护理查房之脑出血ppt课件

单击此处编辑母版标题 样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 护理查房 l脑出血 脑溢血，是指非外伤性脑实质内的出 血。绝大多数是高血压病伴发的脑小动 脉病变在血压骤升时破裂所致，称为高 血压性脑出血。脑溢血发病主要原因是 长期高血压、动脉硬化。绝大多数患者 发病当时血压明显升高，导致血管破裂 ，引起脑出血。 病史汇报 42床，黄长林，男，76岁。入院诊断：1.右侧基 底节区脑出血；2.高血压病2级。 既往有高血压8年，平素不服药，否认糖尿病心 脏病史。因“头痛、呕吐伴左侧肢体无力8小时”于 2011.1.10急诊入院。患者于11:00独自一人在家吃饭 后收碗时突然出现左侧肢体无力，歪倒在地不能活动 ，伴有头痛、呕吐，呕吐物为胃内容物和黑色液体， 家人于18:00到家发现其言语不清，神志尚清楚，急 拨打120送入我院。急诊头颅CT示右侧基底节区脑出 血，收住我科。 入院时查体 l体检：T36.5 P68次/分 R18次/分 BP177/109mmHg l患者神清，口齿不清，查体尚配合。神经系统 查体：双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，光敏 ，双眼右向凝视，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏 ，左侧肢体肌张力低，左侧双下肢0级，右侧 肢体肌张力正常，左侧病理征阳性，脑膜刺激 征阴性。急诊血Rt：中性粒86.2%， WBC11.5*109 /L 入院处理 l医嘱予病重 l吸氧，心电监护 l脱水降颅压 l活化脑细胞，保护胃黏膜营养 支持对症治疗 主要的诊断及护理措施 l头痛：与颅内压增高有关 l生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关 l体温过高：与肺部感染有关 l潜在并发症：脑疝、消化道出血、泌尿系感染 l肢体活动障碍：与脑出血有关 l便秘：与长期卧床，进食少有关 l皮肤完整性受损的危险 ：与长期卧床、运动功能 障碍有关 l有外伤的危险：与意识障碍、肢体运动障碍有关 护理评价 l未发生脑疝、上消化道出血、泌尿道感染 l病人及家属能适应长期卧床的状态，生活 需要得到满足，未发生压疮、营养失调等 l体温恢复，便秘解除 生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关 l 予口腔护理，保持口腔清洁卫生。 l 予鼻饲护理，满足患者营养需求。 l 予会阴护理，按时更换引流袋，观察尿色、 性、量的情况。 l 按时翻身并观察全身皮肤情况，防止压疮发 生。 l 加强晨晚间护理，保持床单位整洁干燥。 l 经常巡视病房，满足患者需求。 头痛：与颅内压增高有关 l 评估疼痛的性质、程度及持续时间。 l 卧床休息，抬高床头15-30，头部制动。 l 加强巡视，尽量满足患者需求。 l 遵医嘱予用药对症治疗，观察疗效及不良反 应。 l 予心理护理，教会患者放松的方法，转移患 者注意力。 便秘：与长期卧床，进食少有关 l 多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。 l 用手在顺肠蠕动方向按摩，每晚12次，每 次1530分钟。 l 必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠 ，以免颅内压增高，诱发脑疝或再次出血。 l 禁忌用力屏气排便，防再次脑出血。 潜在并发症 脑疝 l 遵医嘱及时应用降颅压药物 l 密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化 ，如有异常，及时通知医生 l 避免用力大便，必要时可用缓泻剂 脑疝是颅内压增高的晚期并发症 。颅内压不断增高，其自动调节 机制失代偿，部分脑组织从压力 较高向压力低的地方移位，通过 正常生理孔道而疝出，压迫脑干 和相邻的重要血管和神经，出现 特有的临床表现并危及生命。 观察病人有无剧烈头痛、喷射性 呕吐、躁动不安、血压升高、脉 搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔 散大、意识障碍加重等脑疝的先 兆表现 有外伤的危险：与意识障碍、肢 体运动障碍有关 l评估患者，予安全告知并让家属签名，建立标 识牌。如防坠床、防导管脱落、防压疮等 l加 用床档，嘱家属24h陪护。必要时经家属同 意后用约束带，并注意保护皮肤及肢体 l嘱家属禁用热水袋防止烫伤 体温过高：与肺部感染有关 l长期卧床易肺部感染，痰多不易咳出，药物祛 痰，加强翻身、拍背，使痰液松动咳出，减轻 肺部感染。无力咳痰者，采取吸痰措施，望能 配合。 l合理鼻饲护理，防止坠积性肺炎发生 l遵医嘱使用抗感染药物 防泌尿系统感染（保留导尿护理 ） l会阴护理：Bid l腔内感染途径预防 ： 采用密闭式引流系统 尽量避免分 离尿管与集尿袋接头，集尿袋每周更换一次 l鼓励多饮水：多排尿，达到生理性膀胱冲冼的目的，饮 水不少于1 5002 000 ml/日，尿量50 ml/h左右 l保持引流尿液通畅 ：随时注意观察尿液颜色/尿量，注 意避免尿管/引流袋弯曲受压，保持其通畅，引流管和 集尿袋的位置应低于耻骨联合，防止尿液反流 l 做好病人的个人卫生：保持皮肤、会阴及床铺清洁， 并保持环境清洁卫生，以减少空气污染 潜在并发症：消化道出血 l保持呼吸道通畅，及时清除口腔内积血。 l予饮食指导 l遵医嘱用药，注意观察疗效及不良反应 l病情观察 观察有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃 痛、呕血、便血、尿量减少等症状、 体症。插胃管的病人观察胃液的颜色 是否为咖啡色或血性。观察有无黑便 ，监测大便隐血试验结果 昏迷不能进食者鼻饲流质45次/日，200300ml/次， 如牛奶、豆浆、藕粉、蒸蛋或混合匀桨等，流质应煮 沸消毒冷却后再喂 急性期病人给予高蛋白、高维生素、高热量饮食。 恢复期患者予以清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高 维生素、高纤维食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣刺 激性食物，戒烟酒，保持大便通畅。 肌力分级 根据肌力的情况，一般分为以下六级： 0级 完全瘫痪，不能作任何自由运动。 级 可见肌肉轻微收缩。 级 肢体能在床上平行移动。 级 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面。 级 肢体能做对抗外界阻力的运动。 级 肌力正常，运动自如 健康宣教 l合理饮食：高蛋白、低盐低脂、低热量的清淡饮 食戒烟限酒 l日常生活指导 l避免诱因 l控制高血压 日常生活指导 1.改变不良生活方式，适当运动 3.气候变化时注意保暖，防止感冒 2.体位变换时（如起床、起坐、低头系鞋带）动作应缓慢，转头 不宜过急过猛，洗澡时间不宜过长，平时外出有人陪伴，防止 跌倒 4.一旦发现手指麻木无力或短暂说话困难，眩晕、步态不稳等可 能为脑出血先兆，不可疏忽，应去