溃疡性结肠炎的诊断及治疗（本院进修讲课）精要课件

溃疡性结肠炎的诊断和治疗 山西医科大学第一医院消化科 霍丽娟 2011.12.4 内 容 n定义 n流行病学 n病因和发病机制 n临床表现 n诊断、治疗 定 义 n一种原因不明的慢性结肠炎症性病变，主要累 及直肠和乙状结肠的粘膜和粘膜下层，表现为 炎症和溃疡。临床上以腹泻、粘液脓血便和腹 痛等症状较为常见。又称为慢性非特异性溃疡 性结肠炎。 流行病学 n国外：高发年龄：5565岁 欧美： n患病率：40100 /10万/年；发病率：210/10万/ 年 美国： n患病率229/10万/年；发病率 7.6/10万/年 William F.Stenson西式内科学4-135 流行病学 n国内： 1970-1986 两次全国会议 337例、581例 1978年杭州会议 1993（太原） 3065例（IBD） 2004亚太胃肠病周报道了19902003年我国 11省市家医院的多中心回顾性调查，UC 患者总数约有例。 至今我国缺乏流行病学资料，最新国内文献 报告的UC将近13万例 病 因 UC 感染 宿主遗传 易感免疫 环境、饮食 精神因素 病 因 n感染 细菌：痢疾杆菌、致病性大肠杆菌 寄生虫：阿米巴、血吸虫 病毒：疱疹病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、 轮状病毒和流感病毒等 正常肠道菌群的作用 病 因 Genetically Susceptible Host No Colitis Colitis Sterile environment Bacteria immune Activation 病 因 n遗传 种族差异（ethic variation） n种族差异： 白种人比有色人种发病率多4倍 家族聚集现象(family aggregation) 同卵双胎 n易感基因 HLA（ HLA-DR2、 HLA -DR4等） 细胞因子基因（TNF-、IL-1、IL-10、IL -4、IL-6、ICAM-1等) 病 因 n环境 吸烟：可减少UC发病（加重CD） 口服避孕药 饮食结构：肉食、奶制品等低纤维食物的摄 取 阑尾切除术 环境越来越清洁，暴露于致病菌的几率越来 越少 病 因 n精神 上世纪50年代，许多医生认为UC是精神心理 疾病，尽管这种观点至今已不再争论，但目 前仍认为紧张可诱导UC的复发。 病因总结 n启动因子（感染、毒素） n促进因子（细菌产物、食物抗原） n免疫调节异常（淋巴因子） n组织损伤（氧自由基、NO、细胞因子） 临床表现（腹泻、腹痛、血便、发热等） 溃疡性结肠炎的好发部位 至下而上、连续、表浅 临床表现 n消化系统表现： 腹痛、腹泻，粘液脓血便，里急后重，腹胀 ，食欲不振，恶心，呕吐，腹部压痛。 n全身表现： 发热、衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水 电解质平衡紊乱。 n肠外表现 诊断程序 临床表现 结肠镜检查 钡灌肠检查 病理组织 诊断程序 诊断依据 n临床表现： 持续或反复的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里 急后重和不同程度的全身症状，病程多在4 6周以上，可有肠外表现 诊断依据 n结肠镜： 直肠向上，呈连续性，弥漫性分布 n粘膜血管纹理模糊、紊乱或消失，充血、水肿、质 脆、出血、脓性分泌物附着，易常见粘膜粗糙，呈 细颗粒状； n病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡 n缓解期者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失、假息肉 及桥形粘膜 溃疡更明显，周围假息肉增生(UC进展期） 诊断依据（病理表现） n活动期 固有膜内弥漫性、慢性炎细胞及中性粒细胞 、嗜酸性粒细胞浸润。 