气肿性骨髓炎-影像病例分析课件

ACRACR病例学习病例学习 徐冰清 2017.3.22 目录 CONTENTS 病例资料1 问题152 诊断和鉴别诊断3 案例要点4 讨论5 病历资料 患者女性，80岁，因3天前骶髂关节(S1)注射 后左臀部疼痛，注射之前病人于家中摔倒。 ” “ Q1：X线如图所示，请指出图中的异常： 骨盆前后位片显示左侧髂骨处异常低密度影。 Q2：气体存在于下列那个位置？ A、骨骼 B、骶髂关节 C、骶神经孔 D、腹膜腔内 E、髂腰肌群 Q2：气体存在于下列那个位置？ A、骨骼 B、骶髂关节 C、骶神经孔 D、腹膜腔内 E、髂腰肌群 腰椎CT骨窗图像显示气体广 泛分布在骶骨和左髂骨内（ 白色箭头），左侧骶髂关节 （蓝色箭头），髂腰肌群（ 黄色箭头）， 左骶后孔（红 色箭头）。 Q3：比较最初的CT图像（图2和图4）与6小时 后CT成像（图1，图3，图5）。下列哪项是正 确的？ A、周围的脂肪内有炎症的征象。 B、有骨折。 C、腹腔内气体 D、左大腿前室内气体增加。 E、有空腔脏器穿孔的证据 图2 图4 图1 图3 图5 Q3：比较最初的CT图像（图2和图4）与6小时 后CT成像（图1，图3，图5）。下列哪项是正 确的？ A、周围的脂肪内有炎症的征象。 B、有骨折。 C、腹腔内气体 D、左大腿前室内气体增加。 E、有空腔脏器穿孔的证据 解析： A、没有炎性脂肪条纹征。在软组织仅有灶状气体 B、没有骨折。可见的骨性结构（骶骨、髂骨、股骨、 脊柱）是完整的。 C、在6小时后 CT 图像上有新的腹腔内气体。 D、在大腿前部肌群不仅有增加的气体，而且在内收肌 间隙有新的气体；与比6小时前相比气体向下延伸到小 腿远端。 E、无肠穿孔的结果（腹腔积液、搁浅、或脓肿）或瘘 来解释增加的气体和新的腹腔内气体。 图2 最初的左髋关节CT平扫 图像显示左髂腰肌滑囊内 气体（红色箭头）。 图4 左髋关节的冠状位CT平扫显 示左髂腰肌滑囊内的气体（ 红色箭头） 图1 6小时后腹盆腔CT横断面 平扫复查示：新发的腹腔 内气体（白色箭头）伴随 坏死性软组织感染，从腹 膜后迅速蔓延至腹腔内 图3 6小时后重复CT平扫显示在 左侧大腿近端前部气体增加 ，在内收肌间隙新产生的气 体（黄色箭头）。 6小时后 CT平扫显示在大 腿近端前部肌肉内气体增 多（黄色箭头），内收肌 间隙可见新产生的气体（ 蓝色箭头），和新的腹腔 内的气体（白色箭头）伴 随快速蔓延的坏死性软组 织感染。 图5 Q4：哪一个病程能最好的解释所有的结果 ？ A、骶髂关节注射注入医源性空气 B、由于真空关节退变而产生的骨内气体 C、糖皮质激素诱导的股骨头坏死 D、细菌性骨髓炎形成的气体 E、骨淋巴管瘤病 解析： A、骶髂关节注射注入医源性空气 因为医源性进入这样大量的空气，几乎是 不可能的，尤其是在不同的部位（骨内、 关节两侧、神经孔内，和在骶髂关节前的 肌肉内）。 解析： B、由于真空关节退变而产生的骨内气体 尽管由于椎间盘退变产生骨内气体在脊柱 中很常见，但在中轴骨以外的退变关节内 ，由于负压产生骨内气体，却极为罕见。 它不能解释在髂腰肌群内的气体。 解析： C、糖皮质激素诱导的股骨头坏死 该患者最近接受的皮质类固醇注射，可增加骨 坏死的风险。但股骨头坏死的骨内空气通常位 于长骨和椎体的软骨下区域，呈线样分布。