中篇治疗篇第四章脊柱病证推拿第一节概述

第四章 脊柱病证推拿 河南中医药大学三附院推拿学科 董 升 第一节 概 述 临 床 情 景 一位感到下肢疼痛、麻木、无力的病人 他是骨关节疾病还是神经疾病、肌肉疾病？ 一位突发头晕、恶心、呕吐的病人 是应该去看消化科？ 还是应该看神经科?所有检查正常，药物治疗效 果不理想？ 是休息还是去看其他科室，还是去看其他科室呢 ？ 一 常用检查 n脊柱病证推拿是以解剖学为基础的，熟悉 和掌握脊柱的应用解剖是推拿诊疗的前提 。因此，脊柱病证推拿既要遵循中医诊疗 的整体观念及辨证论治，又要结合现代医 学知识，运用望、闻、问、切（望、触、 叩、听）、查五诊，配合辅助检查，明确 诊断，分清主次，辨明症因，审因论治， 方能取得较好的临床疗效。 一 常用检查 n体格检查是脊柱病证推拿必须掌握的基本技能， 应根据患者的主诉、病史、症状、体征和全身情 况，进行仔细的体格检查，结合影像学检查（X线 、CT、MRI、造影等）、实验室检查等相关资料， 加以归纳、分析，去伪存真，分清“标”“本” 主次，才能得出正确的诊断，为脊柱病证推拿奠 定基础。 （一） 脊柱弯曲度 (1)生理性弯曲：“S”形： 颈椎段稍前凸、胸椎段稍后凸、 腰椎段明显前凸、骶椎明显后凸 后前位观察直立 侧弯的检查方法： （2）病理性变形 1.颈椎变形 检查颈自然姿势： 偏斜、前曲、过度后伸和僵硬感 （2）.脊柱后凸（驼背）： 发生在胸段较多 见于：佝偻病、结核病、 强直性脊椎炎、脊椎退行变 、压缩性骨折、脊椎骨 软骨炎 （3）.脊柱前凸： 腰段多见 见于：晚期妊娠、大量腹水 、 腹腔巨大肿瘤、髋关节疾病 (4).脊柱侧凸： 姿势性侧凸： 见于：儿童期发育期坐、立姿 不良,一侧下肢较短、椎间盘 脱出、脊髓灰质炎后遗症 器质性侧凸 ： 改变体位侧突不能纠正 见于：先天性脊柱发育不全、 肌肉麻痹、慢性胸膜增厚、 肩部畸形等 (一)、脊柱活动度： 1.正常活动度 颈椎与腰椎段活动范围最大 胸椎段较小、骶尾椎段基本无活动性 前屈 后伸 左右侧屈 旋转 颈椎 35- 45 35-45 45 35-45 45 60-8045 60-80 腰椎 75- 90 30 30 30 30 30 30 腰椎： 腰部肌纤维织炎及腰 肌韧带受损 腰椎椎管狭窄 椎间盘突出 腰椎结核或肿瘤 腰椎骨折或脱位 颈段： 颈部肌纤维织炎及 颈肌韧带受损 颈椎病 结核或肿瘤浸润 颈椎外伤、骨折 或关节脱位 2.活动受限： （二）压痛点的检查 n患者取站位或卧位，沿 棘突、棘间、椎旁寻找 压痛点。 n肩胛骨内上角相当于第 2胸椎平面。 n肩胛骨下角相当于第7 胸椎平面，第12肋与胸 椎交角相当于第12胸椎 。 n髂嵴最高点的连线相当 于第4腰椎棘突。 n髂后上棘连线相当于腰 骶关节，而骶髂关节在 髂后上棘下方，相当于 第2骶椎平面。 （二）压痛点的检查 n1.两个及两个以上棘 突连线上有浅压痛， 常见于棘上韧带损伤 。 n2.两个棘突之间有深 压痛，常见于棘间韧 带损伤。 n3.单个棘突顶端有浅 压痛，常见于棘突骨 膜炎。 （二）压痛点的检查 n4.在腰椎横突旁有 压痛和肥厚感，或 见肌痉挛，或见有 索状结节，常见于 腰筋膜劳损。 n5.腰背部某肌肉有 痉挛，或在该部肌 肉的附着处有压痛 ，常见于该腰背肌 劳损。 （二）压痛点的检查 n6.腰椎棘突间及椎旁有深 压痛、叩击痛，并向下肢 放射痛、麻，常见于腰椎 间盘突出症。 n7.腰部酸痛，压痛点不明 确，或者根本没有压痛点 ，用拳叩击腰部反觉舒适 ，常见于子宫后倾、肾下 垂等引起的症状性腰痛。 n8.腰背部的压痛点，应注 意区别是否为内脏疾病在 背腰部的反射性疼痛点。 如心脏疾患有时可在左侧 心俞处有压痛，肝、胆疾 患则可表现为右侧肝俞、 胆俞处压痛。 （三）常用特殊检查 n1.