春季七年肾病综合征课件

病例 男性，52岁，2周前无明显诱因出现颜面、双下肢 水肿，逐渐加重。查体：颜面、双下肢重度可凹 性水肿，双下肺叩诊浊音，心界向两侧扩大，移 动性浊音阳性。检查发现：尿常规蛋白（+）， 血白蛋白15.3g/L，24小时尿蛋白定量14g，血胆固 醇10.2mmol/L，胸部X线显示胸腔积液，超声示 大量腹水、心包积液。 本病例特点是什么？ 诊断可能是什么？ 肾病综合征 （nephrotic syndrome） 吉林大学中日联谊医院 肾病、风湿病科 刘波 概述（general introduction） 1、大量蛋白尿（profuse protienuria 3.5g/d） 2、低蛋白血症（hypoalbuminemia， albumine近曲小管重吸收 ALB Ig+C 参与脂蛋白分解 代谢及外周利用 的调节因子 抗凝、纤溶因子 金属结合蛋白 激素结合蛋白 ALB在近曲小 管上皮内分解 低蛋白血症 饮食蛋白摄入 血浆胶渗 肝脏合成蛋白 感染 胃肠道水肿 水肿 水分进入组织 脂蛋白 高凝 血液浓缩 血粘度 肾间质水肿 肾小管压迫 肾功能衰竭 有效循环血量 代谢紊乱 蛋白管型阻塞肾小管 大量蛋白尿 血栓、栓塞激活 RAA 系统 激活 RAA 系统 病理类型和临床特点 (pathology, clinical manifestations) 超声定位下肾穿刺活 检病理检查 肾小球疾病的分布特点 左：弥漫性病变；右：局灶性和节段性病变 弥漫性 局灶节段性 微小病变肾病 微小病变肾病，minimal change nephropathy Minimal change diseases (MCD) 微小病变肾病 男女 年龄：儿童、成人、老年人 高血压、肾功能减退：一过性，老年人 镜下血尿：15；肉眼血尿：极少 肾存活率：10年95 预后：50数月后自愈 激素治疗：90敏感，60病例复发，部分患者 病理类型可改变 mesangial proliferative glomerulonephritis, MsPGN Mesangial proliferative glomerulonephritis IgA肾病，IgA团块状沉积于系膜区 系膜增生性肾小球肾炎 性别：男女 年龄：青少年 前驱症状：50 30为肾病综合征 镜下血尿：非IgA：70；IgA肾病：100%。 肉眼血尿：非IgA：30；IgA肾病：50-60 高血压、肾功能减退、预后、激素治疗：视病 变轻重而定 Focal segmental glomerulosclerosis，FSGS， 病变部位电子致密物沉积 FSGS（箭头所指为球囊粘连，PAS，400） Focal segmental glomerulosclerosis 局灶节段性肾小球硬化 性别：男女 年龄：青少年 前驱症状：少数有 高血压、肾功能减退：确诊时常有 镜下血尿75，肉眼血尿20 预后较差。肾存活率 ：5年70；10年40 激素和细胞毒药物治疗：疗效差，25轻症或继发于 微小病变肾病治疗可缓解 肾小管功能损害 膜性肾病（membranous nephropathy） （左）正常；（右）上皮下免疫复合物沉积（D）， GBM增厚，钉突形成（S），上皮细胞足突融合 膜性肾病 性别：男女 年龄：中老年 前驱症状：无 70- 80表现为NS 疾病初期无HP，多数病人肾功能正常或轻度受 损 镜下血尿：20-50% 预后：约25患者在5年内自然缓解； 10年肾 存活率：65 激素治疗：60-70早期用激素和细胞毒药物达 临床缓解 易发生血栓 mesangiocapillary glomerulonephritis 系膜细胞和系膜基质增生，系膜插入，基底膜双层化 电子致密物沉积于系膜区和内皮下 系膜毛细血管性肾小球肾炎（mesangiocapillary