冠心病心绞痛中医诊疗指南释义ppt课件

冠心病心绞痛中医临床诊疗指南释义冠心病心绞痛中医临床诊疗指南释义 国家中医药管理局中医药标准化工作办公室 中国中医科学院中医临床基础医学研究所 2014年5月 王丽颖 目 录 1 1 2 2 3 3 4 4 为何要规范临床诊 疗行为？ u以冠心病心绞痛的CPG为范本，分析中华中医药学 会内科分会、中国中医科学院、中华中医药学会心 病分会组织制订的心绞痛指南，为指南的修订和应 用提供参考 现存的冠心病心绞痛现存的冠心病心绞痛 中医临床诊疗指南的优缺点分析中医临床诊疗指南的优缺点分析 中医在治疗冠心病心绞痛中的优势和特色中医在治疗冠心病心绞痛中的优势和特色 冠心病心绞痛中医诊疗指南存在的问题冠心病心绞痛中医诊疗指南存在的问题 中医内科常见病诊疗指南冠心病心绞痛指南 制定方法证类方剂 专家共识法 心血瘀阻丹参饮或桃红四物汤 痰浊痹阻瓜蒌薤白半夏汤 阴寒凝滞 瓜蒌薤白桂枝汤 气阴两虚生脉散 心肾阳虚金匮肾气丸 证类心血瘀阻 治法活血化瘀，通络止痛 方剂丹参饮或桃红四物汤 用药桃仁10g，丹参15g，川芎10g，赤芍10g， 红花10g，生地黄15g，砂仁（后下）10g， 檀香10g 加减痛甚，加延胡索10g，乳香10g，郁金12g ；兼气虚，加党参15g，太子参12g，黄精 15g，黄芪30g ；兼气滞者，加柴胡12g， 香附12g，紫苏梗12g 中成药复方丹参片、银杏叶胶囊、 中医内科常见疾病诊疗指南心血瘀阻证 证类痰浊痹阻 治法化痰泻浊，宣痹通阳 方剂瓜蒌薤白半夏汤 用药瓜蒌15g，薤白10g，法半夏10g，茯苓15g ，陈皮10g，枳实10g，杏仁10g 加减兼热，加黄连9g，栀子12g，滑石9g ；兼 气滞，加香附12g，郁金12g ；痰浊重，加 薏苡仁12g，泽泻15g；兼脾胃气虚，加茯 苓15g，白术12g，党参12g ；寒湿盛，加 白芥子9g，干姜6g 中成药二陈丸 中医内科常见疾病诊疗指南痰浊痹阻证 证类阴寒凝滞 治法温通心阳，开痹散结 方剂瓜蒌薤白桂枝汤 用药瓜蒌1030g，薤白10g，桂枝10g，白酒 50ml，荜茇510g，高良姜510g 加减兼瘀血，加红花、桃仁、丹参各12g ；兼 肾阳不足，加巴戟天、淫羊藿各12g ；寒 邪较重，改高良姜12g，荜茇12g，加细辛 3g ；兼心肺气虚者，加人参（单煎）、黄 精各12g，黄芪30g 中成药冠心苏合丸、苏合香丸 中医内科常见疾病诊疗指南阴寒凝滞证 证类气阴两虚 治法益气养阴，通络止痛 方剂生脉散 用药黄芪1530g，党参10g，麦冬10g，五味子 510g，丹参1530g，红花10g，三七粉 （冲服）3g 加减兼失眠心烦，舌红少苔，合用酸枣仁汤； 兼胸脘满闷，咳唾痰浊，舌苔厚腻，合用 二陈汤；兼肝郁气滞，合用四逆散；瘀血 重，加乳香10g，没药10g 中成药生脉饮、天王补心丹 中医内科常见疾病诊疗指南气阴两虚证 证类心肾阳虚 治法温补心肾 方剂金匮肾气丸 用药桂枝10g，淡附片（先煎）10g，生地黄12g ，山萸肉10g，牡丹皮10g，茯苓15g，泽泻 10g，三七粉（冲服）3g 加减水湿内盛，加茯苓30g，车前子（包煎） 30g ；肾阳虚盛，加巴戟天、淫羊藿、牛 膝各10g ；痰瘀痹阻，加瓜蒌、薤白、桃 仁、红花各12g，法半夏6g 中成药金匮肾气丸、桂附理中丸 中医内科常见疾病诊疗指南心肾阳虚证 优 点 n 分证用药相对简单， 利于临床应用 n 选用了一些常用药物 及剂量 n 价格便宜的药物,未 用有毒及副作用大的 药物 n 便于医师掌握，患者 易接受 u缺少证据级别和推 荐强度 u指南未标明服药的 时间及疗程及缺少患 者煎药及服药注意事 项 缺 点 中医内科常见病诊疗指南冠心病心绞痛指南 中医循证临床实践指南冠心病心绞痛指南 制定方法证侯用药 循证医学 方法 寒凝血瘀 苏合香丸 气滞血瘀 血府逐瘀汤 心血瘀阻 冠心号方/血府逐瘀汤 痰浊内阻 瓜蒌薤白半夏汤 气虚血瘀保元汤合冠心号方 气阴两虚生脉散 心肾阴虚左归饮 阳气虚衰参附汤合右归饮/参附龙牡汤 证类寒凝血瘀 治法温阳散寒，活血化瘀 方剂苏合香丸 用药白术、香附、诃子、白檀香、安息香、沉香 、丁香、荜茇、龙脑、苏合香油、乳香等 加减若胸阳痹阻者，用瓜蒌薤白白酒汤加减，瓜 蒌、薤白、白酒等。若寒凝心脉者，用当归 四逆汤加减，当归、大枣、通草、炙甘草、 桂枝、细辛、芍药等。若阴寒痼结者，用乌 头赤石脂丸加减，蜀椒、乌头、附子、干姜 、赤石脂等。 中成药冠心苏合丸、宽胸气雾剂 中医循证临床实践指南寒凝血瘀证 证类气滞血瘀 治法心散温通，行气活血 方剂血府逐瘀汤 用药当归、赤芍、生地、川芎、桃仁、红花、 柴胡、枳壳、桔梗、甘草、牛膝等 加减若气滞心胸者，用柴胡舒肝散加减，柴胡 、香附、陈皮、川芎、枳壳、芍药、甘草 等。若血瘀气滞者，用丹参饮加减，丹参 、檀香（后下），砂仁（后下）等。 中成药速效救心丸、复方丹参气雾剂、血府逐瘀 胶囊 中医循证临床实践指南气滞血瘀证 证类心血瘀阻 治法活血化瘀、通脉止痛 方剂冠心汤号方/血府逐瘀汤 用药丹参、赤芍、川芎、红花、降香等/当归、 赤芍、生地、川芎、桃仁、红花、柴胡、 枳壳、桔梗、甘草、牛膝等 加减无 中成药精制冠心片、血府逐瘀胶囊/口服液 中医循证临床实践指南心血瘀阻证 证类痰浊内阻 治法通阳泄浊、豁痰开结 方剂瓜蒌薤白半夏汤 用药瓜蒌、薤白、半夏、陈皮、茯苓等 加减若痰浊上逆者，用枳实薤白桂枝汤加减， 枳实、厚朴、薤白、桂枝、瓜蒌等。若痰 浊偏热，内结胸中者，用小陷胸汤加减， 瓜蒌、黄连、半夏等。 中成药无 中医循证临床实践指南痰浊内阻证 证类气虚血瘀 治法益气活血止痛 方剂保元汤合冠心号方 用药人参、黄芪、甘草、肉桂、丹参、赤芍、 川芎、红花、降香等 加减若血瘀甚于气虚者，用四君子汤合桃仁红 花煎加减，人参、白术、茯苓、炙甘草、 桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、延胡索 、香附、青皮、生地、当归等。 中成药舒心口服液、补心气口服液、通心络胶囊 中医循证临床实践指南气虚血瘀证 证类气阴两虚 治法益气养阴、活血通络 方剂生脉散加减 用药人参、麦冬、五味子等 加减气阴两虚兼脉结者，用炙甘草汤加减。炙 甘草、生姜、桂枝、人参、生地、阿胶、 麦门冬、麻仁、大枣等 中成药心通口服液 中医循证临床实践指南气阴两虚证 证类心肾阴虚 治法滋阴补肾、养心安神 方剂左归饮加减 用药熟地、山药、枸杞、炙甘草、茯苓、山茱 萸等 加减阴虚血瘀者，用左归饮合桃红四物汤加减 。