压顶、叩顶试验（椎间孔挤压试 验） 患者正坐位，医者用双手重叠 按压患者头顶，并控制颈椎在不同 角度下进行按压，如引起项痛和上 肢放射痛、麻者为阳性，说明颈神 经根受压。正坐时，用拳隔手掌叩 击患者头部，如引起颈痛并有上肢 窜痛和麻木感，或引起患侧腰腿痛 ，均属阳性，提示 颈神经根或脊髓受累。 n检查者只是出现微微的酸痛或者无 异常疼痛为正常。 n不合宜人群：孕妇。 检查前禁忌：有必须时可以做相关 检查，特别是骨折患者。 检查时要求：检查时放松心情，检 查过程可能有异常疼痛的情况，要 如实反映情况。 （三）常用特殊检查 n2.臂丛神经牵拉试验： 患者 坐位，颈部前屈，医者以一手 抵住患侧头部，一手握患肢腕 部，做相反方向牵拉，患肢有 疼痛或麻木感为阳性，提示脊 神经根或干受累。 n臂丛神经：臂丛神经由颈C58 与T1神经根组成，分支主要分 布于上肢，有些小分支分布到 胸上肢肌、背部浅层肌和颈深 肌。主要的分支有：胸背神经 、胸长神经、腋神经、肌皮神 经、正中神经、桡神经、尺神 经。臂丛神经主要支配上肢和 肩背、胸部的感觉和运动。 （三）常用特殊检查 n3.屈颈试验 患者仰卧 ，主动或被动屈颈1 2分钟，引起腰腿痛或 麻者为阳性，提示腰 脊神经根受压。 n阳性者主要见于腰椎 间盘突出症的“肩上 型”患者。其主要机 制是屈颈时。硬脊膜 上移，脊神经根被动 牵扯，加重了突出的 椎间盘对神经根的压 迫，因而出现下肢的 放射痛。 （三）常用特殊检查 n4.旋颈试验 患者端坐， 医者立于其身后，将其颈 椎向左或向右旋转至最大 限度，停留一定时间，如 诱发头晕、恶心等症状为 阳性，提示椎动脉受累。 n因为转动头部时椎动脉受 到扭曲，加重了椎-基底 动脉供血不足，头部停止 转动，症状亦随即消失。 n前屈旋颈试验：令患者颈 部前屈、嘱其向左右旋转 活动。如颈椎处出现疼痛 ，表明颈椎小关节有退行 性变。 （三）常用特殊检查 n5.挺腹试验 患者仰卧，将腹 部挺起，腰部及骨盆离开床面， 同时咳嗽一声，如引起腿痛或 麻木者为阳性，提示腰脊神经根受压。 n仰卧挺腹试验是应用椎管内压力增 加，牵拉刺激了受损的神经根而引出 腰痛或下肢放射痛。用于检查神经根 周围是否存在软组织损伤和无菌性炎症。 n异常结果：检查结果为阳性，即出现腰痛或患肢放射痛，仰卧挺腹试 验阳性的基础是神经根周围是否存在软组织损伤和无菌性炎症，仅有 椎间盘突出而无以上病理基础，该试验阴性。 需要检查的人群：腰部疼痛，四肢有异常疼痛的人群。 （三）常用特殊检查 n6.骨盆分离试验 患者 仰卧，两足心相对屈 髋屈膝，医者用两手 分别按压膝关节，如 双膝不能放平，提示 骶髂关节病变。 n骨盆分离试验阳性， 表明有骨盆骨折或骶 髂关节病变。 n需要检查人群 ：关节 出现疼痛人群。 （三）常用特殊检查 n7.直腿抬高试验 患者双下 肢伸直仰卧，检查者一手放 于踝部的后方，另一手压于 膝前方，在保持膝关节伸直 的同时，放于踝后部的手将 下肢缓缓抬高，如抬高不足 70，且出现下肢后侧放射 性痛、麻即为阳性。在此基 础上放低10做足背屈，引 起下肢放射性痛、麻为直腿 抬高加强试验阳性，提示腰 椎间盘突出。 （三）常用特殊检查 n8.床边试验 患者仰卧，患侧 臀部靠床边，健侧下肢屈膝屈 髋，以固定骨盆。医者将其患 肢移至床外并使之尽量后伸， 使骶髂关节牵张和移动。若骶 髂部出现疼痛，则提示骶髂关 节病变。 n异常结果：床边试验为阳性， 表明骶髂关节有病变。 n需要检查人群：关节出现疼痛 的人群。 （三）常用特殊检查 n9.跟臀试验 患者 俯卧，两下肢伸直 ，肌肉放松。医者 握其足部，使足跟 触到臀部。若引起 腰骶部疼痛或骨盆 甚至腰部也随着抬 起，则提示腰骶关 节病变。 n检查引起腰痛的疾 病，主要应用于诊 断腰椎或腰骶关节 疾患。 （四） 常用神经系统检查 n1.感觉系统检查：包括触觉、痛觉、温度 觉等， 温度觉又分冷、热觉两种。 