功血闭经ppt课件

月 经 失 调 一、月经是指规律的周期性的子宫出血，是生殖功能成熟的外在 标准之一。月经的建立有赖于：1.丘脑垂体卵巢轴的神经内 分泌调节；2.子宫内膜对性H变化的周期反应。 丘脑垂体卵巢轴周期变化 FSH-RH LH-RH 丘脑 (卵泡刺激素释放激素) (黄体生成素释放激素) FSH LH 垂体 (促卵泡刺激素) (黄体生成素) 卵泡发育成熟 排卵 黄体形成 卵巢 EH(雌激素) (孕激素)PH 子宫内膜 修 复 增生期 分泌期 行经 兴奋作用为正反馈 抑制作用为负反馈 二、月经失调： 原因：器质性病变，调节机制失常。 表现：周期异常，经量异常，伴发异常症状。 常见月经失调：1.功能失调性子宫出血(功血)。 2.闭经。 3.痛经。 4.更年期综合征。 功能失调性子宫出血（功血）功能失调性子宫出血（功血） Dysfunctional uterine Dysfunctional uterine bleedingbleeding l一 概 念 l 是指由于调节生殖的神经内分泌机制失 调引起的异常子宫出血；而全身及内外 生殖器官无器质性病变。 l 分类 l 无排卵性功血 占 15， l 排卵性功血 占 85。 l子宫内膜在单一雌激素作用下发生增生 期变化 l低水平雌激素 间断少量出血，慢 长 l高水平雌激素 闭经，内膜增厚，不牢 固，突破出血，量大 l雌激素撤退出血 一批卵泡闭锁，雌激素 水平下降，内膜脱落出血 l另外，在无排卵功血时由于子宫内膜脆 性增加，易自溃出血； l子宫内膜脱落不完全，难以完全修复； l血管结构和功能异常； l凝血与纤溶异常； l血管舒张因子异常 PGE2升高 子宫内膜的病理改变子宫内膜的病理改变 l 子宫内膜增生症 （1）单纯性增生 1% （2）复杂性增生 3% （3）不典型增生 1/3 l 增生期子宫内膜 l 萎缩型子宫内膜 临临 床床 表表 现现 l 症状 l 最常见的症状是子宫不规则出血，特点 是月经周期紊乱，经期长短不一，出血 量因人而异： l 低水平雌激素 间断性少量出血，内膜 修复慢使出血时间延长； l 高水平雌激素 长时间闭经内膜增厚 而不牢固急性突破型出血。 l1.月经过多 l2.经量过多 l3.子宫不规则过多出血 l4.子宫不规则出血 l 体征 l 出血多或时间长者常伴贫血； l 妇科检查或全身无器质性病变。 诊诊 断断 l 详细询问病史 体检 辅助检查 l 辅助检查 l 诊断性刮宫 l 超声检查 l 宫腔镜检查 l 基础体温测定 l 激素测定 l 妊娠试验 l 宫颈细胞学检查 l 宫颈粘液结晶检查（经期出现羊齿状结晶） l 阴道脱落细胞检查（中、高度雌激素影响） l 血常规 l 凝血功能测定 粘膜下子宫肌瘤（多发性）多发性子宫息肉 孕物残留（不全流产）刮宫后残留子宫内膜碎片 宫颈粘液结晶检查 I型（+）：典型结晶II型（+）：较典型结晶 III型（+）：不典型结晶IV型（-）：椭圆体 鉴鉴 别别 诊诊 断断 l 1) 异常妊娠或妊娠并发症 l 2) 生殖器官肿瘤 l 3) 生殖器官感染 l 4) 性激素类药物使用不当 l 5) 全身性疾病 治治 疗疗 l 一般治疗 支持疗法 l 改善全身状况（纠正贫血、加强营养 ）、劳逸结合、预防感染。 l 药物疗法 l 治疗原则： l 青春期功血 以止血和调整周期，促排 卵为主 l 更年期功血 以止血、调整周期、减少 经量，防止内膜病变为主 止血止血 l青春期功血 l1) 阴道出血不多，轻度贫血的患者可采用 口服复方低剂量避孕药，每日一片， 共21天， 停药来月经 l2）阴道大量出血 l A） 口服复方单相避孕药， 每6-8小时1片，要求24-48小时血止， 血 止后每3日递减1/3量，直至每日1片 从血止算起共服20日，停药来月经 lB）口服大剂量雌激素止血 l 妊马雌酮2.5mg，每小时一次，血 止后每日递减/3量，直至维持量1.25 mg/d.从血止算起共日停药 l 己烯雌酚mg，每小时一 次，血止后每日递减/3量，直至维持 量1mg/d.