞脉受阻 两精不能相合 不孕 血瘀日久 积结成症 症瘕包块 瘀久伤肾 肾亏冲任不足 胞宫盈溢失司 月经不调 病因和发病机制 子宫内膜种植学说：Sampson(1921) 淋巴及静脉播散学说:Javert(1952) 体腔上皮化生学说:Meyer(1907) 免疫学说: 近年来的实验证实本病存在细胞和 体液免疫异常 子宫内膜异位症目前病因不明。有关的学 说较多，但无一种可以解释所有内异症的发生 。有可能不同部位的内异症有不同的发病机制 ，各种学说之间可以相互补充。 病 理 子宫内膜异位症的主要病理变化为异位内膜 随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围 纤维组织增生和粘连形成，以致在病变区出现紫 褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的紫蓝色 实质结节或包块，但可因病变发生部位和程度不 同而有所差异。 一、巨 检 卵巢：卵巢子宫内膜异位症最为多见，约80患者病变累及 一侧卵巢，双侧卵巢同时波及者约为50。 1病变早期：在卵巢表面上皮及皮层中可见紫褐色斑点或小 泡。 2卵巢子宫内膜异位囊肿（卵巢巧克力囊肿）：卵巢内的异 位内膜可因反复出血而形成，以单个为多见。囊肿内含暗褐色粘 糊状陈旧血，状似巧克力液体。囊肿直径多在56cm以下，最大 者直径可达25cm左右。 3盆腔粘连形成：囊肿增大，囊腔内压力增高，少量血液渗 漏至卵巢表面，卵巢与其邻近的子宫、阔韧带或乙状结肠等紧密 粘连 卵巢多固定在盆腔内。 宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段：内膜异位症的 好发部位。早期散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节。随病变 发展，子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅，甚至完 全消失， 宫颈：较少见。易被误诊为宫颈腺囊肿。深部病灶可能是 直肠子宫陷凹异位灶直接蔓延而来，宫颈剖面可见紫蓝色小点 或含陈旧血液的小囊腔。 输卵管：一般直接累及粘膜者少。输卵管常与其周围病变 组织粘连，甚至因扭曲而影响其蠕动，但管腔多通畅。 腹膜：早期病变通过腹腔镜检查诊断，有白色混浊腹膜灶 、火焰状红色灶、腺样息肉灶和卵巢下粘连等。这些无色素灶 发展为典型的色素灶约需时624个月。 巨 检 二、镜 检 一般子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出 血是镜下的证据。 临床和镜下病理所见不一致，临床表现极典型，组织病理 特征极少时： 1. 在镜检时能找到少量内膜间质细胞即可确诊本病 2. 若临床表现和手术时肉眼所见病理改变十分典型，镜检 仅能在卵巢的囊壁中发现红细胞或含铁血黄素的巨 噬细胞等出血证据，亦应视为子宫内膜异位症。 3. 异位内膜改变不一定与子宫内膜同步， 往往仅表现为增生期改变。 临 床 表 现 一、症状：约20患者无明显不适。 （一）痛经和持续下腹痛 特点：继发性痛经、多随局部病变加重而逐年加剧。 部位：多位于下腹部及腰骶部，可放射至阴道、会阴、肛门 或大腿。 时间：月经来潮前12日开始，经期第一日最剧，以后逐渐 减轻，至月经干净时消失。 程度：与病灶大小不一定成正比。 （二）月经失调 表现：1530患者有经量增多、经期延长或 经前点滴出血。 原因：可能与卵巢无排卵、黄体功能不足或同时 合并有子宫腺肌病或子宫肌瘤有关。 （三）性交痛 临 床 表 现 临 床 表 现 （四）不孕症：内膜异位症患者高达40。 相关病因： 黄体期功能不足：患者卵泡和黄体细胞上的LH受体数 量少，以致黄体期黄体分泌不足而影响受孕。 未破卵泡黄素化综合征（LUFS）：内膜异位症患者 LUFS的发生率较正常妇女显著增高，故多并发不孕。 