股骨颈骨折和股骨头缺血坏死的诊断及治疗课件

股骨颈骨折和股骨头缺血坏死的股骨颈骨折和股骨头缺血坏死的 诊断及治疗诊断及治疗 l l 股骨颈骨折股骨颈骨折 股骨颈骨折常发生于老年人，随人类寿命延长，其发病股骨颈骨折常发生于老年人，随人类寿命延长，其发病 率也逐年增加。由于老年人不可避免地会合并有各种疾率也逐年增加。由于老年人不可避免地会合并有各种疾 患，严重影响着患者的生存状况。据统计，骨折后患，严重影响着患者的生存状况。据统计，骨折后1 1年年 死亡率为死亡率为14%14%36%36%，其最高危险发生在骨折，其最高危险发生在骨折4 46 6个月个月 。同时有约。同时有约50%50%患者难以恢复至骨折前的功能，行走能患者难以恢复至骨折前的功能，行走能 力恢复在力恢复在41%41%90%90%。股骨颈骨折本身存在有骨折不愈。股骨颈骨折本身存在有骨折不愈 合（约合（约20%20%）和股骨头缺血坏死（约）和股骨头缺血坏死（约30%30%）两个难以解）两个难以解 决问题。进年来公认对股骨颈骨折应争取早期治疗，在决问题。进年来公认对股骨颈骨折应争取早期治疗，在 对其全身状况做出正确评估并予适当处理的同时，立即对其全身状况做出正确评估并予适当处理的同时，立即 给予复位和固定，允许早期活动，以降低死亡率。给予复位和固定，允许早期活动，以降低死亡率。 l l 病因与骨折机理：病因与骨折机理： l l 造成股骨颈骨折的外力往往不大，大部分老年患者（造成股骨颈骨折的外力往往不大，大部分老年患者（ 90%90%以上）的受伤机制为站立时滑倒或低速交通伤（如以上）的受伤机制为站立时滑倒或低速交通伤（如 自行车滑倒），这些创伤在正常股骨颈密度时并不发生自行车滑倒），这些创伤在正常股骨颈密度时并不发生 骨折。高处坠落或高速交通伤等高能量创伤所致股骨颈骨折。高处坠落或高速交通伤等高能量创伤所致股骨颈 骨折少见，多为年轻患者。骨折少见，多为年轻患者。 n n 老年骨折机制老年骨折机制 1.1.神经肌肉功能减退：老年人反应迟钝或患者神经肌肉疾病不神经肌肉功能减退：老年人反应迟钝或患者神经肌肉疾病不 能用肌肉及时收缩或其他缓冲措施获得保护致摔伤，姿势不能用肌肉及时收缩或其他缓冲措施获得保护致摔伤，姿势不 稳致摔伤是股骨头骨折主要原因。稳致摔伤是股骨头骨折主要原因。 2.2.骨质疏松：老年人大多存在不同程度骨质疏松，当股骨颈骨骨质疏松：老年人大多存在不同程度骨质疏松，当股骨颈骨 密度低于密度低于0.5g/ml0.5g/ml时，可诊断为骨质疏松，发生股骨颈骨折时，可诊断为骨质疏松，发生股骨颈骨折 的危险性就增加，大部分患者存在着不同程度的骨质疏松。的危险性就增加，大部分患者存在着不同程度的骨质疏松。 3.3.疲劳骨折：疲劳骨折：FrttmanFrttman认为股骨颈骨小梁偶发断裂应属生理性认为股骨颈骨小梁偶发断裂应属生理性 ，大部分发生在股骨头颈交界处，以头下区最为集中。年轻，大部分发生在股骨头颈交界处，以头下区最为集中。年轻 人亦不例外。而老年人行走时因肌力减退形成拖行步态，使人亦不例外。而老年人行走时因肌力减退形成拖行步态，使 股骨上端负重力线内移，股骨颈上缘因而受到较大张应力，股骨上端负重力线内移，股骨颈上缘因而受到较大张应力， 逐步使骨小梁断裂，当断裂达一定数量时，骨密度下降，可逐步使骨小梁断裂，当断裂达一定数量时，骨密度下降，可 引起完全骨折，因此认为股骨颈骨折是一种疲劳骨折的最终引起完全骨折，因此认为股骨颈骨折是一种疲劳骨折的最终 结果。有人发现骨折患者在受伤前就有逐渐加重或腹股沟区结果。有人发现骨折患者在受伤前就有逐渐加重或腹股沟区 疼痛。虽然大部分患者认为摔倒是引起大部分股骨颈骨折的疼痛。