从血止算起共日停药 l 应用雌激素最后日加用孕 激素，甲羟孕酮mg日 l禁忌 l围绝经期功血 l 孕激素止血 l妇康片mg(8片)，每小时一次，血止 后每日递减/3量，直至维持量每日 .5mg-5mg，至血止后日停药 日发生撤药性出血 l 出血多时可加用雄激素 l 其他止血药 调整周期调整周期 26 1 1）雌、孕激素序贯法）雌、孕激素序贯法： l通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌 变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫 内膜发生相应变化，引起周期性脱落。 51015211用药日期 610152025 人工周期日数 出血撤药性出血 停药 雌激素 黄体酮10mg/d l l 青春期及生育期无排卵性功血青春期及生育期无排卵性功血 人工周期方法： 妊马雌酮1.25mg 或雌二醇2mg 从出血第日起口服，每晚一 次连服日，于第日加用 甲羟孕酮mg日，连用个 周期 雌激素可减半量或/4量 28 2 2）雌、孕激素联合法）雌、孕激素联合法： l适用于生育年龄功血内源性雌激素水平 较高者或绝经过渡期功血 l低剂量给药，连服21日，一周为撤药性 出血间隔，连续3个周期为一个疗程 l对停药后仍未能建立正常月经周期者， 可重复上述联合疗法 29 3 3）后半周期疗法）后半周期疗法： l适用于青春期或活检为增生期内膜功血 患者 l月经周期后半期服用，连用10日为一周 期，共3个周期为一疗程 101520256周期日期 1510 用药日数 出血撤药性出血 停药 黄体酮10mg/d l 促排卵 l 克罗米酚 l l l l 手术治疗 l 刮宫术 适用于已婚妇女大出血，或 内膜癌高危因素者，最常用 l 子宫内膜切除术 l 子宫切除术 排卵性月经失调排卵性月经失调 l 多发生于生育年龄妇女。 l 虽然有排卵功能，但黄体功能异常 l分二型：黄体功能不足 l 子宫内膜不规则脱落（黄体萎 l 缩不全） 一、黄体功能不足一、黄体功能不足 l月经周期中有卵泡发育及排卵，但 l黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退 子宫内膜分泌反应不良。 l发病机制： l 、发病机制 l 病理性因素 l 神经内分泌调节功能紊乱卵泡期FSH缺乏 卵泡发育不良雌激素分泌减少LH不足排 卵后黄体发育不良孕激素分泌减少子宫内 膜分泌反应不良。 l 卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷，使排卵后颗粒细 胞黄素化不良，孕激素减少，子宫内膜分泌反应 不良。 l黄体功能正常，但黄体期短 l 部分患者在黄体功能不足的同时，表 现为PRL升高。 l 生理性因素 l 初潮、分娩后、绝经前等。 l 病理 l 分泌期子宫内膜腺体往往分泌不佳，间 质水肿不明显，或腺体与间质不同步。 l 有时黄体分泌功能正常，但维持时间短 。 、临床表现、临床表现 l 月经周期缩短；经期、经量正常 l 不易受孕或孕早期流产。 、诊、诊 断断 l 依据 症状：月经周期缩短，不孕或早早 孕流产 ：双相体温，但升温期小于 11日 子宫内膜病理所见：来月经8小时内取 内膜，显示分泌反应不良 妇科检查 、治、治 疗疗 l 促进卵泡发育 l） 卵泡期使用低剂量雌激素促进卵泡发育， 妊马雌酮0.625mg或17雌二醇1mg连续5-7日 l）氯米芬（CC） 于月经第天每日口服 氯米芬mg， 共日 l促进月经中期峰形成 HCG 5000- 10000U在卵泡成熟时肌注 l3. 黄体功能刺激疗法:升温后HCG1000- 2000U，隔日肌注 ,共5次 l 4.黄体功能替代疗法 黄体酮10mg,每日 肌注次，共10-14日 l黄体功能不足合并高泌乳素血症的 治疗 溴隐亭 2.5-5mg,每日口服 l 二、子宫内膜不规则脱落二、子宫内膜不规则脱落 （黄体萎缩不全）（黄体萎缩不全） l 有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长 ，导致子宫内膜不规则脱落。 、发病机制、发病机制 l 下丘脑垂体卵巢轴调节功能紊乱 黄体萎缩不全内膜持续受孕激素影 响 ，以致不能如期完整脱落。 、病、病 理理 l 月经期第五、六天仍能见呈分泌反应的 内膜，即残留的分泌期子宫内膜与出 血 期及新增生期的内膜并存。 