自身免疫反应：患者体内淋巴细胞所产生的抗子宫内 膜抗体，可干扰早期受精卵的输送和着床，腹腔内巨噬细胞增 多亦可吞噬精子和干扰卵细胞的分裂从而导致不孕。 EMT与不育前列腺素学说 内膜异位症 异位病灶 异位病灶脱落 巨噬细胞 PGF2 抑制排卵 促使黄体溶解 影响输卵管蠕动 增加子宫收缩 妨碍孕卵着床 不育或早期流产 3、饮食相关因素：肝癌的发生与生活习惯息息相关。长期进食霉变食物、含亚硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促发肝癌的重要因素。黄曲霉毒B1是目前已被证明有明确致癌作用的物质，主要存在于霉变的粮食中，如玉米、花生、大米等。另外当摄食大量的含有亚硝 酸盐的食物，亚硝酸盐在体内蓄积不能及时排出，可以在体内转变成亚硝胺类物质，亚硝酸盐含量较高的食物以烟熏或盐腌的肉制品为著，具有明确的致癌作用。同时肝癌的发生也与遗传因素、寄生虫感染等因素相关。1 临床表现 疾病症状 肝癌的早期表现很不典型，往往容易被忽视。以下症状可供参考： 1、食欲明显减退：腹部闷胀，消化不良，有时出现恶心、呕吐； 2、右上腹隐痛：肝区可有持续性或间歇性疼痛，有时可因体位变动而加重； 3、乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿； 4、黄疸、腹水、皮肤瘙痒； 5、常常表现为鼻出血、皮下出血等。 肝癌的一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生，而那时往往已经丧失手术机会，因此平时的自我检查非常重要。当感觉疲惫乏力持续不能缓解时，很可能是肝病的预兆；心窝处沉闷感，或是腹部右上方感觉钝痛，有压迫感和不适感等，体重减轻，时有原 因不明的发烧及出现黄疸，应尽早前往医院检查。1-2 诊断鉴别 检查主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏影像学检查。甲胎蛋白是目前常用的，也最简单实用。我国60%以上肝癌病例的血清AFP400 g/L，95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，还有部分患者HBV和HCV重叠 感染，因此如果在病毒性肝病基础上合并AFP 400 g/L应该高度怀疑肝癌可能，尽早完善影像学相关检查，做到早发现、早诊断、早治疗。 现代医学影像学手段也为肝癌的诊断提供了很大的帮助，为肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治疗方案提供了可靠的依据。 1、最常用的是肝脏超声检查，超声检查为非侵入性检查，对人体组织无任何不良影响，其操作简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及，可用于肝癌的普查和治疗后随访。 2、CT已经成为肝癌诊断的重要常规手段。腹部CT增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及与肝内管道的关系，对于进一步明确诊断，与其他良性肝脏占位相鉴别，同时明确肝癌的分期分级，对于指导治疗及判断预 后有重要意义。通过影像分析软件还可以对肝脏内各管道进行重建，可以精确到各肝段血管的走行，肿瘤与血管的关系，模拟手术切除平面，测算预切除肿瘤的体积和剩余肝体积，极大的提高手术安全性。 3、肝脏特异性MRI能够提高小肝癌检出率，同时对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助，可以作为CT检查的重要补充。 4、PET（正电子发射计算机断层扫描）-CT全身扫描可以了解整体状况和评估肿瘤转移情况，更能全面判断肿瘤分期及预后，但是价格较为昂贵，一般不作为首选检查。 最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可 以修改编辑，欢迎下载收藏。 