glomerulonephritis) ，系膜重度增生，广泛插入， GBM增厚，内皮下嗜复红蛋白沉积（F） 系膜毛细血管性肾小球肾炎 性别：男女 年龄：青少年 前驱症状： 50 50表现为NS 高血压、肾功能减退、贫血：出现早，病情持续进 展 镜下血尿 ：100%；肉眼血尿： 10-20% 预后：进展快，肾移植后常复发；10年肾存活率： 50 激素治疗：部分儿童有效，成人疗效差 持续低补体血症，与肾衰不平行的严重的正细胞正 色素性贫血 并发症(complications) 滤过屏障受损 通透性 原尿中蛋白近曲小管重吸收 ALB Ig+C 参与脂蛋白分解代 谢及外周利用的调 节因子 抗凝、纤溶因子 金属结合蛋白 内分泌素结合蛋白 ALB在近曲小 管上皮内分解 低蛋白血症 饮食蛋白摄入 血浆胶渗 肝脏合成蛋白 感染 胃肠道水肿 水肿 水分进入组织 脂蛋白 高凝 血液浓缩 血粘度 肾间质水肿 肾小管压迫 急性肾衰竭 有效循环血量 代谢紊乱 蛋白管型阻塞肾小管 大量蛋白尿 血栓、栓塞 激活 RAA 系统 一、感染(infection) 原因：与尿中免疫球蛋白的大量丢失、免疫功 能紊乱、营养不良、激素和细胞毒药物的使用 有关。 可导致疾病复发和激素抵抗。 部位：呼吸道、泌尿道、皮肤和自发性腹膜炎 等。不主张常规预防感染，一旦发生感染应进 行治疗。 二、血栓和栓塞 原因：尿中丢失大量抗凝物质、高脂血症、血 液浓缩等可使血液粘度升高。利尿剂、激素、 血小板功能亢进加重高凝状态。 部位：静脉或动脉，其中以肾静脉血栓形成最 常见。 三、急性肾衰竭(acute renal failure) 原因：有效循环血量不足、肾间质高度水肿压迫 肾小管、肾小管管腔内蛋白管型堵塞、肾静脉血 栓形成、药物因素。 临床表现：少尿或无尿，扩容及利尿治疗无效。 病理检查：肾小球常无明显改变，肾间质水肿显 著，肾小管正常或有少数细胞变性坏死。 四、蛋白和脂肪代谢紊乱 表现 ：低蛋白血症、蛋白代谢负平衡、高脂血 症。 影响：营养不良、机体抵抗力低下、生长发育迟 缓、内分泌紊乱，影响药物疗效、增加药物副作 用；加重肾小球硬化、冠状动脉粥样硬化、心肌 梗死危险性增加。 诊断 (diagnosis) 1、大量蛋白尿（3.5g/d）； 2、低蛋白血症（血浆白蛋白30g/L）； 3、水肿； 4、高脂血症。 其中1、2两项为诊断的必备条件。 鉴别诊断(differential diagnosis) 1.系统性红斑狼疮 2.过敏性紫癜肾炎 3.糖尿病肾病 4.肾淀粉样变性 5.骨髓瘤性肾病 结节性糖尿病肾小球硬化症（Masson，400） 淀粉样变性肾病 刚果红阳性的淀粉样蛋白沉积于肾小球（刚果红，400 ） 治疗(therapy) 一、一般治疗：严重水肿、低蛋白血症者需卧 床休息，避免感染。病情稳定时应适当活动。 饮食 v蛋白质 v水、钠 v脂肪 v可溶性纤维 二、利尿消肿 利尿治疗原则是不宜过快过猛，以免造成血容 量不足、加重血液高粘倾向，诱发血栓、栓塞 并发症。 常用药药物作用注意事项项 渗透 性利 尿剂剂 甘露醇、 低分子右 旋糖酐酐、 高渗葡萄 糖等 提高血浆浆渗透压压 ，使组织组织 中的水 分进进入血管，在 肾肾小管腔内形成 高渗状态态，减少 水、钠钠的重吸收 。 少尿的病人慎用 甘露醇和低分子 右旋糖酐酐，可在 肾肾小管内形成 结结晶造成肾肾小 管阻塞，导导致急 性肾肾衰竭。 噻嗪噻嗪 类类利 尿剂剂 双氢氯氢氯 噻嗪噻嗪 抑制氯氯和钠钠在髓 襻升支厚段及远远 端肾肾小管前段的 重吸收而发挥发挥 利 尿作用。 长长期使用应应注 意低钠钠血症和低 钾钾血症的发发生 。 常用药药物作用注意事项项 袢利尿 剂剂 呋呋塞米、 布美他尼 髓襻升支，抑制 钠钠、钾钾和氯氯的重 吸收。 长长期使用应应注意低钠钠 血症、低钾钾血症和低 氯氯血症的发发生。 潴钾钾 利尿 剂剂 螺内酯酯和 氨苯蝶啶啶 作用于远远端小管 后段，抑制钠钠和 氯氯的重吸收。 