虽然大部分患者认为摔倒是引起大部分股骨颈骨折的 原因，但至今对究竟是先摔倒后骨折还是先骨折后摔倒意见原因，但至今对究竟是先摔倒后骨折还是先骨折后摔倒意见 认为统一。认为统一。 v年轻患者骨折机制 v分类 v（一）按骨折线分类：Pauwels提出x线 所示骨折线与双髂前上棘连线所呈角（ Pauwels角）的大小分型。Linton提出 以股骨干的纵轴垂线与骨折成夹角（ Linton角）的大小分型，如图： 1.股骨颈外展型骨折：多为外展暴力所致，骨折线 较为水平，Pauwels角或Linton角小于30，骨折端 剪力小，位置较稳定，有利于愈合。 2.股骨颈内收型骨折：受伤时下肢常处于内收位， Pauwels角或Linton角大于50，端剪力大，骨折多 不稳定，骨折愈合率较低，股骨头坏死率较高。 l现在认为没有真正的内收与外展型，所有骨折均为 外旋伤力所致，所谓外展或内收型实际上是骨折不 同移位的x线投影，骨折发生的过程是嵌插、压缩 、旋转、分离、移位的过程，骨折线实际上是螺旋 行的，故分型并不能确定骨折的稳定程度，亦不能 反应上述各型骨折的区别，故该分型方法已不多用 。 （二）按骨折部位分类，如图 ： 1.1.股骨颈头下型骨折：骨折线位于股骨头股骨颈头下型骨折：骨折线位于股骨头 与股骨颈交界处股骨头大部分血运中断，与股骨颈交界处股骨头大部分血运中断， 仅存圆韧带内的小凹动脉供应圆韧带凹周仅存圆韧带内的小凹动脉供应圆韧带凹周 围股骨头血运，如该动脉栓塞，则股骨头围股骨头血运，如该动脉栓塞，则股骨头 完全失去血运，故不愈合率高。完全失去血运，故不愈合率高。 2.2.股骨颈头颈型骨折：占股骨颈骨折大部股骨颈头颈型骨折：占股骨颈骨折大部 分，骨折线由股骨颈上缘股骨头下开始，分，骨折线由股骨颈上缘股骨头下开始， 斜行或螺旋下行至股骨颈中部，根据骨折斜行或螺旋下行至股骨颈中部，根据骨折 线可分为线可分为3 3种种 ，如图：，如图： 头颈斜型：骨折线比较平直，呈螺旋型，股骨头骨头颈斜型：骨折线比较平直，呈螺旋型，股骨头骨 折端连接一个从股骨颈下缘劈下来的三角形骨尖。折端连接一个从股骨颈下缘劈下来的三角形骨尖。 骨折面较平直，多数不发生严重旋转，复位较易，骨折面较平直，多数不发生严重旋转，复位较易， 如下支持带未撕裂，股骨头血供较好，预后较好。如下支持带未撕裂，股骨头血供较好，预后较好。 头颈头颈“ “V V” ”型：骨折端有一从股骨颈前面劈下来的楔形型：骨折端有一从股骨颈前面劈下来的楔形 骨块，从骨块，从x x线正位看股骨颈上下缘骨折均在头下，侧线正位看股骨颈上下缘骨折均在头下，侧 位片可见股骨头带有位片可见股骨头带有V V形的股骨颈前方骨块，侧位形的股骨颈前方骨块，侧位 片常不易与头下型骨折区别，该骨折复位较难，稳片常不易与头下型骨折区别，该骨折复位较难，稳 定性差，下支持带多数断裂，预后较差。定性差，下支持带多数断裂，预后较差。 头颈蘑菇型：股骨头骨折端连同股骨颈部压力小梁头颈蘑菇型：股骨头骨折端连同股骨颈部压力小梁 来自颈部分离，来自颈部分离，x x线正侧位均见股骨头端带有一束股线正侧位均见股骨头端带有一束股 骨颈中部骨小梁骨块，状如蘑菇。该骨折的骨折面骨颈中部骨小梁骨块，状如蘑菇。该骨折的骨折面 呈楔形，复位难，复位后较稳定，但股骨头血供差呈楔形，复位难，复位后较稳定，但股骨头血供差 。 3.3. 股骨颈颈中型骨折：骨折位于股骨颈中股骨颈颈中型骨折：骨折位于股骨颈中 部，少见，很多为部，少见，很多为x x线头照位的假象，重线头照位的假象，重 复照片或整复后照片证实为头颈型骨折复照片或整复后照片证实为头颈型骨折 。 4.4. 