EMT与不育自身免疫学说 内膜异位灶出血 巨噬细胞 吞噬精子 吞噬内膜分离 抗原决定簇 精子数 激发自身 免疫反应 不育或流产 IgG、IgA C3、T淋巴细 胞免疫活性 免疫排斥受精卵 破坏内膜细胞抗着床 不育或 早期流产 EMT与不育内分泌学说 应激 内膜异位灶 神经内分泌 功能失调 刺激腹膜神 经传导 PR L 影响卵巢LH受体合成与维持 卵泡对LH反应迟 钝 直接抑制E2、P分泌 通过多巴胺抗促性腺激素 L U F S 腹腔液中E2、P 卵泡不破裂 对内膜细胞抑 制力降低 LUF 内膜异位症 不育 不排卵 （五）其他特殊症状 1. 腹痛、腹泻、便秘、周期性少量便血、肠梗阻症状。 2. 尿痛和尿频。 3. 一侧腰痛和血尿，罕见。 4. 其他任何部位有内膜异位种植和生长时，均可在病变部 位出现周期性疼痛、出血或块物增大。 5. 异位囊肿破裂时，陈旧的暗黑色粘稠血液流入腹腔引起 突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀。多发生在经期前 后或经期，其症状类似输卵管妊娠破裂。 二、体 征 1. 巨大的卵巢子宫内膜异位囊肿可在腹部扪及囊块和囊 肿破裂时可出现腹膜刺激征外，一般腹部检查均无明显异常。 2. 典型的盆腔子宫内膜异位症在盆腔检查时，可发现子宫 多后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位 扪及触痛性结节，在子宫的一侧或双侧附件处扪到与子宫相连 的囊性偏实不活动包块，往往有轻压痛。若病变累及直肠阴道 隔，可在阴道后穹隆部扪及甚至可看到隆起的紫蓝色斑点、小 结节或包块。 实验室和其它检查 免疫学检测：抗子宫内膜抗体（EMAB）和抗卵巢抗体 (AOAB)；细胞免疫和体液免疫；CA125；白细胞介素（ IL-1、2） B超 腹腔镜检查 X线双重造影检查（HSG） 磁共振成像（MRI） 活组织病理检查 剖腹探查 其它：基础体温、泌乳素等 诊 断 （一）病史 渐进性痛经；经期少腹、腰骶不适，进行性加剧；周期性 直肠刺激症状，进行性加剧。 （二）妇科检查 子宫多后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下 段等部位扪及触痛性结节，在子宫的一侧或双侧附件处扪到与 子宫相连的囊性偏实不活动包块，往往有轻压痛。若病变累及 直肠阴道隔，可在阴道后穹隆部扪及甚至可看到隆起的紫蓝色 斑点、小结节或包块。月经前后上述附件包块有明显之大小变 化（抗炎治疗无效）。 诊 断 （三）B超检查：附件区或子宫后方发现壁厚且粗糙不平，与 周围脏器特别是与子宫紧密相连的低回声区，有助诊断。 (四)腹腔镜检查：诊断子宫内膜异位症最有价值的辅助检查手 段。配合活组织检查，确诊率几乎可达100。 (五)病理检查：病灶呈紫蓝或棕红色斑点，伴有放射形瘢痕； 组织周围有炎细胞浸润、结缔组织增生。切片中有时或凭少 量的子宫内膜腺体或内膜间质作出诊断。若病理检查仅见红 细胞及吞噬含铁血黄素的细胞，则应结合临床进行诊断。 病史、症状特点检查检查 卵巢恶恶性 肿肿瘤 病情发发展迅速，腹痛、腹 胀为胀为 持续续性，一般情况差 。 扪扪及盆腔内包块块外 ，常伴腹水，B超协协 助诊诊断 盆腔炎性 包块块 多有急性盆腔感染和反复 感染发发作史，疼痛不仅仅限 于经经期，平时时亦有腹部隐隐 痛，且可伴有发热发热 抗炎治疗疗有效 子宫宫腺肌 病 痛经经症状与子宫宫内膜异位 症相似，甚至更剧剧烈 子宫宫多呈均匀性增 大，质质地较较正常子 宫宫硬。经经期检查时检查时 ，子宫压宫压 痛明显显 鉴别诊断 治 疗 中医治疗 1.辨证论治 2.外治 3.其它中医疗法 西医治疗 1.期待疗法 2.药物治疗 3.手术治疗 4.药物与手术联合 5.其它特殊治疗 中西医结合治疗子宫内膜异位症的思路和方法 中医治疗 一、辨证论治： 要点：辨别寒热虚实 ； 治疗原则以活血化瘀为主； 结合月经周期不同时期及不同体质 ； 辨病与辨证相结合 。 