隐窝处有急性炎细胞浸润，尤其上皮细胞间 有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝 脓肿，脓肿可破溃入固有膜。 隐窝上皮增生，杯状细胞减少。 可见粘膜表层糜烂，形成溃疡和肉芽组织增 生。 诊断依据（病理表现） n缓解期 中性粒细胞消失，慢性炎细胞减少。 隐窝大小形态不规则，排列紊乱。 腺上皮与粘膜肌层间隙增宽。 潘氏细胞化生。 诊断依据（X-ray表现） n粘膜粗乱和（或）颗粒样改变 n肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小 充盈缺损 n肠管缩短，袋囊消失呈铅管状 n注意：重度患者不推荐 肠粘膜增粗，周围毛刷样改变 肠粘膜消失 周围毛刷样改变 铅管征 UC诊断标准的演变 n1978年 杭州标准 n1993年 太原标准 n2000年 成都标准 n2004年 亚太地区标准 n2007年 济南标准 诊断标准1978年杭州 1956年报道UC 1978年第一个标准 规范诊断起了积极作用 鉴别诊断要求欠明确 组织学改变描述不够具体 太原标准 u 排除性 u 综合性 u 完整性 太原标准 u 粘膜活检标准 u 疗效标准 u 缺少治疗建议 成都共识 u 病理标准（缓解期） u 疗效标准（近期治愈，完全缓解） u 治疗建议（专家意见） UC成都诊断标准 n临床表现+内镜/钡灌中一项初诊 n临床表现+内镜/钡灌中一项+活检病理中 一项确诊 n典型内镜/钡灌初（拟）诊（需结合临床 ） n典型症状疑诊 国内方面 n全国IBD协作组成立 全国多中心IBD住院病例回顾研究 11个城市，23家大型医院参加 回顾19992003年间IBD住院病例发病及诊治 情况 共筛选出UC病例3100例，CD病例515例 IBD患者住院率及内镜检出率逐年明显增加 以男性患者占优势 疾病的高峰年龄较国外晚10年 IBD的治疗以氨基水杨酸类和皮质激素类药物 为主，免疫抑制剂应用极少，新型生物治疗 尚未应用 UC与CD入院误诊率分别为22.9和20.0 住院及内镜筛选IBD （1990-2003年） UCCD 基于循证医学的共识或者 指南陆续出台 英国胃肠病学会 蒙特利尔国际消化会议 亚太消化会议 国 际 方 面 标准修改的必要性 诊断标准进一步完善诊断标准进一步完善 传统治疗方法评价传统治疗方法评价 新方法新药物介绍新方法新药物介绍 对我国炎症性肠病诊断 治疗规范的共识意见 (2007济南) UC诊断 n诊断标准 排除特异性结肠炎症 临床典型表现内镜（活检）/X线表现 临床表现不典型内镜/X线/病理典型表现 UC诊断 n拟诊： 临床表现+肠镜下表现/钡灌肠典型表现 n确诊： 临床表现+肠镜下表现/钡灌肠典型表现+病理/手术 证实 n注意： 初发病例，临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不 诊断UC，需随访36个月，观察发作情况 结肠镜检查发现的轻度慢性直、乙状结肠炎，不能与 UC等同，应观察病情变化，认真寻找病因 诊断内容 n临床类型: 初发、慢性复发、慢性持续、急性暴发 n严重程度: 轻度、中度、重度 n病情分期: 活动期、缓解期 n病变范围: 直肠型、左半结肠型、多半结肠型、全结肠型 n肠外表现及并发症（出血、穿孔、巨结肠、癌变） 溃疡性结肠炎，初发型，中度，活动期，直乙状结肠炎。 