股骨颈基底型骨折：骨折线在股骨颈基股骨颈基底型骨折：骨折线在股骨颈基 底部，为囊外骨折，股骨头血供破坏少底部，为囊外骨折，股骨头血供破坏少 ，骨折易愈合，并发症少。，骨折易愈合，并发症少。 （三）按骨折移位程度分型（Garden型），如图： uu期：不完全骨折，即压缩骨折或通常称之为嵌插期：不完全骨折，即压缩骨折或通常称之为嵌插 骨折，如保护不当，将成完全骨折。骨折，如保护不当，将成完全骨折。 uu期：完全骨折无移位，如不固定，骨折可出现移期：完全骨折无移位，如不固定，骨折可出现移 位。位。 uu期：完全骨折部分移位，骨折远端的外旋和向上期：完全骨折部分移位，骨折远端的外旋和向上 移位，经过尚未断裂的后下支持带的牵拉，使股骨移位，经过尚未断裂的后下支持带的牵拉，使股骨 头内旋并外展，可从头内旋并外展，可从x x射线片上股骨头骨小梁判断。射线片上股骨头骨小梁判断。 uu期：完全骨折完全移位，可因外力作用，亦可因期：完全骨折完全移位，可因外力作用，亦可因 期骨折未及时复位，远折端持续外旋和向上移位期骨折未及时复位，远折端持续外旋和向上移位 ，使后下支持带自股骨颈骨折端的远端剥离，股骨，使后下支持带自股骨颈骨折端的远端剥离，股骨 头失去其牵拉作用回复至中立位。头失去其牵拉作用回复至中立位。 l 临床上有些嵌插性骨折即使未予固定，甚至还下床 活动，骨折也未发生移位；而有些嵌插型骨折，予卧 床休息甚至皮牵引，骨折仍有继发移位。因此，嵌插 型骨折可根据嵌插是否稳定分为稳定型或不稳定型骨 折。股骨颈嵌插型骨折的稳定性判断可根据下列情况 ： 正位片上股骨头呈髋外翻者嵌插者为稳定性，髋内翻 位嵌插者为不稳定型， 侧位片上骨折端向前成角在20内且前缘无分离属稳 定，超过20且前缘有分离为不稳定， 当骨折处较稳定时，被动内旋伤肢应为无疼痛。但此 试验在伤后23天内并不可靠，因骨折后关节腔内 积血，内旋下肢时关节内压力增加，刺激关节囊和滑 膜而致痛。如伤后3天仍然有内旋时疼痛，应视为不 稳定性嵌插骨折。 Garden分型法中期和期的主要差别在 于股骨颈后下支持带是否保持完整，对保 持供应头部下干骺血管的连续性，维持股 骨头部分血供有重要意义。但如骨折后时 间过长未予复位，后下支持带可自近折端 剥脱，即使支持带未断，支持带血管亦可 发生栓塞形成使头部血供中断，因此单纯 根据股骨头位置不能完全正确判断股骨头 血供。 l 临床表现与诊断： l （一）症状：老年人跌倒后诉髋部疼痛，不能站立行 走，就应想到股骨颈骨折的可能。嵌插骨折患者虽感 疼痛，但尚能负重。年轻患者大多数为较大暴力所致 ，可合并其他部位损伤。 l （二）体征：1.畸形，患者多有内收外旋畸形，因关 节囊仍附着于远折端而使外旋并不严重，一般为45 60，依此与股骨转子间骨折鉴别。2.肿胀压痛：腹股 沟中点处压痛，此骨折多为囊内骨折，故局部肿胀不 明显，大转子有叩痛。3.肢体短缩：移位骨折因折端 远端受肌群牵拉向上移位，可见大转子上移，越过 髂坐线。4.嵌插骨折：该型骨折患者，伤肢仍可作一 定运动，畸形不明显，多数大转子有叩痛，应注意避 免漏诊。 l l （三）辅助检查（三）辅助检查 1.1. X X线片：对股骨颈骨折的诊断有决定意义，可明确线片：对股骨颈骨折的诊断有决定意义，可明确 骨折类型及移位程度，应常规拍患者髋关节正位和侧骨折类型及移位程度，应常规拍患者髋关节正位和侧 位片，从正位片可观察股骨颈是否有骨折，骨折线走位片，从正位片可观察股骨颈是否有骨折，骨折线走 向如何，是否为嵌插或移位，股骨头是外展位或是中向如何，是否为嵌插或移位，股骨头是外展位或是中 立位，股骨上端有无外旋（小转子是否增大）和短缩立位，股骨上端有无外旋（小转子是否增大）和短缩 