放射性皮肤损伤的防与治课件

放射性皮肤损伤的 防与治 2016.5.15 教学目标： 了解放射性皮损伤 发生病理、影响因 素 掌握急/晚期放射性皮 损伤的分级标准 掌握放射性皮损伤 预防、治疗和护理 熟悉国内外护理进展 熟悉处理原则 案例分享 皮肤的基本结构： 表皮 真皮 皮下组织 并含有附属器官（汗腺、皮脂腺、指甲、趾甲）以及血并含有附属器官（汗腺、皮脂腺、指甲、趾甲）以及血 管、淋巴管、神经和肌肉等。管、淋巴管、神经和肌肉等。 由外向内可 分为5层，分 别为:角质层 ，透明层， 颗粒层，棘 细胞层，基 底层。 乳头层 网状层 由疏松结缔 组织和脂肪 小叶组成 细胞组织的放射反应： 细胞反应：胞核的放射敏感性比胞质高100倍 放射线对正常组织的影响：受照射面积越大反应越大 根据细胞对放射的敏感性，将组织分为： 早期急性反应（early erythema ） 早期红斑 单次大于5Gy的照射后几小时，由于血管的扩 张，水肿出现类似于晒伤的早期红斑，可持续 几天。 干性和湿性脱皮 这是与细胞死亡有关的继发反应，单次10Gy 以后出现干性脱皮，15Gy以后出现湿性脱皮 晚期反应 真皮最突出的反应是发生延迟反应。这些反应 比早期反应严重，因它是不可逆的。皮肤变 薄、变脆、轻微损伤即可造成难以愈合的溃 疡。 皮肤放射治疗耐受量： 器官损伤损伤TD5/5 (1%- 5%) 照射面积积(cm2)或 长长度 口腔黏膜溃疡、黏膜炎症5500 cGy100 cm 肝脏急、慢性肝炎 2500 cGy全肝 肾脏挛缩6000 cGy全肾 睾丸永久不育100 cGy整个睾丸（5cGy/天 ，散射） 卵巢永久不育200300 cGy整个卵巢 脊髓梗死、坏死4500 cGy10cm 晶体白内障500 cGy整个或部分晶体 放射性皮损伤的影响因素： 内在因素 皮肤状况1、机体潮湿的部位及皮肤皱褶 的部位（头颈部、腋窝、腹股沟 ） 2、表面涂抹有香味的油脂或含 有金属元素的物质如汞或银等常 加重皮肤的反应 照射部位 营养因素 年龄 吸烟 基础疾病 一般情况 种族 外在因素 放射线的能量 化疗患者的记忆效应放疗剂量 分割方式 皮肤放疗反应： 分期早期晚期 发生时间照射后7天内照射后10周内 表 现 红斑（最先出现） 、色素沉着、脱毛 、脱皮 萎缩、脱皮、毛细 血管扩张、皮下组 织纤维化和坏死 RTOG急性放射性损伤分级标准： 器官组织 01级2级3级4级 皮肤无变化滤泡样暗 红色斑/脱 发/干性脱 皮/出汗减 少 触痛或鲜 红色斑/ 片状湿性 脱皮/中 度水肿 皮肤褶皱 以外部位 出现融合 性湿性脱 皮 溃疡、出 血、坏死 RTOG急性放射性损伤分级标准： RTOG晚期放射性损伤分级： 器官组织01级2级3级4级 皮肤无轻度萎缩， 色素沉着， 少许脱发 片状萎缩， 中度毛细血 管扩张，完 全脱发 明显萎缩， 显著的毛细 血管扩张 溃疡直接 死于 放射 晚期 反应 皮下组织无轻度硬化和 皮下脂肪减 少 中度纤维化 ，但无症状 ，轻度痉挛 10%线性单 位 坏死 RTOC晚期放射性损伤分级： 防与治 放疗前 放疗疗期间 放疗后 护理 