长长期使用应应注意高钾钾 血症的发发生，肾肾功能 不全病人慎用。 白蛋白促进组织间进组织间 隙 的水分回吸收到 血管。 可增加肾肾小球高滤过滤过 和肾肾小管上皮细细胞损损 害。 三、免疫抑制治疗 原则：根据肾活检病理结果选择治疗药物 和疗程 （一）糖皮质激素 使用原则：1.起始量足；2.疗程够长； 3.减药 要慢；4.小量维持。 方案：起始：常用泼尼松11.5mg/ (kg d)，口服 812周。减药：足量治疗后每12周减原用量的 10%，当减至20mg/d时更加缓慢减量。复发病人减至 0.40.5mg/ (kg d)时，维持一年到半年再减量。 维 持：以最小有效剂量（10mg/d）作为维持量，再服半 年至一年或更长。 水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳 时，可更换为泼尼松龙。 根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可将其 分为“激素敏感型” 、“激素依赖型” 和“激素 抵抗型” 三类。 激素的副作用：感染、药物性糖尿病、骨质 疏松、股骨头无菌性缺血性坏死。 （二）免疫抑制剂 可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的 患者，协同激素治疗。常用环磷酰胺、 氮芥、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、长春新 碱、塞替派及环孢素等。 药药物 特点用法累积积副作用 环环磷 酰酰胺 最常 用的 100-200mg分次 口服或加生理 盐盐水20ml，隔 日静注 6-8克骨髓抑制及肝 损损害、胃肠肠道 反应应及出血性 膀胱炎 氮芥最早 的， 现现少 用 1mg开始，隔 日iv，每次加 1mg，5mg后每 周2次。睡前， 注后滴5葡萄 糖100-200ml。 1.5- 2.0mg/ kg（约约 80- 100 mg ） 局部组织组织 刺激 作用，胃肠肠道 反应应，骨髓抑 制 免疫抑制剂 药药物特点用法累积积副作用 苯丁酸 氮芥 2mg，每日3次 口服 3个 月 较较氮芥少 环孢环孢 素 难难治 性NS 3-5mg/kgd， 分两次口服， 血浓浓度谷值为值为 100-200 ng/ml 。 3-6个 月 肝肾肾毒性、高 血压压、高尿酸 血症、多毛及 牙龈龈增生等。 霉酚酸 酯酯 (MMF) 难难治 性NS 1.5-2.0g/d腹泻和胃肠肠道 反应应，偶有骨 髓抑制 免疫抑制剂 四、调脂药物 分类类化学名商品名特点 HMG- CoA还还原 酶抑制剂剂 洛伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 阿托伐他汀 美降之、洛特 舒降之 普拉固 来适可 立普妥 降胆固醇 纤维纤维 酸类类非诺贝诺贝 特 吉非贝齐贝齐 立平脂 诺诺衡、康利脂 降甘油三 酯酯 普罗罗布考 丙丁酚 降脂、抗 氧化 五、抗凝治疗 血ALB20g/L，开始抗凝、抗血小板治疗。 已有血栓、栓塞尽早溶栓和抗凝治疗，抗凝药 一般应持续应用半年以上。 针对肾脏病理类型选择治疗方法 病理类类型 及临临床特点 治疗疗 预预 后 激素细细胞毒 药药物 其他药药物 MCD 初治 较较 好 激素依赖赖 或治疗疗12 周不缓缓解 者 CTX或 CsA、 MMF MsPG N 病变较轻变较轻适当 延长长 合并HP的 应应加ACEI 或ARB 较较 好 病变较变较 重 较较 差 针对肾脏病理类型选择治疗方法 病理 类类型 治疗疗其他 激素细细胞毒 药药物 其他 FSGS长长 程 疗疗 法 CTX苯丁 酸氮芥，环环 孢孢素 激素和细细 胞毒药药物 交替使用 激素应应用6 个月以上判 断激素疗疗效 膜性 肾肾病 不宜 单单 用 CTX苯丁 酸氮芥 可加抗凝 剂