熟地、山药、枸杞子、炙甘草、茯苓、 山茱萸、当归、白芍、川芎、桃仁、红花 等 中成药滋心阴口服液 中医循证临床实践指南心肾阴虚证 证类阳气虚衰 治法益气温阳、活血通脉 方剂参附汤合右归饮加减 用药人参、附子、熟地、山药、山茱萸、枸杞 、炙甘草、杜仲、肉桂等 临证加减 阳气欲脱之危候，用参附龙牡汤。红参、 熟附片、煅龙骨、煅牡蛎等 中成药右归丸 中医循证临床实践指南阳气虚衰证 优 点 u运用循证医学方法，集合专家经验达到共识 ， 给出用药的证据级别和推荐强度 u中成药、服药时间及煎药方法等信息详细。 煎药方法、注意事项等比较详细，推荐中成药方 便病人配合汤药服用 中医循证临床实践指南冠心病心绞痛指南 缺 点 u部分方剂剂、药药物使用不当：寒凝血瘀证证中选选用了苏苏合香 丸，此方中使用了沉香、檀香、龙脑龙脑 等比较较昂贵贵的药药物。 寒凝血瘀及阳气虚衰证证中大量使用了附子、乌头乌头 、肉桂等 大辛大热热且有毒之药药 u证候间存在重叠，交叉：病证分类过于繁琐复杂，且重复 过多。如心血瘀阻和气滞血瘀、寒凝血瘀、气虚血瘀，气阴 两虚与心肾阴虚 中医循证临床实践指南冠心病心绞痛指南 冠心病心绞痛中医诊疗方案 制定方法证侯用药 专家共识法 痰浊痹阻瓜蒌薤白半夏汤合温胆汤 心阳不振 参附汤合右归饮 气阴两虚 生脉散合炙甘草汤 寒凝心脉 当归四逆汤合瓜蒌薤白白酒汤 心血瘀阻血府逐瘀汤 气滞血瘀血府逐瘀汤 心气亏虚保元汤合归脾汤 气虚血瘀补阳还五汤 证类痰浊痹阻 治法化痰泄浊、通阳散结 方剂瓜蒌薤白半夏汤合温胆汤加减 用药瓜蒌12g，薤白12g，法半夏9g，陈皮9g，茯苓30g， 枳实10g，竹茹12g，白术12g 加减如兼气虚甚者，加生黄芪30g，党参15g；痰黏稠，色 黄，大便干，苔黄腻者，加黄连6g，竹沥10g；兼偏 瘫、麻木、舌颤抖者，加天竺黄10g，竹沥10g，僵蚕 12g，地龙6g；兼胸闷如窒，绞痛阵发，舌暗紫或有 瘀斑者，加当归12g，桃仁12g，红花12g，丹参15g。 中成药 镇心痛口服液、心通口服液 冠心病心绞痛中医诊疗方案痰浊痹阻证 证类心阳不振 治法温阳宣痹、通络止痛 方剂参附汤合右归饮加减 用药红参（另煎兑服）6-9g，制附子（生煎）12g，白术 15g，熟地黄12g，山药12g，枸杞子12g，山茱萸12g， 杜仲12g，菟丝子12g，鹿角霜6g，当归12g 加减如兼大汗淋漓、脉微欲绝者，加生龙骨（先煎）30g， 生牡蛎（先煎）30g；兼胸痛遇寒加剧者，加荜茇12g ，高良姜12g，细辛3g；兼胸胁胀痛，善叹息者，加降 香（后下）12g，檀香12g，延胡索12g；兼尿少、浮肿 者，加茯苓30g，猪苓15g 中成药心宝丸 冠心病心绞痛中医诊疗方案心阳不振证 ：心宝丸 证类气阴两虚 治法益气养阴，通脉止痛 方剂生脉散合炙甘草汤加减 用药西洋参（另煎兑服）10g，麦冬15g，五味子12g，炙 甘草10g，桂枝9g，生地黄12g，阿胶（烊化）12g， 大枣12g 加减兼唇舌紫暗，胸痛甚者，加丹参15g，山楂15g，三七 粉（冲）3g；兼心悸、心烦、失眠者，加酸枣仁30g ，柏子仁12g；心悸、气短、疲倦乏力者，加黄芪30g ，山药15g 