放疗前 放射野皮肤护理： 1 1）预防机械性损伤：患者穿着柔软宽松吸水性强的全棉衣服，勤）预防机械性损伤：患者穿着柔软宽松吸水性强的全棉衣服，勤 换内衣，保持皮肤清洁，禁用粗、硬毛巾擦洗，不粘贴胶布，照射换内衣，保持皮肤清洁，禁用粗、硬毛巾擦洗，不粘贴胶布，照射 区皮肤禁止剃毛发，宜用电剃须刀区皮肤禁止剃毛发，宜用电剃须刀 2 2）预防化学性损伤：避免使用剃毛剂、除臭剂、香水、化妆品、）预防化学性损伤：避免使用剃毛剂、除臭剂、香水、化妆品、 肥皂、酒精刺激、冷热刺激肥皂、酒精刺激、冷热刺激 3 3）避免直接日晒、红外线、激光照射）避免直接日晒、红外线、激光照射 4 4）切忌用手搔抓和剥去脱屑之皮）切忌用手搔抓和剥去脱屑之皮 放疗前 放射野皮肤护理： 5 5）照射区禁止注射）照射区禁止注射 6 6）妥善处理放射野的切口，尤其是接近软组级骨组织的切口）妥善处理放射野的切口，尤其是接近软组级骨组织的切口 7 7）做好饮食护理，加强饮食）做好饮食护理，加强饮食 8 8）摘下金属制品（假牙、耳环、项链、手表、钢笔、钥匙）摘下金属制品（假牙、耳环、项链、手表、钢笔、钥匙） 9 9）修剪指甲）修剪指甲 放疗期间： 1 1）护理人员随时观察患者的皮肤，并）护理人员随时观察患者的皮肤，并 倾听其主诉，如干燥、瘙痒等，并及时倾听其主诉，如干燥、瘙痒等，并及时 对症处理。对症处理。 2 2）不要在接受放疗的部位使用含锌膏）不要在接受放疗的部位使用含锌膏 剂、滑石粉、护肤霜、家用药物等。剂、滑石粉、护肤霜、家用药物等。 3 3）避免阳光直射，穿宽松的衣服、外）避免阳光直射，穿宽松的衣服、外 出戴头巾、太阳镜，按医嘱使用润肤剂出戴头巾、太阳镜，按医嘱使用润肤剂 ，保证足够水分及营养。，保证足够水分及营养。 放疗后 放射性皮肤损伤的护理： 1.1.药物防治：植物提取物如芦荟凝胶；维生素药物防治：植物提取物如芦荟凝胶；维生素C C、维生素、维生素E E、庆大霉素和维生、庆大霉素和维生 素素B12B121 1、康复新液 、康复新液2 2、重组人表皮生长因子、中药类、透明质酸酶 、重组人表皮生长因子、中药类、透明质酸酶 庆大霉素为氨基甙类中抗菌活性较强的一种药物，具有抗菌谱广，它对许多革兰氏阴性村 菌抗菌作用强，对绿脓杆菌、金黄色黄色葡萄菌都有疗效，细菌对庆大霉耐药产生较慢县 不稳定。生维生素 B12 通过神经感觉器及 痛觉中枢阿片受体达到镇痛作用。同时还参与 蛋白、脂肪、糖的代谢以及保护支持营养神经鞘和血管内皮的功能，从而达到抗神经炎的 作用并修复 皮肤，粘膜上皮细胞及血管内皮细胞，庆大霉素 与生维生素 B12 配成的溶液 治疗放疗引起的深度皮肤反应。 使用方法：按常规用生理盐水清洗患处后，将浸有庆大霉素20 毫升与维生素 B12 10 毫升混合液略大于创面 1 2 厘米的纱布四层湿敷 于患处，待药物吸收致纱布半干时，再用注射器将药液均匀注入纱布内，使纱布始终保持湿润 直到所有溶液用完为止，每天一次。面积较大时可增加量或增加湿敷次数。 