分型：气滞血瘀型 寒凝血瘀型 热结血瘀型 气虚血瘀 型 肾虚血瘀型 1气滞血瘀型 证候特点：渐进性痛经，经前、经期少腹胀痛，拒按。乳 房或胸胁胀痛，经血有块，块下痛减，腹中积块，固定不移， 舌紫黯或有瘀点、瘀斑，脉弦涩。 治法：行气活血，祛瘀止痛。 方药：膈下逐瘀汤。 当归12g,川芎6g,赤芍15g,桃仁12g,红花6g,枳壳12g,延胡索 15g, 五灵脂10g,牡丹皮12g,乌药12g,香附15g,甘草6g。 中医辨证论治 2寒凝血瘀 证候特点：经前或经期小腹冷痛，喜温畏冷，块下痛减， 形寒肢冷，面色苍白，痛甚呕恶，舌黯滞，苔白，脉弦紧。 治法：温经散寒，祛瘀止痛。 方药：少腹逐瘀汤。 小茴香6g，干姜6g，延胡索15g，没药9g，当归12g，川芎9g ，肉桂1.5g(焗服)，赤芍15g,蒲黄9g，五灵脂9g。 中医辨证论治 3热结血瘀 证候特点：经期或经期前后发热，腹痛拒按、伴口苦咽干， 烦躁不宁，大便干结，舌质红，有瘀点瘀斑，苔薄黄，脉弦数。 治法：清热和营，活血祛瘀。 方药：清热调血汤加败酱草、薏苡仁。 生地黄15g,黄连6g，牡丹皮12g，当归12g,桃仁12g,红花6g,川 芎6g,莪术9g，延胡索15g，香附12g，白芍15g，败酱草18g，薏 苡仁15g。 中医辨证论治 4气虚血瘀 证候特点：经期或经后腹痛，喜按喜温，月经色淡质薄， 肛门坠胀，面色少华，神疲乏力，大便不实，舌淡胖，边有齿 痕，脉细无力。 治法：益气活血，祛瘀止痛。 方药：举元煎合失笑散加三七。 黄芪15g，党参15g，白术12g，甘草6g，蒲黄9g，五灵脂9g， 三七末1.5g（冲服）。 中医辨证论治 5肾虚血瘀 证候特点：经行或经后小腹坠痛，腰脊酸楚，引及下肢 和胯臀，头晕目眩，月经先后不定期，经行前后量少淋沥， 经行量或多或少，或有血块，不孕，即使受孕亦易于流产， 舌黯滞，或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉沉细而涩。 治法：益肾养血，活血化瘀。 方药：寿胎丸合四物汤加减。 桑寄生18g，菟丝子18g，当归6g，香附9g，干地黄18g， 白芍15g，续断15g，白术12g。 中医辨证论治 以上各类证型中，如伴有肿块者，加软坚散结 之品，如穿山甲、血竭、皂角刺、桑枝、莪术之类 ，或配合用大黄蛰虫丸口服治疗。 软坚散结中药运用 中药保留灌肠：常选用丹参、赤芍、牡丹皮、三梭 、莪术、紫草根、延胡、川楝子、红藤、败酱草、 白芷等。浓煎至100ml，保留灌肠，每日1次。对卵 巢巧克力囊肿，盆腔粘连患者效果更佳。 中医外治法 三、其他中医疗法 1体针 取关元、中极、合谷、三阴交穴位，温针艾灸， 每日1次，连续3次，每次留针20分钟。经前或经行期治疗。 2耳针 取耳穴子宫、内分泌、肝，用王不留行子敷贴穴 位。每日多次按压刺激。 3贴敷法 常用红花、乳香、没药、泽兰、赤芍、丹参、 当归、三棱、莪术、川乌、草乌等活血化瘀之品制成膏、糊、粉 剂外敷下腹部。 4下腹部丹参离子导入。 （一）期待疗法 适用于病变轻微、无症状或症状轻微患者 ，一般可每数月随访一次。 （二）药物治疗 1. 短效避孕药 ：适用于有痛经症状，但暂无生育要求的轻 度子宫内膜异位症患者。 2高效孕激素 ：抑制垂体促性腺激素的释放和直接作用 于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和闭经。 副反应及处理：不规则点滴出血、乳房胀、体重增加等，一般 停药数月后，月经恢复正常，痛经缓解，受孕率增加。 二、西医治疗 3达那唑（danazol） 合成的17a-乙炔睾酮衍生物， 自1971年起即开始应用于治疗内膜异位症。 作用途径：阻断垂体促性腺激素的合成和释放，直接抑制卵 巢垂体激素的合成，并有可能与靶器官性激素受体相结合， 使子宫内膜萎缩，患者短暂闭经，故称假绝经疗法 副反应：用药期间，肝释放的转氨酶显著升高时应停药，停 药后即可迅速恢复正常。 