检查时根据感觉程度分为敏感、正常 、迟钝和消失4级。 n深感觉：指感受肌肉、肌腱、关节和韧带 等深部结构的本体感觉，即肌肉是处于收 缩或舒张状态；肌腱和韧带是否被牵拉以 及关节是处于屈曲还是伸直的状态等的感 觉。 n浅感觉：浅感觉检查指对皮肤及粘膜的浅 痛觉、温度觉及触觉有否异常的检查。 （四） 常用神经系统检查 n2.神经反射检查 包 括浅反射、深反射和 病理反射3类。 n（1）浅反射 主要有 腹壁反射、提睾反射 、肛门反射等。如反 射消失，提示体表感 受器至中枢的反射弧 中断。 腹壁反射检查：嘱病人仰卧，两下 肢稍屈以使腹壁放松，然后用火柴杆 或钝头竹签按上、中、下三个部位轻 划腹壁皮肤。正常人在受刺激的部位 可见腹壁肌收缩 提睾反射检查：用火柴杆或钝 头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤 ，在正常人可引起同侧提睾肌收缩， 使睾丸上提 神经反射检查 浅反射： 刺激皮肤或粘膜引起反应 1. 角膜反射 2. 腹壁反射 3. 提睾反射 4. 跖反射 5. 肛门反射 病人前臂曲肘90，手掌朝下， 检查者以左手托住该臂肘部，左拇 指置于肱二头肌肌腱上，右手持叩 诊槌叩击左手拇指，正常反应为肱 二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射 中枢在颈髓56节肱二头肌反射检查法肱二头肌反射检查法 test of biceps reflex test of biceps reflex n n （2 2）深反射）深反射 常用的有常用的有 肱二头肌反射、肱三头肌肱二头肌反射、肱三头肌 反射、膝腱反射、跟腱反反射、膝腱反射、跟腱反 射等。射等。分反射亢进、正常分反射亢进、正常 和消失和消失3 3种，用以判断脊种，用以判断脊 髓相应神经节段的根或干髓相应神经节段的根或干 是否受累是否受累。 （四） 常用神经系统检查 深反射： 刺激骨膜、肌腱深部感受器完成的反射 1. 肱二头肌反射（C5-6） 2. 肱三头肌反射（C6-7） 3. 桡骨膜反射（C5-6） 4. 膝反射（L2-4） 5. 跟腱反射（S1-2） 病人上臂外展，前臂半屈，检查者左手托住病人肘关节，然后以叩诊槌直 接叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱，反应为肱三头肌收缩，前臂稍伸展。反射中 枢在颈髓67节 肱三头肌反射检查法肱三头肌反射检查法 test of triceps reflex test of triceps reflex 桡 反 射 反射分级标准 分级描述 （-）消失 （+）反射减弱 （+）正常 （+）反射增强 （+）反射增强，有阵挛 （四） 常用神经系统检查 n2.神经反射检查 包括浅反射、深反射和病 理反射3类。 n（3）病理反射 包括霍夫曼征、巴宾斯基 征等。霍夫曼征阳性提示上运动神经元损 伤；巴宾斯基征阳性提示锥体束病变。 n运动神经元即外导神经元，运动神经元是 负责将脊髓和大脑发出的信息传到肌肉和 内分泌腺，支配效应器官的活动的神经元 。 检查者用左手托住病人腕 部上方，以右手中指和示 指夹持病人中指，稍向上 提，使腕部处于轻度过伸 位，然后用拇指迅速弹刮 患者中指的指甲，如患者 拇指和其他手指掌屈，即 为霍夫曼征阳性。此乃由 于中指深屈肌受到牵引而 引起 霍夫曼征霍夫曼征 Hoffman sign Hoffman sign Babinski 返回 （四） 常用神经系统检查 n根据病变部位和临床症状，可分为下运动神经元型（包 括进行性脊肌萎缩症和进行性延髓麻痹），上运动神经 元型（原发性侧索硬化症）和混合型（肌萎缩性侧索硬 化症）三型。 n下运动神经元型：多于30岁左右发病。通常以手部小肌 肉无力和肌肉逐渐萎缩起病，可波及一侧或双侧，或从 一侧开始以后再波及对侧。