急性胸痛的筛查ppt课件

急性急性高危高危胸痛的筛查胸痛的筛查 成都市第七人民医院急诊科伍春岚 胸痛患者的分诊 3 胸痛患者救治流程 4 胸痛概述 1 胸痛的分类 2 什么是胸痛什么是胸痛 严格说胸痛不是一种病，只是一个症状且非常多见 ，任何因素如炎症、血管疾病、外伤、肿瘤等只要 使支配胸部的感觉神经受到刺激，在临床上就会表 现为胸痛。胸痛的性质可分为压榨样疼痛、针刺样 疼痛、钝痛、撕裂样剧痛、绞痛、灼痛、剧烈刀割 样疼痛。胸痛可与呼吸、劳累、活动等因素相关， 可为持续性疼痛，也可为阵发性疼痛。不同性质的 胸痛一般对应着不同的病症。 按性质分类按性质分类 胸骨后痛多为冠心病、主动脉夹层、肺栓 塞、心包炎及食管疾患（如食管炎 ） 胸膜性胸痛 最常见是肺炎、胸膜炎、肺栓塞 ；其次是纵膈疾患与食道破裂 胸痛伴随腹痛背痛或腰背痛见于主动脉夹层、下 壁心肌梗死、胰腺炎 肌肉骨骼痛 有压痛，如骨折、胸壁软组织伤。 但胸腔内疾患亦可有浅表压痛 疼痛部位疼痛部位 常见常见急症急症 冠心病心绞痛 急性心肌梗死胸骨后突发持续剧烈压榨样疼痛，伴濒 死感。伴随症状有头晕、恶心、胸闷、憋气、出冷汗 主动脉夹层胸背部突发撕裂样剧痛，过去有高血压病史 胸部外伤 吸气时胸痛加重，与肋骨骨折、张力性气胸等有关， 还可引起呼吸困难、反常呼吸等相应的表现 气胸胸部突发尖锐刺痛、撕裂痛，伴呼吸困难 胸膜炎侧胸部刺痛、钝痛，与呼吸有关 肋间神经痛 胸部灼痛、刺痛 带状疱疹胸部灼痛、剧烈刀割样疼痛，近期有感冒发烧症状， 胸痛数日后胸壁发现疱疹 心脏神经官能症 左前胸针刺样疼痛，失眠，怕热 肺炎胸痛与呼吸有关，伴发热、咳嗽、咳痰 胆囊炎胆石症 右下胸痛，与饮食有关 急性胸痛 非心血 管源性 心血管 源性 缺血性 非缺血性 肺 胃肠 骨骼肌肉 皮肤 心血管源 性 ACS 非缺血 性 缺血性 PE 主动脉狭窄 肥厚型心肌病 AAS 心包炎 二尖瓣脱垂 分分诊原则诊原则 分诊问诊及辅助检查 胸痛 持续 时间 疼痛 性质 伴随 症状 既往 病史 心电 图筛 查 胸痛患者评估胸痛患者评估 Airway （气道） Breathing （呼吸） Circulation （循环） Sensation （感觉） ABCS公式 A C S B A B C S 高危胸痛 心包填塞 张张力性气 胸 肺栓塞 急性主动动 脉综综合征 急性冠脉 综综合征 急性胸痛 病因复杂 危险程度各异 时间依赖性强 诊疗不足可能致命 急性胸痛降阶梯诊疗急性胸痛降阶梯诊疗 1.ACS(STEMI):发病120min D-N30min 非PCI医院转至PCI医院FMC-D120min DIDO(Door in-Door out) 30min STEMI 高危胸痛识别及处理流程四高危胸痛识别及处理流程四 再次评估：综合判断其它心血管急症的危险信号 突然起病 剧烈疼痛 撕裂样、尖锐性质的疼痛 胸痛伴有背痛和腹痛 新发的主动脉反流性杂音 呼吸、咳嗽、体位改变、吞咽时胸痛加重 伴有心动过速和严重呼吸困难 心包摩擦音 马凡综合征的其它临床征象 已知的主动脉瓣膜病史 已知的胸主动脉瘤病史 近期的心肌梗塞病史 近期的心血管手术史 高危胸痛识别及处理流程五高危胸痛识别及处理流程五 怀疑主动脉病变 必须确认一下三个问题： 是否撕裂样疼痛？ 