适应症：轻度或中度子宫内膜异位症但痛经明显或要求生育 的患者。一般在停药后46周月经恢复，治疗后可提高受孕 率 4孕三烯酮（gestrinone）：19-去甲睾酮甾类药物。 作用途径：抗孕激素和抗雌激素作用。 用法：在血浆内半衰期长达24小时，每周用药仅两次， 每次2.5 mg，于月经第一日开始服药，连续用药6个月。 疗效：与达那唑相同。 副反应：远较达那唑为低，此药对肝功能影响较小， 故很少因转氨酶过度升高而中途停药。 5促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）：人工合成 的十肽类化合物。 作用途径：促进垂体细胞释放LH和FSH，活性较天然的 GnRH高数十倍至百倍。长期连续应用，垂体GnRH受体被耗 尽，将对垂体产生相反的降调作用，即垂体分泌的促性腺激素 减少，导致卵巢分泌的激素显著下降，出现暂时性绝经，故一 般称此疗法为“药物性卵巢切除”。 疗效：与达那唑治疗相近。 副反应及反加疗法。 （三）手术治疗：适用于药物治疗后症状不缓解，局部 病变加剧或生育功能仍未恢复者；卵巢内膜异位囊肿直径 5 6cm，特别是迫切希望生育者。 1保留生育功能手术 适用于年轻有生育要求的患者，特别 是采用药物治疗无效者。手术可经腹腔镜或剖腹直视下进行。 2保留卵巢功能手术：将盆腔内病灶及子宫予以切除，保留 至少一侧卵巢或部分卵巢以维持患者卵巢功能。适用于年龄在45 岁以下，无生育要求的重症患者。少数患者在术后仍有复发。 3根治性手术 即将子宫、双侧附件及盆腔内所有内膜异位 病灶予以切除，适用于45岁以上近绝经期的重症患者。 4药物与手术联合治疗：先用药物治疗23个月以 使内膜异位灶缩小、软化，从而有可能适当缩小手术范 围和有利于手术操作。术后亦可给予药物治疗23个月 以使残留的内膜异位灶萎缩退化，从而降低术后复发率 。但迄今并无证据说明手术前后加用药物可提高受孕率 。 (四)其他特殊治疗： 氯米芬； 氯米芬加宫腔内人工授精； 促性腺激素刺激排卵或同时宫腔内人工授精； 体外授精和胚胎移植术。 三、中西医结合思路 （一）中药应用于子宫内膜异位症的适应症 ： 轻中度子宫内膜异位症 ； 久治不愈的内异症不孕 ； 重度内异症 。 （二）中医药治疗发展 ： 1活血化瘀法及其研究 ； 2补肾祛瘀法及其研究 ； 3其它 如单味中药。 第二节 子宫腺肌病 定义：当子宫内膜腺体及间质侵人子宫肌层时， 称为子宫腺肌病。以往曾称内在性子宫内膜异位 症，而将非子宫肌层的内膜异位症称外在性子宫 内膜异位症以示区别。 本病多发生于3050岁经产妇。 约半数患者同时合并子宫肌瘤；约15患者合并 子宫内膜异位症。尸检及子宫标本连续切片检查 发现1047的子宫肌层中有子宫内膜组织， 但其中仅70有临床症状。 一、病因 1. 多次妊娠和分娩时子宫壁的创伤和慢性子宫内 膜炎可能是导致此病的主要原因。 2. 基底层子宫内膜侵入肌层可能与高雌激素的刺 激有关 二、病理 1. 子宫多呈均匀增大，但很少超过12周妊娠子宫 大小。 2. 大体观子宫内病灶有弥漫型及局限型两种 。 3. 镜检见肌层内有岛状分布的子宫内膜腺体与间 质。 三、临床表现及诊断 约30患者无任何临床症状。 症状：经量增多、经期延长以及逐年加剧的进行 性痛经 妇科检查：子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆 起，质硬而有压痛，经期压痛尤为显著时。 型超声检查：可在肌层中见到种植内膜所引起 的不规则增强回声。 治 疗 西医治疗 1.保守治疗:给予吲哚美 辛、萘普生或布洛芬后 症状缓解，或患者已近 绝经期时，可采用。 2.手术：全子宫切除术。 高效孕激素和假孕疗法 无效。达那唑和GnRH-a 或可缓解症状，但仍有 待临床证实。 中医辨证治疗 同子宫内膜异位症 病例分析 一女性患者，因“经期下腹疼痛5年”于2006年4月20