、临床表现、临床表现 l 月经规律，周期正常，但经期延长，长 达-10日,且出血量多。 、诊、诊 断断 l 依据 症状 经期延长,周期正常 l 双相体温,但下降缓慢 l 病理所见月经第5-6日诊刮仍能见 呈分泌反应的内膜，即残留的分泌期子 宫内膜与出血期及新增生期的内膜并存 。 、治、治 疗疗 l 孕激素 调节性腺轴的反馈功能黄体及时萎缩内 膜较完整脱落； 方法：排卵后1-2日或下次月经前10-14日 开始口服甲羟孕酮10mg/日，连服10 日。有生育要求者用黄体酮肌注 无生育要求者可口服单相避孕药 l H C G 促进黄体功能。 重点重点 l功血的临床类型、表现及特征 l功血的鉴别诊断 l功血的治疗原则及措施 闭 经 定义定义 l原发性闭经（primary amenorrhea） 年龄超过16岁、第二性征已发育、月经还未来潮 或年龄超过14岁尚无第二性征发育者 l 继发性闭经（secondary amenorrhea） 正常月经建立后月经停止6个月 按自身原有月经周期计算停止3个周期以上者 53 病因病因 l原发性闭经 常因遗传学原因或先天性发育缺陷引起 约30%伴有生殖道异常 l继发性闭经 病因复杂 二、病因及分类：按病变部位来分。 (一)子宫性闭经：子宫内膜对卵巢激素不能产生反应所致。 如：先天性无子宫、子宫发育不良、子宫切除、子宫内膜 受损(TB、放射线、刮宫过深，宫腔粘连)。 (二)卵巢性闭经：卵巢分泌性H水平内膜无周期变化。 如：放射线、肿瘤(双侧)、手术切除(双侧)、卵巢发育不 全(特纳氏征)、早衰，多囊卵巢综合症。 (三)垂体性闭经： 肿瘤 垂体 损伤(垂体梗死) 缺血坏死功能闭经。 如：产后大出血(席汉氏征)、垂体肿瘤(催乳素细 胞肿瘤闭经泌乳综合征)。 (四)下丘脑性闭经：常见，病因复杂，以功能性为主。 1.精神、神经因素：精神创伤、紧张、恐惧、忧郁，经期 冷刺激。 2.药物因素： 长期用避孕药，(是可逆性，停药后3-6个月可恢复)； 长期用抑制精神失常类药物，如：氯丙嗪 高泌乳 长期用抗高血压类药物， 如：利血平 素血症。 (五)其他： 1.全身消耗性疾病：贫血、TB、糖尿、营养不良、肝炎。 2.内分泌功能异常：如肾上腺皮质功能，甲状腺功能异 常(亢进或低下). 3.剧烈运动：(1)促性腺素释放H分泌； (2)肌肉/脂肪比率，总体脂肪。 三、诊断：确诊病变部位。系统检查:(步骤)。 闭经 PH试验(黄体酮20mg，肌注，QD5天) 出 血 无出血 EH试验(己烯雌酚1mg，QD20天) 出 血 无出血 FSH、LH测定 FSH、LH FSH 、LH 垂体兴奋 (LH-RH50mg+盐水5ml,iv) 有反应(LH) 无反应 子宫性闭经 卵巢性闭经 垂体性闭经下丘脑性闭经 1.病史:(1)原发性闭经：生长发育史、有关疾病史。 (2)继发性闭经：婚姻及生育史(产后出血史)，疾病史. 2.检查：(1)发育、智力、营养。 (2)第二性征。 (3)妇查：注意子宫、卵巢。 3.辅助检查： (1)卵巢功能检查：排卵、内分泌(性H)。 如：基础体温、阴道细胞涂片、宫颈粘液结晶，诊刮， B超监侧。 (2)垂体功能检查：适用于垂体功能低落者(FSH、LH)。 如：FSH、LH、PRC，蝶鞍照片(垂体肿瘤)，磁共振成象。 (3)子宫及子宫内膜状态及功能检查： 如：诊刮(大小)+活检、造影，宫腔镜、腹腔镜、B超。 四、治疗：对因治疗。 (一)一般治疗：心态、营养、体质。 ( (二二) )病因治疗：对因，器质性病变。病因治疗：对因，器质性病变。 如：如：TBTB、宫腔粘连、肿瘤。宫腔粘连、肿瘤。 ( (三三) )激素替代疗法：激素替代疗法： 1. 1.E.PHE.PH替代疗法：子宫发育不良、卵巢功能衰竭。替代疗法：子宫发育不良、卵巢功能衰竭。 2. 2.促性促性H H疗法：垂体功能不全。疗法：垂体功能不全。 HMG(HMG(绝经期促性腺绝经期促性腺H)75mg,H)75mg,肌注肌注, ,QD5-7QD5-7天天 卵泡卵泡1818mm mm HCG1000-5000u HCG1000-5000u，肌注肌注，QD2-3QD2-3次。次。 3. 3.克罗米芬：下丘脑功能不足，要求生育。克罗米芬：下丘脑功能不足，要求生育。