是否以最剧烈程度起始？ 是否向背部、腹部、腿部放射？ 询问这三个问题可以检出90%的DA 但约有1/4的人只问了0-1个问题 怀疑主动脉病变怀疑主动脉病变 怀疑主动脉病变：可通过超声、CT、MRI检查确诊 胸痛症状 影像学检查 病变 AAS 镇痛 降血压 控制心率 手术治疗OR保守治疗 怀疑高危胸痛怀疑高危胸痛 高危急性胸痛诊疗流程图 心电图、心肌标志物 心电监护、吸氧 建立静脉通道 心电图 心肌标志 物异常？ ACS相关处理 重视STEMI时限 生命体征 不平稳？ 高级生命支持 提示主动 脉病变的 征象？ 血气分析 影像学 PE？ PE相关处理 影响学检查 AAS? AAS相关处理 气胸？ 心包 填塞？ 观察、复查、再评估 寻找其他原因 闭式引流 穿刺引流 是 是 是 是 是 是 是 否 否 否 否 否 否 从从ACSACS救治看急性胸痛的诊疗过程救治看急性胸痛的诊疗过程 症状出现 非PCI医院 PCI医院急诊科 血管再通 院前急救 D to B FMC to B 首次医疗接触（first medical contact，FMC） 总缺血时间 病例一病例一 男性，70岁 主诉：咳嗽、咳痰、喘息一周，加重伴胸痛1+小时 病史：1周前患者出现咳嗽，咳黄色浓痰，伴气紧、喘息，予抗 炎、平喘治疗，症状有缓解。1+小时前患者大便后出现胸痛， 气紧明显加重。 既往史：慢支炎、肺气肿、冠心病 查体：T：37.1，P：146次/分，R：42次/分，BP： 86/50mmHg, SpO2：81%，患者烦躁不安，口唇紫绀，大汗，端 坐呼吸，心律齐，双肺呼吸音低。 就诊时胸痛症状明显 持续疼痛（尤其在20分钟以上） 静息或轻微活动下发作 8周内反复发作或逐渐加重（尤其是近2天内） 胸痛时伴有意识丧失、气紧、乏力、出汗、恶心等 就诊时胸痛正在发作生命体征不平稳 T：37.1 P：146次/分 R：42次/分 BP：86/50mmHg, SpO2：81% 怀疑高危胸痛 初步分拣 吸氧、静脉通道、液体 心电图：V1-V5导联ST段弓背向上抬高 cTnT：（+） 床旁辅助检查 缺血性胸痛缺血性胸痛 心电图改变心电图改变 心肌标志物心肌标志物 早期MONA+替格瑞洛180mg/氯吡格雷300mg/600mg 再灌注治疗： 直接PCI:症状12h 心源性休克或严重心力衰竭 非PCI医院转至PCI医院：FMC-D120min DIDO(Door in-Door out) 30min STEMI 病例二病例二 男性，60岁，凌晨1点呼救 主诉：胸背痛40分钟 病史：40分钟前患者突发胸背部剧烈疼痛，持续不缓解，伴头 晕，无呼吸困难，无咳嗽、气紧，无呕吐。 既往史：高脂血症。 查体： T：36，P：102次/分，R：25次/分，BP： 157/72mmHg, SpO2：97%，神志清楚，急性痛苦面容，大汗， 心律齐，主动脉瓣区可闻及柔和舒张期杂音，双肺呼吸音轻， 未闻及干湿罗音，双下肢不肿。 就诊时胸痛症状明显 持续疼痛（尤其在20分钟以上） 静息或轻微活动下发作 8周内反复发作或逐渐加重（尤其是近2天内） 胸痛时伴有意识丧失、气紧、乏力、出汗、恶心等 就诊时胸痛正在发作 怀疑高危胸痛 初步分拣 心电图：未见显著异常 cTnT：（-） 床旁辅助检查 突