畸形等，侧位片很重要，常可发现正位片上未能发现畸形等，侧位片很重要，常可发现正位片上未能发现 的病理变化，通过的病理变化，通过x x线正侧位片，可采用线正侧位片，可采用GardenGarden对线对线 指数来衡量和判断移位，正位中正常股骨头内侧骨小指数来衡量和判断移位，正位中正常股骨头内侧骨小 梁与股骨纵轴呈梁与股骨纵轴呈180180角，通过对角，通过对GardenGarden对线指数判对线指数判 断，可了解是否有髋内外翻和股骨头是否有后倾移位断，可了解是否有髋内外翻和股骨头是否有后倾移位 ，如图：，如图： 临床上对高度可疑的股骨颈骨折患者不可轻心，应临床上对高度可疑的股骨颈骨折患者不可轻心，应 按骨折对待，卧床治疗按骨折对待，卧床治疗1010天后再拍片，常可因骨折局部天后再拍片，常可因骨折局部 吸收而发现骨折线存在。吸收而发现骨折线存在。 2. CT和MRI检查：对于股骨颈不完全骨折、疲劳 骨 折等x线中难以发现的损伤，CT、MRI有明显优越 性，MRI是显示骨髓，早期T1加权像上呈不规则或 斜行骨折线低信号区，T2加权像上水肿与出血为高 信号，而骨折线仍为低信号。 3. 放射性核素检查：骨折部位在伤后24h可显示局部 放射性核素浓聚，摄取量增加，一般需1-2年才恢 复正常。对x线难以明确的骨折，可做此检查。 l治疗 l股骨颈骨折是至今仍未完全解决的骨折之 一，骨折不愈合和股骨头坏死率高，高龄 患者的增多，增加了治疗的复杂性和手术 的危险性，因此治疗老年股骨颈骨折的目 的是：力求早期起床活动，最大限度的防 止和避免发生各种致命性并发症，使其早 期恢复生活自理能力。 （一）非手术治疗 对于稳定性嵌插骨折可根据情况予保守治疗：卧床休 息，丁字鞋皮牵引或骨牵引，及时复查x线片，视骨折 愈合情况决定是否负重。凡属Garden二期不稳定嵌插 型骨折应予手术治疗为妥。 （二）内固定：单钉固定（三翼钉）、多钉固定（折 端式加压钉、空心加压钉）、顶板固定（将随内固定 器与固定股骨干外侧的钢板相连，以加强固定力量等 ）、活动式内固定（Rechard装置） （三）复位内固定加带蒂骨瓣植骨术：带缝匠肌股直 肌骨瓣植骨术、股方肌肌骨瓣植骨术、带血管蒂骨瓣 植骨术（旋股外、旋髂深） （四）人工关节置换术（半髋或全髋） 适应症 不能满意复位和牢固固定骨折 内固定失效 各种原因所致股骨头缺血坏死、严重风湿及退行性关 节炎 恶性肿瘤生存期不良者，包括股骨头颈部病理骨折患 者 无法控制的疾病，如癫痫、帕金森病等，帕金森内收 肌痉挛者宜作内收肌切断防止后脱位。 延误治疗的陈旧骨折 股骨颈骨折并股骨头全脱位 不能忍受二次手术者 精神病患者 v w相对适应症 年龄过大伴有一些老年疾病，预计生存 期不超过1015年，一般应控制在70岁 以上 髋关节骨折涉及外上负重区 股骨上段骨质疏松严重，一般内固定器 械不能获得牢固固定者 外伤性股骨头缺血坏死 股骨头缺血坏死是股骨颈骨折最常见而又是最严重的 并发症。 解剖基础：股骨头供血途径：1.后上支持带血管，2.后 下支持带血管，3.髂韧带血管（内侧髂动脉） 发病原因： 1.血管断裂：股骨颈骨折后造成股骨头缺血坏死的主 要原因是供应头部的血管在外伤时被撕裂 2.关节囊内积血，造成囊内高压，供血途径受压 3.髓腔出血：严重外伤除破坏股骨头血供外，还可能 对骨本身造成损伤，导致髓腔出血。 症状：疼痛，跛行，功能障碍。症状：疼痛，跛行，功能障碍。 X X线示早期股骨头密度增高是由于缺血坏死骨再血管化线示早期股骨头密度增高是由于缺血坏死骨再血管化 和再骨化的结果，多呈不均匀片状密度增高，因此股骨和再骨化的结果，多呈不均匀片状密度增高，