中成药生脉胶囊 冠心病心绞痛中医诊疗方案气阴两虚证 证类寒凝心脉 治法温通心阳，散寒止痛 方剂当归四逆汤合瓜蒌薤白白酒汤、乌头赤石脂丸加减 用药桂枝10g，当归12g，芍药9g，细辛3g，干姜6g，薤 白10g，瓜蒌12g 加减兼唇舌紫暗，脉涩者，加降香（后下）12g，檀香 12g，乳香12g，没药12g；兼苔白厚腻，脉滑者，加 菖蒲12g，胆南星12g，苍术15g，莱菔子30g；兼气 短，动则加重者，加人参（另煎兑服）10g，炙黄芪 30g 中成药活心丸、麝香保心丸、苏冰滴丸 冠心病心绞痛中医诊疗方案寒凝心脉证 证类心血瘀阻 治法活血化瘀，通脉止痛 方剂血府逐瘀汤加减 用药桃仁12g，红花12g，当归12g，赤芍药12g，川芎10g ，生地黄12g，牛膝15g，桔梗12g，柴胡12g，枳壳 12g 加减若胸痛剧烈者，加延胡索12g，全蝎6g；若胸闷善太 息者，加沉香6g，檀香12g；兼畏寒肢冷，脉沉细或 沉迟，加细辛3g，桂枝12g，高良姜12g；兼心悸气 短，动则加重者，加用党参15g，黄芪30g 中成药血府逐瘀口服液（胶囊、丸）、复方丹参滴丸 （片）、银杏叶口服液（片、胶囊）、心脑康胶囊 、舒胸片 冠心病心绞痛中医诊疗方案心血瘀阻证 证类气滞血瘀 治法理气活血，通络止痛 方剂血府逐瘀汤加减 用药柴胡10g，枳壳12g，香附12g，陈皮9g，赤芍药12g， 川芎12g，桃仁12g，红花12g，当归12g，生地黄12g， 川牛膝15g，桔梗12g 加减兼苔腻者，加苍术12g，佩兰12g，砂仁（后下）12g； 兼心烦易怒，口干，便秘，舌红苔黄，脉数者，加牡 丹皮12g，黄连6g；兼便秘者，加当归12g，枳实12g， 火麻仁12g；兼胸闷、心痛明显者，加生蒲黄（包煎） 10g，五灵脂（包煎）12g 中成药 心可舒片、精制冠心颗粒、冠心丹参片、保心宁片 冠心病心绞痛中医诊疗方案气滞血瘀证 证类心气亏虚 治法补气养心止痛 方剂保元汤合归脾汤加减 用药党参15g，生黄芪30g，炒白术12g，茯苓15g，木 香10g，当归12g，远志9g，陈皮10g 加减兼唇舌紫暗者，加丹参12g，当归12g；兼口渴咽 干，心烦失眠者，加酸枣仁30g，麦冬15g，玉竹 12g；兼心悸心烦，失眠多梦，口舌生疮者，加黄 连6g，野菊花12g 中成药 补心气口服液 冠心病心绞痛中医诊疗方案心气亏虚证 证类气虚血瘀 治法益气活血、通络止痛 方剂补阳还五汤加减 用药生黄芪30g，川芎15g，当归尾15g，桃仁12g，红 花12g，赤芍药15g，地龙12g，山药15g，郁金12g 加减若气短、疲倦乏力甚者，加人参（另煎兑服）10g ；胸痛时作，唇舌紫暗、脉涩明显者，加水蛭3g ，乳香12g，没药12g；兼胸痛遇寒加重，四肢不 温者，加荜茇12g，细辛3g，桂枝10g 中成药舒心口服液、通心络胶囊、养心氏片、正心泰片 冠心病心绞痛中医诊疗方案气虚血瘀证 优 点 u 证侯全面，体现了单因素证候和复合证候 。在临证时可以对号入座，便于使用 u中药方剂剂量等信息详细，便于临床应用。