药物治疗acs患者（演讲）课件

药物治疗ACS患者 抗血小板抗凝新进展 Your Company slogan in here 前言 最终目的都是防止血栓的形成，抗凝 治疗和抗血小板治疗是不是一回事? 目的虽一样，但路不同途，抗凝治疗是针对血液凝固过 程进行的治疗，抗凝是当前许多相关疾病的治疗手段之 一！ ACS ACS 患者：抗不抗凝，结果不一样患者：抗不抗凝，结果不一样 抗凝治疗作为ACS的基础治疗之一已成共识 ESC 指南 NSTE-ACS 2007 ACC/AHA 指南 UA/NSTEMI 2007 STEMI 2008 ACCP VIII 指 南 2008 PCI 指南 ESC 2008 ACC/AHA 2007 n抗凝治疗在ACS患者的整个治疗策略中起着基础的作用； n有助于促进和维持冠脉再灌注 n限制 MI进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能 n加强或巩固其他治疗（溶栓、介入）的疗效 我国ACS抗凝治疗现状 低分子肝素在我国ACS抗凝治疗中的应用比例已超过50% LMWH优于UFH的药效学特性 1.S Mousa and B Kaiser. Drugs of the Future 2004; 29(7):751-766. 2.Q Tobu, et al. Thrombosis Haemostasis 2005; 11(1):37-47. 3.Greinacher A. Haemostasis and Thrombosis, 2006,35 (1-2) :37-45. 4.Mirshahi M, Soria J, Neuhart E, et al. Haemostasis 1988; 18 Suppl. 3:Res 1992; 65: 187-91 3-15. 不同的 LMWH，不同的研究方向 依诺肝素的试验证据最多 FRAMIFRAMI BIOMACS IIBIOMACS II HART IIHART II ASSENT PLUSASSENT PLUS AMI SKAMI SK ASSENT IIIASSENT III ENTIRE / TIMI 23ENTIRE / TIMI 23 ASSENT III PlusASSENT III Plus ExTRACT-TIMI 25ExTRACT-TIMI 25 TETAMITETAMI FRICFRIC FRISC FRISC FRAXIS FRAXIS FRISC II FRISC II ESSENCEESSENCE TIMI 11 B TIMI 11 B ACUTE II ACUTE II NICE 3 NICE 3 INTERACT INTERACT A to Z A to Z SYNERGY SYNERGY LMWH in ACS STEMI UA / NSTEMI 依诺肝素全面参与各类ACS的治疗研究，经验最多，成为ACS抗凝治疗的“专家” 基于循证证实的更佳净获益， 克赛（依诺肝素）成为抗凝治疗 唯一推荐的LMWH 克赛的循证医学证据涵盖了UA/NSTEMI各种治疗策略 克赛(依诺肝素)是UA/NSTEMI指南抗凝治疗唯一推荐的LMWH 22000例患者，涵盖UA/NSTEMI各种治 疗策略 2007年ACC/AHA/ESC UA/NSTEMI指南 克赛克赛 2828天治疗提供天治疗提供1 1年保护年保护 尽早应用克赛 ，48小时即可显著降低死亡/MI/紧急血运 重建风险25% 仅用2-8天克赛 ，1年时死亡/MI/再发心绞痛风险仍显著 降低10% 1.Circulation.1999;100:1593-1601 2.Circulation 1999; 100:1602-1608 3. N Engl J Med 1997;337:447-52 4. J Am Coll Cardiol 2000;36:693-8 克赛不增加大出血风险 荟萃分析ESSENCE、TIMI 11B和INTERACT等大型随机 对照临床试验，纳入近22000例UA/NSTEMI患者 证实：与UFH相比，克赛不增加大出血风险 大出血定义：明显出血导致死亡、腹膜后出血、颅内出血或眼底出血、血红蛋白下降3g/dl， 需输血量2U全血 克赛不可仿制， 拥有独特的分子结构1，6脱水环“指纹结构 ” 独特的指纹结构-1，6脱水环 在精确控制下的解聚过程中形成；任何改变都可能使其消失或 改变其相对数量 1,6-脱水环出现频率的差异，是克赛与其他相似化合物的差异 所在：克赛还原端含15-25%的1,6-脱水环，必须以此频率出 现，才能取得与克赛相同的抗凝效应 不仅是识别克赛的标志，也对药理学作用有很大影响，包括： 抗炎作用、抑制平滑肌细胞增殖、调节血管再生、药代/安全性 特征以及对凝血/血栓的积极影响。 有区别吗 ？ 没区别吗 ？ 2004年 / 2007年 ACC/AHA STEMI 指南 I IIa IIb III 因延长UFH治疗时间可使HIT发生危险增高，如抗凝时间抗凝时间48h48h， 建议予非UFH抗凝治疗方案 依诺肝素依诺肝素:75岁接受溶栓治疗的患者，LMWH不可以作为替代UFH 的辅 助治疗方案。 对于75岁但存在严重肾功能不全接受溶栓治疗的患者，LMWH 不可以作为替代UFH的辅助治疗方案。 不论是不论是STEMI, STEMI, 还是还是NSTE-ACS NSTE-ACS 的抗凝治疗的抗凝治疗 LMWH LMWH （依诺肝素）的地位越来越高，均为（依诺肝素）的地位越来越高，均为 I I 级推荐级推荐 其在其在ACS ACS 抗凝治疗中取代抗凝治疗中取代 UFH UFH 的趋势已越来越明显的趋势已越来越明显 A A B B B B 个人看法(仅供参考) 多种LMWH 都是有效的抗凝药物 不同 LMWH 有不同的分子量和不同的抗Xa / IIa比值，但过分 强 调这一点对临床医师并无重要意义 临床医师更为重视临床试验的结果，因其可以提供不同的 LMWH 在不同的患者人群中的疗效/有效剂量/用药时机/治疗时间表/可 能的不良反应/注意事项 从目前的研究可以看出： 治疗ACS, 克赛的试验最多 / 效果最好 临床医师的用药习惯非常重要，他们常择“熟”录用而非择优录 取 但是，不同的病人最好还是找不同的“专家”处理更为妥当 总 结 保守保守/ /溶栓治疗策略溶栓治疗策略 介入治疗策略介入治疗策略 ESCESC指南指南ACC/AHAACC/AHA 指南指南 ESCESC指南指南ACC/AHAACC/AHA 指南指南 UFHUFH I CI CI AI AI CI CI AI A 依诺肝素依诺肝素 I A/IIa-BI A/IIa-BI AI AIIa-BIIa-BI AI A 磺达肝癸钠磺达肝癸钠 I AI AI B*I B*不推荐不推荐 I BI B 比伐卢定比伐卢定I BI BI BI B UFHUFH虽然推荐有所降低，但仍然是重要的抗凝治疗药物虽然推荐有所降低，但仍然是重要的抗凝治疗药物 在在ACS ACS 患者的抗凝治疗中，患者的抗凝治疗中，LMWH LMWH 取代取代 UFH UFH 的趋势已逐渐明朗，不论病人介入与否的趋势已逐渐明朗，不论病人介入与否 都得到指南强力推荐，地位明显上升都得到指南强力推荐，地位明显上升 由于研究表明比伐卢定和磺达肝癸钠的疗效不差于依诺肝素，而安全性优于依诺由于研究表明比伐卢定和磺达肝癸钠的疗效不差于依诺肝素，而安全性优于依诺 肝素，得