心律失常诊疗ppt课件

心律失常心律失常 宁夏医科大学第二附属医院心脏科宁夏医科大学第二附属医院心脏科 来丽萍来丽萍 概述概述 心律失常的定义心律失常的定义 心律失常心律失常（cardiac arrhythmiacardiac arrhythmia） 是指心脏激动的频率、节律、起源部位、是指心脏激动的频率、节律、起源部位、 传导速度与激动次序发生异常的一类疾病传导速度与激动次序发生异常的一类疾病 。按其发生原理，区分为激动起源异常和。按其发生原理，区分为激动起源异常和 激动传导异常两大类。激动传导异常两大类。 心脏传导系统解剖心脏传导系统解剖 n n 血供：血供： n n 窦房结：窦房结：60%60%右冠；右冠；40%40%左左 回旋回旋 n n 房室结：右冠房室结：右冠 n n 束支及浦肯野氏纤维：前降束支及浦肯野氏纤维：前降 支和后降支支和后降支 n n 神经影响：神经影响： n n 迷走：抑制窦房结的自律性迷走：抑制窦房结的自律性 和传导性，延长窦房结与周和传导性，延长窦房结与周 围组织的不应期，减慢房室围组织的不应期，减慢房室 结的传导并延长其不应期结的传导并延长其不应期 n n 交感：与迷走相反交感：与迷走相反 心律失常的分类心律失常的分类 n n 冲动形成异常冲动形成异常 n n 窦性心律失常窦性心律失常 n n 窦性心动过速窦性心动过速 n n 窦性心动过缓窦性心动过缓 n n 窦性心律不齐窦性心律不齐 n n 窦性停搏窦性停搏 n n 异位心律异位心律 n n 被动性：逸搏；逸搏心被动性：逸搏；逸搏心 律律 n n 主动性：期前收缩；心主动性：期前收缩；心 动过速；扑动、颤动动过速；扑动、颤动 n n 冲动传导异常冲动传导异常 n n 生理性：房室干扰脱节生理性：房室干扰脱节 n n 病理性病理性 n n 窦房传导阻滞窦房传导阻滞 n n 房内传导阻滞房内传导阻滞 n n 房室传导阻滞房室传导阻滞 n n 束支或分支阻滞或室内束支或分支阻滞或室内 阻滞阻滞 n n 房室间传导途径异常：房室间传导途径异常： 预激综合征预激综合征 心律失常发生机制心律失常发生机制 冲动形成异常冲动形成异常 1 1 自律性异常自律性异常 自律性细胞：自律性改变自律性细胞：自律性改变 非自律性细胞：出现自律性非自律性细胞：出现自律性 2 2 触发活动：后除极触发活动：后除极 心律失常发生机制心律失常发生机制 冲动传导异常冲动传导异常 1 1 折返折返 n n 快速心律失常中最常见机制快速心律失常中最常见机制 n n 形成条件形成条件 n n 闭合环闭合环 n n 单向阻滞单向阻滞 n n 缓慢传导缓慢传导 2 2 阻滞阻滞 n n 生理性生理性 n n 病理性病理性 心律失常的诊断心律失常的诊断 n n 病史病史 n n 体格检查体格检查 n n 心电图检查：最重要心电图检查：最重要 n n 记录：记录：P P波清楚，长条波清楚，长条V V 1 1 、 n n 分析分析 n n 心房心房/ /心室的节律、形态心室的节律、形态 n n P P波、波、QRSQRS波的关系波的关系 n n 拓展拓展 n n 动态心电图检查动态心电图检查 n n 运动试验运动试验 n n 食道心电图食道心电图 n n 电生理检查电生理检查 窦性心律失常窦性心律失常 n n 正常窦性心律正常窦性心律 n n 起源于窦房结起源于窦房结 n n 频率频率60100bpm60100bpm n n 心电图心电图 n n P P波在波在、aVFaVF直立，直立，aVRaVR倒置倒置 窦性心动过速 心电图检查 成人窦性心律的频率超过100次/分钟，便 可诊断为窦性心动过速（sinus tachycardia）。 其频率大多在100180次/分钟之间，有时可高 达200次/分钟。刺激迷走神经可使其频率逐渐 减慢，停止刺激后又加速至原先水平。 窦性心动过速 心率125次/分 临床意义 1、健康人在吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体 力活动及情绪激动时均可发生。 