消化道出血的治疗课件

消化道出血治疗 华光肿瘤医院 宋亭 一 急性非静脉曲张性上消化道出血 l指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起 的出血，包括胃癌、消化道溃疡、胰管或胆管 的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起 的出血。 l内镜检查发现出血病灶可以明确诊断。 二 静脉曲张性上消化道出血 l食道胃底静脉曲张是肝硬化引起的门静脉高压的主要 临床表现之一。肝硬化病人中有40出现食管胃底静 脉曲张，而有食管胃底静脉曲张的病人中约有50 60并发大出血，其突出特点为出血量较大、来势 迅猛、病情凶险、病死率高达40以上，如不及时治 疗，患者可因急性大出血发生休克而导致严重后果。 三 下消化道出血 l屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。 l 1.肛管疾病 痔、肛裂、肛瘘。 l 2.直肠疾病 直肠的损伤、非特异性直肠炎、结核性 直肠炎、直肠肿瘤、直肠类癌、邻近恶性肿瘤或脓肿 侵入直肠。 l 3.结肠疾病 细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性非特异 性溃疡性结肠炎、憩室、息肉、癌肿和血管畸形。 l 4.小肠疾病 急性出血性坏死性肠炎、肠结核、克隆 病、空肠憩室炎或溃疡、肠套叠、小肠肿瘤、胃肠息 肉病、小肠血管瘤及血管畸形。 四 治疗 l分手术治疗和非手术治疗两大类。 1 一般治疗 l卧床休息；观察神色和肢体皮肤是冷湿或温暖；记录 血压、脉搏、出血量与每小时尿量；保持静脉通路并 测定中心静脉压。保持病人呼吸道通畅，避免呕血时 引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进 流质。多数病人在出血后常有发热，一般毋需使用抗 生素. 2 补充血容量：液体复苏 l收缩压30mmHg；血红蛋白120次/min 时可输血，紧急时输液、输血同时进行。以维持重要 脏器的有效灌注。定期复查红细胞数、血红蛋白、红 细胞压积、血尿素氮等，纠正电解质紊乱和酸碱平衡 ，保证一定的尿量。 l立即建立快速静脉通路，并选择较粗的静脉以备输血 ，最好能留置导管，根据失血的多少在短时间内输入 足量液体，以纠正循环血量的不足。 观察指标 l意识恢复;四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛 温与皮温差减小1度；脉搏由快弱转为正常有力，收 缩压接近正常，脉压差大于30mmHg；尿量多于 0.5ml/kg/h；中心静脉压改善。 液体的种类和输液量 l常用液体包括生理盐水、平衡液、全血或其他血浆代用品。 l失血量较大时，可输入胶体扩容剂。 l对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液过多、过快，以免引起 急性肺水肿。 l对于急性大量出血者，应尽可能实施中心静脉压监测以指导液体 输入量。 l对肝硬化门静脉高压的患者要提防因输血而增加门静脉压力激发 再出血的可能性。要避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或 诱发再次出血。 l对肝硬化患者应输入新鲜血，因库存血含氮量较多容易诱发肝性 脑病。 3 治疗消化道出血药物 lA 抑酸药物和生长抑素 lB 血管活性药 lC 止血药 lD 治疗幽门螺杆菌药 A 抑酸药 l能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝 块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防 再出血，又可治疗消化道溃疡。 l质子泵抑制剂（PPI）和H2受体拮抗剂（H2RA）。 l埃索美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝 拉唑等；雷尼替丁、法莫替丁等。 lPPI H2RA，前者起效快并显著降低再出血的发生率 及病死率。 l推荐大剂量PPI治疗：如埃索美拉唑80mg静脉推注后 ，以8mg/h速度持续输注72h适用于大量出血患者。 A 生长抑素 l可以降低胃酸和胃蛋白酶分泌，减少内脏血管量，但 并不直接收缩血管，可能通过抑制胃肠分泌的血管活 性肠肽引起血管平滑肌收缩。 l善宁0.1mg iv st.继以0.1-0.2mg iv Q4h持续给药。 门脉高压出血控制后维持5天停药，不需减量 。 B 血管活性药物 la 降低门脉压药物：减少出血量 lb 血管扩张剂 a 降低门脉压药物(血管加压素) l垂体后叶素 :垂体后叶素半衰期短，只有15分钟，一次静注只能 维持2030分钟，故主张连续静脉滴注。 l特利加压素 :它作用时间长，半衰期达10小时，且作用强，副作 用少，是人工合成的长效血管加压素。用特利加压素首次静推 2mg，46小时后静滴1mg，连续使用2436小时，止血成功 率优于血管加压素联合硝酸甘油。对急性食管胃底静脉曲张破裂 出血的止血率可达60%70%。 