不 能解释软组织内的气体。 解析： E、骨淋巴管瘤病 骨的淋巴管瘤病是一种非常罕见的疾病 ，在骨内先天性异常淋巴增生，发病年 龄较小。病灶呈膨胀、多房性改变，而 不是如本例所见，呈斑点状气体。 解析： D、细菌性骨髓炎形成的气体 这就可以解释所有的影像学表现（气体位 于骶髂关节两侧的骨质内，位于骶髂关节 内、位于骶神经孔，以及位于髂腰肌肌肉 群），因为这是高度侵袭性、快速扩散的 产气菌感染。 Q5：气肿性骨髓炎最常见的两种合并症是 什么？ A、恶性肿瘤和未受控制的糖尿病 B、恶性肿瘤和高龄 C、高龄和未受控制的糖尿病 D、恶性肿瘤和炎症性肠病 E、酗酒和镰状细胞病 Q5：气肿性骨髓炎最常见的两种合并症是 什么？ A、恶性肿瘤和未受控制的糖尿病 B、恶性肿瘤和高龄 C、高龄和未受控制的糖尿病 D、恶性肿瘤和炎症性肠病 E、酗酒和镰状细胞病 A. 恶性肿瘤（530例）和不受控制的糖尿病（10 / 30例）是气肿性 骨髓炎最常见的合并症。 B. 恶性肿瘤是一个最常见的合并症；然而，对进展性气肿性骨髓炎来 说，没有发病年龄优势。 C. 未控制的糖尿病是气肿性骨髓炎患者最常见的合并症之一。没有 发病年龄优势。 D. 恶性肿瘤是最常见的合并症之一，而炎症性肠病不是。虽然在IBD 患者中肠道感染（230例）已经被报道，但在气肿性骨髓炎中糖尿 病比IBD更常见。 E. 虽然饮酒（3 / 30例）和镰状细胞病（230例）是气肿骨髓炎的 原发性合并症，但它们不是最常见的。 解析： 诊断 气肿性骨髓炎 骶髂关节（SI）化脓性关节炎 坏死性筋膜炎 鉴别诊断 l股骨头坏死 l近期手术或活检 l开放性骨折 l椎间盘变性引起真空征 案例要点 在无手术或开放性骨折的情况下，在中轴骨以外的骨骼 内气体是诊断气肿性骨髓炎的重要指征，特别是患者有 临床/实验室 感染的依据。 邻近软组织或硬膜外感染（蜂窝组织炎，坏死性软组织 感染（NSTI），脓肿）是经常出现的，有助于确诊。 气肿性骨髓炎是一种罕见的，但非常严重，进展迅速的 感染，必须立即诊断，因为它具有很高的致残率和死亡 率。 讨论 气肿性骨髓炎是一种罕见的，危及生命的感染，在写这篇文章的时候 只有30例（包括我们）文献报道。没有性别（15男性， 16女性）或 年龄偏好（范围14-80岁；平均51岁）。目前最常见的合并症是糖尿 病，其次是恶性肿瘤和免疫抑制的其他原因（糖皮质激素、化疗、酒 精滥用等）。 细菌感染的两种主要途径是血源性（肠杆菌科中最常见的如大肠杆菌 ，厌氧菌如坏死梭杆菌）和直接蔓延（最常见的微生物和皮肤菌群， 如葡萄球菌、链球菌）。本病例分离出来的是产气荚膜梭菌。据报道 ，直接蔓延包括：术后、腹腔内感染，和从皮肤伤口或溃疡处蔓延扩 散。患者最常见症状包括发热、心动过速、中性粒细胞增多、患处疼 痛，或神经系统症状（椎体感染导致的硬膜外脓肿）。 气肿性骨髓炎的三处最常见的位置是椎体，骨盆和骶骨，其次是股骨 近端、胫骨/腓骨和跗跖骨。 讨论 基本的X线及CT影像发现气肿性骨髓炎骨内的气体，通常表现为 微小透亮区，周围无硬化边。在无导致骨和空气之间的直接联通 （如手术或开放性骨折）的条件下，在中轴骨以外的骨骼内出现 气体是诊断气肿性骨髓炎的依据。磁共振成像中，骨内的空气在 所有序列均为信号缺失，患骨的其余部分将显示弥漫性水肿和/ 或骨髓置换（T2加权高信号