2、某些病理状态，如发热、甲状腺功能亢 进、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰 竭以及应用肾上腺素、阿托品 等药 物亦可 引起窦性心动过速。 窦性心律失常窦性心律失常 n n 窦性心动过缓窦性心动过缓 n n 心电图心电图 n n 符合窦性心律特点符合窦性心律特点 n n 频率低于频率低于60bpm60bpm n n 常同时伴有窦性心律不齐（不同的常同时伴有窦性心律不齐（不同的P-PP-P间期的差异大间期的差异大 于于0.12s0.12s） n n 临床意义临床意义 n n 见于生理或病理状态下见于生理或病理状态下 n n 治疗治疗 n n 无症状：无需治疗无症状：无需治疗 n n 有症状：阿托品、异丙肾、麻黄素等药物或起搏器有症状：阿托品、异丙肾、麻黄素等药物或起搏器 治疗治疗 心率50次/分 窦性心动过缓 窦性心律失常窦性心律失常 n n 窦性停搏窦性停搏 n n 心电图心电图 n n 较正常较正常P-PP-P间期显著延长的间期内无间期显著延长的间期内无P P波出现，长的波出现，长的P P -P-P间期与基本的窦性间期与基本的窦性P-PP-P间期无倍数关系间期无倍数关系 n n 下位的潜在起搏点可出现逸搏或逸搏节律下位的潜在起搏点可出现逸搏或逸搏节律 窦性心律失常窦性心律失常 n n 窦房传导阻滞窦房传导阻滞 n n 心电图心电图 n n 一度、三度窦房传导阻滞：无法诊断一度、三度窦房传导阻滞：无法诊断 n n 二度二度型：呈文氏阻滞，表现为型：呈文氏阻滞，表现为P-PP-P间期进行性缩短间期进行性缩短 ，直至出现一次长，直至出现一次长P-PP-P间期间期 n n 二度二度型：长型：长P-PP-P间期为基本间期为基本P-PP-P间期的整数倍间期的整数倍 二度型窦房阻滞 窦性心律失常窦性心律失常 n n 病态窦房结综合征（病态窦房结综合征（sick sinus syndrome, SSSsick sinus syndrome, SSS ） n n 定义：由窦房结病变导致功能减退，产生多种定义：由窦房结病变导致功能减退，产生多种 心律失常的综合表现心律失常的综合表现 n n 病因病因 n n 窦房结本身病变窦房结本身病变 n n 窦房结周围组织病变窦房结周围组织病变 n n 迷走神经张力增高迷走神经张力增高 窦性心律失常窦性心律失常 n n 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 n n 临床表现临床表现 n n 与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足的症状，与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足的症状， 如发作性头晕、黑蒙、晕厥如发作性头晕、黑蒙、晕厥 n n 如有心动过速发生时，可出现心悸等症状如有心动过速发生时，可出现心悸等症状 n n 心电图心电图 n n 持续而显著的窦性心动过缓持续而显著的窦性心动过缓 n n 窦性停搏与窦房传导阻滞窦性停搏与窦房传导阻滞 n n 窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存 n n 心动过缓心动过缓- -心动过速综合征：心动过缓与房性快速性心动过速综合征：心动过缓与房性快速性 心律失常交替发作心律失常交替发作 窦性心律失常窦性心律失常 n n 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 n n 心电生理检查心电生理检查 n n 固有心率测定固有心率测定 n n 窦房结恢复时间与窦房传导时间测定窦房结恢复时间与窦房传导时间测定 n n 治疗治疗 n n 无症状：观察无症状：观察 n n 有症状：植入埋藏起搏器治疗有症状：植入埋藏起搏器治疗 n n 心动过缓心动过缓- -心动过速综合征：在植入埋藏起搏器的基心动过速综合征：在植入埋藏起搏器的基 础上，加用抗心律失常药物础上，加用抗心律失常药物 