l赖氨酸加压素 :是一种新型血管加压素，静脉注射可使血管平滑 肌张力维持10小时，且对心脏无影响。每6小时静注2mg，直至 无活动性出血后改为每6小时静注1mg，维持18小时。 b 血管扩张剂（不可单独使用 ） l硝酸酯类如硝酸甘油可在静 脉滴注垂体后叶素后或同时 应用，它扩张门脉血管，逆 转后者所引起的门脉阻力增 加，两者合用有协同降低门 脉压力的作用，也能减少垂 体后叶素所引起的全身血管 收缩引发的诸多不良反应。 用法为静脉滴注10 40g/min，还可选用硝普钠 、硝酸异山梨醇等。 l受体阻滞剂如酚妥拉明，在 静滴垂体后叶素的同时静滴 酚妥拉明0.10.3mg/min， 止血后减量维持12小时停药 。但停药后门脉压易反跳， 故需接着服用硝苯地平等口 服降门脉压的药物。 b 血管扩张剂（不可单独使用 ） l受体阻滞剂如普萘洛尔，它 能收缩内脏小动脉引起门脉 血流量减少，门脉压力下降 ，改善胃肠粘膜微循环及其 出血，对预防门脉高压病人 再出血有一定疗效，一般在 止血后2周开始服药，从小剂 量开始、直至心率减慢达 25%后改维持量，持续服1年 左右。若加服长效硝酸盐， 可改善门脉高压，减少曲张 静脉再出血的危险。 l钙通道阻滞剂可降低门脉阻 力，使门脉压下降，尚可阻 滞肾素和醛固酮分泌，抑制 胃酸分泌及对肝细胞有保护 作用。常用药品有硝苯地平 、等。 C 止血药（可局部止血） l止血药对非静脉曲张性消化道出血的疗效尚未证实，不推荐作为一 线药物使用，对没有凝血功能障碍 的患者应避免滥用此类药物。 l静脉注射维生素K1或止血芳酸，也可通过胃管用冰生理盐水灌洗 ，或取816mg去甲肾上腺素溶于100200ml冰生理盐水中注入 胃腔内。 l氨甲环酸纤维素凝血块的溶解是上消化道病变持续出血或再出血的 原因，因此纤维蛋白溶解酶原抑制剂氨甲环酸可以降低再出血率。 l立止血是一种高效、迅速、安全的止血剂，具有凝血激酶和凝血酶 样作用，只在血管破损处局部发挥作用而不发生血管内凝血现象， 小剂量（12kU）可防治各种出血，静注510分钟即可产生止血 作用， D 根除幽门螺杆菌（根治危险因素） l消化性溃疡及糜烂性胃炎急性出血者幽门螺杆菌（Hp）感染率 高达72%97%，Hp是溃疡出血的危险因素之一。用三联疗法 （奥美拉唑或兰素拉唑+阿莫西林或甲硝哇+克拉霉素，联用1 2周）Hp根除率可达90%以上 4 经内窥镜局部病灶止血法 电凝止血 l电凝止血法对出血性胃炎、胃十二指肠溃疡出血、贲 门粘膜撕裂和吻合口出血均有止血作用，但对较大血 管的出血效果不满意，尚有18穿孔的发生率。近 年有使用多电极电凝的止血方法，并能减少并发症的 发生。 电灼止血 l应用单极电极，靠近而不直接接触出血组织，通过发 出电火花，使蛋白质受热凝固而止血。此法较电凝止 血更为表浅，故更适用于粘膜出血。 激光光凝止血 l激光照射止血病灶后，光子被组织吸收，转为热能， 使蛋白质凝固，血管收缩闭塞而致出血停止，常用的 激光有氩激光和石榴石激光两种，氩激光止血安全且 组织损伤小，激光照射对出血血管直径大于1mm者不 易止血。 微波组织凝固止血法 l微波是波长很短的无线电波波长介于超短波和红外线 之间 . l生物体细胞属有机电解质其中极性分子在微波场作用 下引起极化并随着微波电场的交替变换而来回转动在 转动过程中与相邻分子产生类似摩擦的热耗损使组织 加热到一定温度而发生凝固 . l一般使用3050w微波发生器照射,时间530秒,微波 组织凝固区范围直径达35mm,凝固深度视电极插入 的深度而定.一次照射后组织修复可在24周内完成, 无穿孔等并发症.对于较大创面的出血,需在其不同部 位作多点凝固方能达到止血目的 . 热探头止血法 l原型热探头是由一个中空的铝圆筒构成,内有一个绕在 陶制轴心上的加热线圈,此线圈与外面的铝圆筒彼此电 绝缘,另有一个热电偶装在探头的尖端,用来测量瞬时 的实际温度,通过自控系统调节热量,使之达到所需的 温度.可使出血部位及其周围粘膜变白,止血成功,临床 上主要用于溃疡病大出血的治疗 . 硬化剂及三腔管压迫 l主要用于治疗食管静脉曲张破裂出血，在直视下于曲张静脉的附 近反复注入5鱼肝油酸钠，每次23ml，总量1525ml，取出 内窥镜后再用三腔管压迫数小时，止血效果满意。 l胃囊充气可保持不超过72小时，食管囊不超过24小时，每6-8小 时应放气一次。 l近期接受过食管胃连接部手术者绝对禁忌。 相对禁忌证包括充血性心衰；呼吸衰竭；心律紊乱；不能肯定出 血的部位。 l常见并发症有吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管粘膜坏死及心律 失常。 5 选择性血管造影介入疗法 l在作选择性腹腔动脉和肠系膜上动脉造影以诊断上 消化道出血的病因的同时，可进行介入疗法，必要 时作胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二 指肠动脉的超选择性血管造影，针对造影剂外溢或 病变部位经血管导管滴注垂叶后叶素、加压素或去 甲肾上腺素，使小动脉和毛细血管收缩，出血停止 。对注入加压素止血失败者，胃肠壁血管畸形，以 及上消化道恶性肿瘤出血而不能立即手术者，还可 采用选择性动脉栓塞。 6 手术