因大小鱼际肌萎缩而手掌平 坦，骨间肌等萎缩而呈爪状手。肌萎缩向上扩延，逐渐 侵犯前臂、上臂及肩带。肌力减弱，肌张力降低，腱反 射减弱或消失。肌束颤动常见，可局限于某些肌群或广 泛存在，用手拍打，较易诱现。少数肌萎缩从下肢的胫 前肌和腓骨肌或从颈部的伸肌开始，个别也可从上下肢 的近端肌肉开始。 （四） 常用神经系统检查 n根据病变部位和临床症状，可分为下运动神经元型（包 括进行性脊肌萎缩症和进行性延髓麻痹），上运动神经 元型（原发性侧索硬化症）和混合型（肌萎缩性侧索硬 化症）三型。 n上运动神经元型：表现为肢体无力、发紧、动作不灵。 因病变常先侵及下胸髓的皮质脊髓束，故症状先从双下 肢开始，以后波及双上肢，且以下肢为重。肢体力弱， 肌张力增高，步履困难，呈痉挛性剪刀步态，腱反射亢 进，病理反射阳性。若病变累及双侧皮质脑干，则出现 假性球麻痹症状，表现发音清、吞咽障碍，下颌反射亢 进等。本症称原发性侧索硬化症，临床上较少见，多在 成年后起病，一般进展甚为缓慢。 （四） 常用神经系统检查 n3.运动系统检查 包括肌力 、肌张力和肌容积3项检查 。 n（1）肌力检查 临床通常采 用对比的方法，将肌力测试 分为6级。详见相关检查。 n肌力指肌肉主动运动时的力 量、幅度和速度，检查时令 患者作肢体伸缩动作，检查 者从相反方向给予阻力，测 试患者对阻力的克服力量， 并注意两侧比较，根据肌力 的情况，分为以下0-5级。 n检查时令患者作肢体伸缩动作， 检查者从相反方向给予阻力，测 试患者对阻力的克服力量，并注 意两侧比较。根据肌力的情况， 一般均将肌力分为以下0-5级， 共六个级别： n0级 完全瘫痪，测不到肌肉收缩 。 n1级 仅测到肌肉收缩，但不能产 生动作。 n2级 肢体能在床上平行移动，但 不能抵抗自身重力，即不能抬离 床面。 n3级 肢体可以克服地心引力，能 抬离床面，但不能抵抗阻力。 n4级 肢体能做对抗外界阻力的运 动，但不完全。 n5级 肌力正常。 （四） 常用神经系统检查 n3.运动系统检查 包 括肌力、肌张力和 肌容积3项检查。 n（2）肌张力检查 肌张力增强，提示 上运动神经元损伤 ；肌张力减弱，提 示下运动神经元损 伤。 异常结果： （1） 肌张力增高 肌 肉坚硬，被动运动阻力增大，关节运 动范围缩小。可表现为痉挛性或强直 性。 痉挛性肌张力增高 在被动运 动开始时阻力较大，终末时突感减弱 ，称为折刀(clasp knife)现象，见于锥 体束损害。 强直性肌张力增高 指 一组拮抗肌群的张力均增加，作被动 运动时，伸肌与屈肌的肌张力同等增 强，如同弯曲铅管，故称铅管样强直 ，见于锥体外系损害。如在强直性肌 张力增强的基础上又伴有震颤，当做 被动运动时可出现齿轮顿挫样感觉， 称齿轮强直(cogwheel rigidity)。 （2） 肌张力减弱 肌肉弛缓松软，被动运动 时阻力减退或消失，关节运动范围扩 大，有时呈过度屈伸现象。见于周围 神经、脊髓前角灰质及小脑病变等。 需要检查的人群：怀疑患有肌张力 异常的患者。 （四） 常用神经系统检查 n3.运动系统检查 包括肌力、肌张力和肌 容积3项检查。 n（3）肌容积检查 采用周径测量法，判 断有无肌萎缩或肿胀。 二、推拿操作要点 n脊柱病证多见于急、慢性损伤。症状表现有肿胀、疼痛（ 麻木）、功能障碍。选择适宜的推拿手法，恢复其正常功 能活动。 n（一）推拿操作原则 推拿治疗脊柱病证多可收到良好的疗效，但手法应用 须刚柔并济、标本同治、缓急适宜。临床以舒筋通络，活 血祛瘀，解痉止痛，理筋整复，松解粘连，缓解神经、血 管的刺激和压迫，促进功能恢复为治疗原则。 n（二）推拿体位 患者取坐位、俯卧位和侧卧位。坐位适合颈椎或胸椎 节段的治疗；俯卧位适合整个胸背、腰骶部的治疗；侧卧 位适合腰部扳法的应用。 二、推拿操作要点 n（三）推拿部位和穴位 n1.常用推拿穴位 华佗夹脊穴、风