房性心律失常房性心律失常 n n 房性期前收缩房性期前收缩 n n 病因：正常病因：正常/ /器质性心脏病器质性心脏病 n n 心电图特点心电图特点 n n P P波提前，不完全性代偿间歇波提前，不完全性代偿间歇 n n P P波形态异常波形态异常 n n 其他：其他： P P波未下传；完全性代偿间歇；室内差传波未下传；完全性代偿间歇；室内差传 n n 治疗治疗 n n 无需治疗无需治疗 n n 避免诱因避免诱因 n n 受体阻滞剂、普罗帕酮、莫雷西嗪受体阻滞剂、普罗帕酮、莫雷西嗪 房性期前收缩 心电图检查 房性期前收缩的P波提前发生，与窦性P波形态各异。 房性期前收缩使窦房结提前发生除极， 因而包括期前收缩在内前后两个窦性P波的 间期，短于窦性PP间期的两倍，称为不完全 性代偿间歇。 房性心律失常房性心律失常 n n 房性心动过速房性心动过速 n n 自律性房性心动过速自律性房性心动过速 n n 病因：洋地黄中毒、心肌梗死、慢性肺部疾病病因：洋地黄中毒、心肌梗死、慢性肺部疾病 n n 心电图特点心电图特点 n n 心房率心房率150-200150-200次次/ /分，分，P P波之间有等电线波之间有等电线 n n P P波形态异常波形态异常 n n 自律性特点：温醒现象自律性特点：温醒现象 n n 其他：常有房室传导阻滞；刺激迷走神经不能终止发作其他：常有房室传导阻滞；刺激迷走神经不能终止发作 n n 治疗治疗 n n 一般无需处理一般无需处理 n n 洋地黄中毒：停用；补钾；洋地黄中毒：停用；补钾； 受体阻滞剂受体阻滞剂 n n 非洋地黄中毒：减慢心室率非洋地黄中毒：减慢心室率 房性心律失常房性心律失常 n n 房性心动过速房性心动过速 n n 折返性房性心动过速折返性房性心动过速 n n 病因：手术瘢痕、解剖缺陷病因：手术瘢痕、解剖缺陷 n n 心电图特点心电图特点 n n 心房率心房率150-200150-200次次/ /分，分，P P波之间有等电线波之间有等电线 n n P P波形态异常波形态异常 n n 折返性特点：突发突止，频率一致折返性特点：突发突止，频率一致 n n 其他：常有房室传导阻滞；刺激迷走神经不能终止发作其他：常有房室传导阻滞；刺激迷走神经不能终止发作 n n 治疗：参照室上速治疗：参照室上速 房性心律失常房性心律失常 n n 房性心动过速房性心动过速 n n 紊乱性房性心动过速：多源紊乱性房性心动过速：多源 n n 病因：慢性阻塞性肺病病因：慢性阻塞性肺病 n n 心电图特点心电图特点 n n 心房率心房率100-130100-130次次/ /分分 n n P P波形态异常，波形态异常，3 3种以上种以上 n n 治疗治疗 n n 针对原发病处理针对原发病处理 房性心律失常房性心律失常 n n 心房扑动心房扑动 n n 病因：正常病因：正常/ /器质性心脏病器质性心脏病/ /心外疾病心外疾病 n n 心电图特点心电图特点 n n 心房率心房率250-300250-300次次/ /分分 n n 锯齿状锯齿状F F波，波，、avFavF、V V 1 1 最明显，等电线消失最明显，等电线消失 n n 不等比例房室传导不等比例房室传导 n n 治疗：治疗： n n 原发病治疗原发病治疗 n n 直流电复律直流电复律 n n 控制心室率：控制心室率： 钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂、 受体阻滞剂、洋地黄受体阻滞剂、洋地黄 n n 防止复发：防止复发：C C、 A A、 n n 根治：射频消融根治：射频消融 房性心律失常房性心律失常 心房颤动（心房颤动（atrial fibrillationatrial fibrillation）简称房颤）简称房颤 ，据统计，据统计，6060岁以上人群中，房颤发生岁以上人群中，房颤发生 率为率为1%1%，并随年龄而增加。，并随年龄而增加。 病因 （1）阵发性房心颤可见于正常人，在情绪激动、手术 后、运动或急性酒精中毒时发生。