放疗后 放射性皮肤损伤的护理： 康复新液为美洲大镰干燥虫体的提取物，内含多元醇、黏糖氨酸、黏氨酸 和多种氨基酸，可以促进肉芽组织生长及血管新生，具有修复溃疡创面、 使创面迅速愈合的功效，有效缓解疼痛症状，改善微循环；同时能有效激 活创面的免疫活性细胞，抑菌消炎；还可以显著提高机体免疫功能，对非 特异性免疫功能的细胞起活化作用。 使用方法：创面每日用生理盐水棉球清除创面坏死组织和脓性分泌物后，20ml康复新液倒入无菌治疗碗，将3 块无菌纱布块浸入康复新，浸透，以不滴水为宜，将浸有康复新液纱布敷于创面上，30min后取下纱布，注射器抽 取4ml维生素 B12 液体滴在创面上，再用无菌棉签涂匀，每天4次。 放疗后 放射性皮肤损伤的护理： 2 2、物理治疗：低能量氦氖激光、毫米波、物理治疗：低能量氦氖激光、毫米波 3 3、敷料：水胶体敷料、水凝胶敷料、泡沫类、半透膜敷料、油纱、银离子敷、敷料：水胶体敷料、水凝胶敷料、泡沫类、半透膜敷料、油纱、银离子敷 料等料等 4 4、外科手术：放射性溃疡如果存在、外科手术：放射性溃疡如果存在3 3个月以上，则应做切除性或非切除性活个月以上，则应做切除性或非切除性活 检检 国外护理进展国外护理进展 放射保护剂（放射保护剂（radiation protective agentradiation protective agent）是机体受电离辐射照射前，为）是机体受电离辐射照射前，为 能减轻辐射损伤早期应能减轻辐射损伤早期应 用的一类化合物。最早开展研究的放射保护剂是用的一类化合物。最早开展研究的放射保护剂是 硫氢化合物，包括氨基丙基乙基硫代硫酸脂（又名氨磷定，硫氢化合物，包括氨基丙基乙基硫代硫酸脂（又名氨磷定，AmifostineAmifostine， WR-2721WR-2721）、巯基乙酸、谷胱甘肽、胱胺酸和半胱胺酸等。非硫醇类物）、巯基乙酸、谷胱甘肽、胱胺酸和半胱胺酸等。非硫醇类物 质，主质，主 要是生物反应调节剂和抗氧化剂，要是生物反应调节剂和抗氧化剂， 包括细胞因子、包括细胞因子、 雌激素类、天然多糖类、雌激素类、天然多糖类、 十二烷酸盐类、人工免疫十二烷酸盐类、人工免疫 调节剂、氧化氮调节剂、氧化氮 类、维生素类、饮食中的抗氧化剂类、维生素类、饮食中的抗氧化剂 等。等。3 3 比亚芬比亚芬 主要成份为：三乙醇胺，化学名称为主要成份为：三乙醇胺，化学名称为 ：2 2，22“22“次氮基三乙醇次氮基三乙醇 药理机制：通过渗透和毛细作用原理，起到清洁和引流的双重作用。本品具有深部水合作用，可增加皮药理机制：通过渗透和毛细作用原理，起到清洁和引流的双重作用。本品具有深部水合作用，可增加皮 肤血流速度，帮助排出渗出物，还可改变白细胞介素肤血流速度，帮助排出渗出物，还可改变白细胞介素I I和白细胞介素和白细胞介素VIVI之间的比例，刺激成纤维细胞增之间的比例，刺激成纤维细胞增 生，增加胶原的合成。生，增加胶原的合成。 建议放疗结束后使用，建议放疗结束后使用，一般每日敷用一般每日敷用2-32-3次，每次次，每次 敷用间隔相等，轻轻按摩以使皮肤吸收。敷用间隔相等，轻轻按摩以使皮肤吸收。II II度烧伤度烧伤 和其它皮肤创伤和其它皮肤创伤 ：在清洁创伤后，于创伤表面敷：在清洁创伤后，于创伤表面敷 上一厚层药物，重复敷用以使创伤处有足量的药物。