药物 加减详细，注重舌脉诊病，使临证操作简单易行 冠心病心绞痛中医诊疗方案 缺 点 冠心病心绞痛中医诊疗方案 冠心病心绞痛 中医临床诊疗指南编制建议 编写方法建议 四诊合参 确立主要 证候 重视舌脉 厘清证候 要素 线性和复杂 性相结合 CAD发病的 多因素 注重五脏 相生相克 理论 CAD与心、 肾最密切 辨证与理 化检查指 标相结合 与心率、 动脉造影 等检查相 结合 编写内容建议中医诊断 l临证时临证时 除了针对针对 冠心病 的治疗疗外，还还要针对针对 相应应 症状进进行治疗疗 l例如胸闷闷者加山茱萸、刘 寄奴，胸痛者加蚕砂、生蒲 黄、徐长长卿等 编写内容建议治疗用药 厘清主要症状 靶向选定 l血脂高者，加红花、三七 粉、赤芍、丹参等活血 化 瘀，改善微循环，降低血脂 l血尿酸高者加白花蛇舌草 泽兰、泽泻、车前草利尿泄 浊，排泄尿酸 编写内容建议治疗用药 探究现代药理 选择用药 l 对对于毒副作用大、名 贵药贵药 材、价格昂贵药贵药 物 尽量避免推荐，以免引 起医疗纠纷疗纠纷 不要给给患者 造成经济经济 及精神负负担 首选简、便 、 廉、验药 编写内容建议治疗用药 l治疗时疗时 根据五脏脏相生 相克理论论，选择选择 用药药母 子双调调，几个脏脏腑兼治 ：如肝火盛者泻其子， 如选选用生栀栀子、莲莲心等 药药，也可滋肾肾水降肝火 编写内容建议治疗用药 多靶点 多途径用药 冠心病心绞痛冠心病心绞痛 临床望诊经验介绍临床望诊经验介绍 手诊： 心脏彩超： 面诊： 舌诊： 冠心病心绞痛冠心病心绞痛 中医治疗经验介绍中医治疗经验介绍 * 中国 中医 科学 院临临 床所 51 论治讲究虚实 祛痰化瘀 调肾阴阳 实证 从痰论治 温胆汤 虚证 从肾论治 杞菊地黄汤 * 中国 中医 科学 院临临 床所 52 痰瘀互结证 舌脉 苔腻脉滑 舌紫脉涩 主症 闷胀刺痛 唇青口粘 兼症 头重身困 呕恶痰多 方药 祛痰化瘀 温胆通窍 处方 竹茹 枳壳 云苓 陈皮 丹参 川芎 莱菔 水蛭 * 中国 中医 科学 院临临 床所 53 气阴两虚证 舌脉 舌红少苔或舌淡苔薄，脉沉细或结代 主症 隐痛阵作，气短乏力，五心烦热 兼症 眩晕耳鸣，惊悸潮热，纳差脘胀 方药 益气养阴 生脉归脾 处方 人参 生芪 麦冬 黄精 仙鹤草 白芍 当归 三七粉 * 中国 中医 科学 院临临 床所 54 阴阳失调证 舌脉 舌胖苔白 沉迟尺弱 主症 胀痛腰痠 形寒手热 兼症 面白肿胀 乏力自汗 方药 调肾散寒 杞菊瓜蒌 处方 杞果 生地 瓜蒌 薤白 桂枝 蛇床 槲寄 角霜 * 中国 中医 科学 院临临 床所 55 处方的五个原则 不能有有毒或毒副作用大的药品。 一定要有调理脾胃的药。 一定要有引经药。 要注意药物寒热的平衡，寒热温凉 的平衡。 通利二便，给邪以出路。 * 中国 中医 科学 院临临 床所 56 通腑渗毒 润肠 草决 瓜蒌 莱菔 桃仁 栀子 苁蓉 首乌 腹皮 白菊花配全当归 利尿 云苓 苡仁 泽泻 泽兰 车前 桑皮 不留行 蛇舌草 * 中国 中医 科学 院临临 床所 57 胸痹心厥 三参饮 参类 丹参 苦参 实证 胆星 竺黄 瓜蒌 薤白 莱菔 泽兰 丹皮 苏木 虚证 鹤草 生芪 扁衣 黄精 麦冬 白芍 槲寄 蜜根 * 中国 中医 科学 院临临 床所 58 胸痹心厥三大合并症 中西医配合 明显提高抢救成功率 * 中国 中医 科学 院临临 床所 59 心源性休克 闭证 静滴 醒脑静 清开灵 针刺 人中