心脏与肺部疾病患者发 生急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学紊乱时亦可 出现房颤。 （2）持续性房颤发生于原有心血管疾病者，常见于风 湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、甲状腺功能亢进、 缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎、心力衰竭以及 慢性肺源性心脏病等。 （3）房颤发生在无心脏病变基础者，称为孤立性房颤 ，有学者认为其中部分患者是心动过缓-心动过速综合症 的心动过速期表现。 房性心律失常房性心律失常 临床特点：临床特点： 心排量减少；体循环栓塞心排量减少；体循环栓塞 体征体征：第一心音强弱不等；节律绝对不齐；脉搏短：第一心音强弱不等；节律绝对不齐；脉搏短 绌绌 心电图特点心电图特点 心房率心房率350-600350-600次次/ /分分 P P波消失，代之以波消失，代之以f f波波 心室率不规则心室率不规则 心电图检查 （1）P波消失，呈小而不规则的基线波动，形态与 振幅均变化不定，称为f波；频率约350-600次/分钟 心房颤动（428次/分) (2) QRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导， QRS波群增宽变形。 心电图检查 （1）P波消失，呈小而不规则的基线波动，形态与 振幅均变化不定，称为f波；频率约350-600次/分钟。 房颤伴室内差异性传导 房性心律失常房性心律失常 n n 心房颤动心房颤动 n n 治疗治疗 n n 原发病及诱因处理原发病及诱因处理 n n 电电/ /药物复律：紧急药物复律：紧急/ /非紧急非紧急 n n 控制心室率：钙通道阻滞剂、控制心室率：钙通道阻滞剂、 受体阻滞剂、洋地黄受体阻滞剂、洋地黄 n n 预防栓塞：华法林预防栓塞：华法林/ /肝素肝素/ /阿司匹林阿司匹林 n n 根治：迷宫手术根治：迷宫手术/ /射频消融射频消融 房室交界区性心律失常房室交界区性心律失常 n n 交界性期前收缩交界性期前收缩 n n 心电图特点心电图特点 n n 提前出现的提前出现的QRSQRS波波 n n 正常正常QRSQRS波波 n n 逆行逆行P P波波 n n 逆行逆行P P波可在波可在QRSQRS波之前（波之前（PR30s30s，需药物或电复律才能终止，需药物或电复律才能终止 ，常伴有明显的血液动力学障碍或心绞痛，常伴有明显的血液动力学障碍或心绞痛 室性心律失常室性心律失常 n n 室性心动过速室性心动过速 n n 心电图特征心电图特征 n n 连续出现连续出现3 3个或个或3 3个以上室早个以上室早 n n 心室率心室率100250100250次次/ /分分 n n 室性融合波室性融合波 n n 心室夺获心室夺获 n n 室房分离室房分离 n n 胸导联胸导联QRSQRS波主波方向呈同向性波主波方向呈同向性 图3-325 室性融合波心室夺获 室性心动过速 室性心动过速与室上性心动过速伴有 室内差异传导的心电图表现十分相似，两 者的临床意义与处理截然不同，因此应注 意鉴别。 图 4-15-1 p p p p p p p 阵发性室性心动过速（房室分离） 室性心律失常室性心律失常 n n 室性心动过速室性心动过速 n n 治疗治疗 n n 原则原则 n n 去除诱因去除诱因 n n 无器质性心脏病者发生非持续性室速，无血液动力学障碍无器质性心脏病者发生非持续性室速，无血液动力学障碍 ，处理同室早，处理同室早 n n 持续性室速或发生非持续性室速的器质性心脏病者，需积持续性室速或发生非持续性室速的器质性心脏病者，需积 极治疗极治疗 n n 终止室速发作终止室速发作 n n 预防复发预防复发 室性心律失常室性心律失常 n n 室性心动过速室性心动过速 n n 治疗治疗 n n 原则原则 n n 终止室速发作终止室速发作 n n 利多卡因利多卡因 n n 普罗帕酮普罗帕酮 n n 胺碘酮胺碘酮 n n 直流电复律直流电复律 n n 预防复发预防复发 n n 控制诱因控制诱因 