上一厚层药物，重复敷用以使创伤处有足量的药物。 若需要，请使用湿润的敷布包扎好。请勿使用干性吸水敷布包扎。若需要，请使用湿润的敷布包扎好。请勿使用干性吸水敷布包扎。I I度烧伤度烧伤 ：敷上一厚层直至皮肤不再：敷上一厚层直至皮肤不再 吸收药物为止，并轻轻按摩。一日吸收药物为止，并轻轻按摩。一日2-42-4次。次。度反应者度反应者 3 d 3 d 治疗有效治疗有效 , , 度者度者 7 d 7 d 内有效内有效 4 4。 。 放射性皮肤损伤的处理原则 ： 局部保守治疗局部保守治疗 度：勿需特殊治疗，可用润肤霜、膏保护皮肤。度：勿需特殊治疗，可用润肤霜、膏保护皮肤。 度：使用含有脲素类药物的霜或膏软化角化组织或使用刺激性小的霜保护皮肤。度：使用含有脲素类药物的霜或膏软化角化组织或使用刺激性小的霜保护皮肤。 度：早期或伴有小面积溃疡，短期内局部可使用维斯克溶液或含有超氧化物歧化酶度：早期或伴有小面积溃疡，短期内局部可使用维斯克溶液或含有超氧化物歧化酶 （SODSOD）、表皮生长因子（）、表皮生长因子（EGFEGF）、）、ZnZn的抗生素类霜、膏，并配合用甲的抗生素类霜、膏，并配合用甲2-2-巨球蛋白制巨球蛋白制 剂，能促使创面加速食愈合。如创面出现时好时坏者，应及时手术治疗。剂，能促使创面加速食愈合。如创面出现时好时坏者，应及时手术治疗。 手术治疗指征手术治疗指征 1 1、局部皮肤病损疑有恶性变时；、局部皮肤病损疑有恶性变时； 2 2、皮肤有严重角化、增生、萎缩、皲裂、疣状突起或破溃者、皮肤有严重角化、增生、萎缩、皲裂、疣状突起或破溃者 ； 3 3、皮肤疤痕畸形有碍肢体功能者；、皮肤疤痕畸形有碍肢体功能者； 4 4、经久不愈的溃疡，其面积较大较深，周围组织纤维化，血、经久不愈的溃疡，其面积较大较深，周围组织纤维化，血 供较差者。供较差者。 可试用高压氧治疗。可试用高压氧治疗。 放射性皮肤损伤的处理原则 ： 案例分享: 属于放射性皮肤反应哪级（RTOG分级标准） 如何护理？ 小结： 4 1 2 3 发现损伤及时处理，促进发现损伤及时处理，促进 修复是关键。修复是关键。 避免加重避免加重放射性放射性 皮损伤程度。皮损伤程度。 除医生精确设计，定位，治疗除医生精确设计，定位，治疗 外，必须做好预防，保护。外，必须做好预防，保护。 放射性皮损伤对于患者来说放射性皮损伤对于患者来说 ， 时很难避免的。时很难避免的。 1.1.车腾飞车腾飞. . 庆大霉素和维生素庆大霉素和维生素B12B12合用护理放射性皮肤反应的护理观察合用护理放射性皮肤反应的护理观察J. J. 医学信息（中旬刊）医学信息（中旬刊）, 2011, (3): , 2011, (3): 11151115 2.2.张惠敏张惠敏. . 康复新联合维生素康复新联合维生素B12B12溶液治疗溶液治疗IVIV度放射性皮炎的临床疗效度放射性皮炎的临床疗效J. J. 北方药学北方药学, 2015, 12(8): 21, 2015, 12(8): 21 3.3.谭常青谭常青. . 放射保护剂及放射