n n 胺碘酮胺碘酮 n n 受体阻滞剂受体阻滞剂 n n 射频消融射频消融 n n 植入式心脏复律除颤器植入式心脏复律除颤器 室性心律失常室性心律失常 n n 加速性心室自主节律加速性心室自主节律 n n 机制：心室异位节律点自律性增高机制：心室异位节律点自律性增高 n n 病因：急性心肌梗死再灌注、洋地黄中毒病因：急性心肌梗死再灌注、洋地黄中毒 n n 心电图特征心电图特征 n n 宽大畸形宽大畸形QRSQRS，率约，率约60-10060-100次次/ /分分 n n 配对间期不等配对间期不等 n n 可有融合波可有融合波 n n 治疗治疗 n n 通常无需治疗通常无需治疗 室性心律失常室性心律失常 n n 尖端扭转型室速尖端扭转型室速 n n 机制：多形性室速的一种，与机制：多形性室速的一种，与QTQT间期延长有关间期延长有关 n n 病因：先天性、电解质紊乱（低钾、低镁）、病因：先天性、电解质紊乱（低钾、低镁）、 抗心律失常药物（抗心律失常药物（ A A 或或类）、抗抑郁药类）、抗抑郁药 n n 心电图特征心电图特征 n n 发作时发作时QRSQRS振幅与波峰呈周期性改变，围绕等电线振幅与波峰呈周期性改变，围绕等电线 连续扭转连续扭转 n n 频率频率200-250200-250次次/ /分分 n n 不发作时，不发作时，QTQT间期显著延长间期显著延长 室性心律失常室性心律失常 n n 尖端扭转型室速尖端扭转型室速 n n 治疗治疗 n n 先天性先天性 n n 受体阻滞剂受体阻滞剂 n n 左侧颈胸交感神经切除左侧颈胸交感神经切除 n n 植入埋藏式心脏复律除颤器植入埋藏式心脏复律除颤器 n n 继发性继发性 n n 去除导致去除导致QTQT间期延长的因素间期延长的因素 n n 补镁补镁 n n 临时起搏临时起搏 n n 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 n n 阿托品阿托品 室性心律失常室性心律失常 n n 室扑、室颤室扑、室颤 n n 属致命性心律失常属致命性心律失常 n n 心电图特征心电图特征 n n 室扑：正弦波图形，波幅大而规则，频率室扑：正弦波图形，波幅大而规则，频率150-300150-300次次/ / 分分 n n 室颤：波形、振幅、频率均极不规则，无法辨认室颤：波形、振幅、频率均极不规则，无法辨认 QRSQRS、ST-TST-T n n 治疗治疗 n n 心肺复苏心肺复苏 心脏传导阻滞心脏传导阻滞 n n 部位部位 n n 窦房传导阻滞窦房传导阻滞 n n 房内传导阻滞房内传导阻滞 n n 房室传导阻滞房室传导阻滞 n n 束支束支/ /分支传导阻滞分支传导阻滞 n n 室内传导阻滞室内传导阻滞 n n 程度程度 n n 度：冲动传导延长，但没度：冲动传导延长，但没 有脱落有脱落 n n 度：冲动有脱漏度：冲动有脱漏 n n 莫氏莫氏型：有文氏现象，传型：有文氏现象，传 导时间逐渐延长，直至脱漏导时间逐渐延长，直至脱漏 n n 莫氏莫氏型：无文氏现象，间型：无文氏现象，间 歇出现传导阻滞歇出现传导阻滞 n n 度：全部冲动都不能传导度：全部冲动都不能传导 心脏传导阻滞心脏传导阻滞 n n 房室传导阻滞房室传导阻滞 n n 病因：正常病因：正常/ /器质性心脏病器质性心脏病 n n 心电图特征心电图特征 n n 度：度：P P波与波与QRSQRS波波1:11:1下传，下传，PR0.20sPR0.20s n n 度度型：型：PRPR进行性延长，直至一个进行性延长，直至一个P P波不能下传波不能下传 心室；相邻心室；相邻RRRR逐渐缩短，直至一个逐渐缩短，直至一个P P波不能下传心波不能下传心 室室 n n 度度型：型： PRPR间期恒定不变，心房冲动突然发生阻间期恒定不变，心房冲动突然发生阻 滞滞 n n 2:12:1： 度度型、型、度度型均可造成型均可造成 n n 度：心房、心室具有各自独立的节律，互不相关度：心房、心室具有各自独立的节律，互不相关 ；心房率快于心室率；心房率快于心室率 心电图表现 一、第一度房室阻滞