溃疡性结肠炎，慢性复发型，重度，活动期，左半结肠炎，肠病性关节 炎。 临床严重程度 Truelove和Witts UC分度 项目 轻度 重度 粪便（次/d） 6次 便血 轻或无 重 体温（0C） 正常 37.5 脉搏（次/min） 正常 90 血红蛋白 正常 30mm/h 疾病活动指数 (Disease Activity Index,DAI) Sutherland疾病活动指数 _ _ 评 分 0 1 2 3 腹泻频率 正常 1-2次/天 3-4次/天 5次/天 便 血 无 少许（血丝） 明显 以血为主 粘膜病变 正常 轻度易脆 中度质脆 重度易脆伴渗出 医师判定DA的程度 正常 轻度 中度 重度 注:计算总积分2缓解, 3-5轻度活动, 6-10中度活动, 11-12重度活动 鉴别诊断 n急性感染性结肠炎（包括一些特殊感染） 外周血小板不增加，抗炎治疗3周内好转 n阿米巴肠炎（滋养体、包囊） n血吸虫病 n淋巴瘤、Crohn病、大肠癌 n嗜酸性粒细胞肠炎、过敏性紫癜、CTD肠道表现、非特 异性肠道溃疡、先天性代谢性疾病 n放射性肠炎、孤立性直肠溃疡综合症（盆底肌肉功能紊 乱）、转流性肠炎（手术后）。 nIBS（非特异性肠道溃疡-可按IBS治疗。 ） n其他（缺血性、Behcet、 NSAIDs肠炎等） 判断病情活动的实验室指标 nTNF- TNF- n血栓素 nNO nESR，CRP，蛋白电泳（2、） UC的治疗建议 以诊治共识为纲目 以循证医学为依据 以临床问题为重点 UC的治疗 n原则 诊断从严，治疗从宽 分级分期分段治疗 综合性个体化处理 疗效标准 n完全缓解 临床症状消失，肠镜复查结肠粘膜大致正常 n有效 临床症状基本消失，肠镜复查结肠粘膜轻度 炎症或假息肉形成 n无效 临床症状、结肠镜下粘膜病变及病理均无改 善 UC的治疗步骤 n诱导缓解 n维持缓解 n维持缓解失败的治疗 n慢性活动性UC的治疗 药物治疗 n美沙拉秦制剂 柳氮磺胺吡啶 (SASP) 5-氨基水杨酸 (5-ASA) n皮质类固醇激素 n免疫抑制剂 n抗生素 n中医中药 n生物治疗 (TNF-抗体等) 美沙拉秦药理作用机制 n阻断PGE2合成 n抑制LTB4 （白三烯4） n免疫抑制作用 n清除氧自由基，抗氧化作用 美沙拉秦分型及代表药物 n美沙拉秦的前体药物 柳氮磺胺吡啶 奥沙拉秦 巴柳氮 n美沙拉秦的缓释剂型 艾迪莎 颇得斯安 莎尔福 氨基水杨酸类药物 选择 ？ AMINOSALICYLATES SULFASALAZINE METABOLISM 30 AMINOSALICYLATE DISTRIBUTION 部位 PH 平均通过时间 消化系统PH值分布梯度 胃 1-2 10分钟-1小时(空腹) 1-4小时(与食物) 十二指肠 4-6 5-15分钟 空肠 6-7 2-3.5小时 回肠 7-8 3-6小时 结、直肠 7-8 3-4小时 氨基水杨酸类药物剂量关系 n其剂量基于5-ASA克分子计算 SASP 1g 相当于美沙拉嗪0.4g 巴柳氮 1g 相当于美沙拉嗪 0.36g 奥柳氮 1g 相当于美沙拉嗪1.0g 主要5-氨基水杨酸药物的比较 药物 剂型剂量注意事项 柳氮磺胺吡碇 0.25/片发作:1-2g tid-qid 维持:2g/日 作用于结肠 副作用为过 敏、胃肠道反应、 WBC减低 美沙拉秦 0.4肠溶片发作: 0.8 tid 维持:0.4 tid 0.25肠溶片发作: 0.5 tid 维持:0.25 tid 0.5缓释颗 粒发作: 4.0 分次服 维持:2.0分次服 作用于远端回肠和结肠 ，对远 端回肠Crohn和UC有效 奥沙拉秦 0.25胶囊发作:1.0-3.0分次 服 维持:0.5 bid 作用于结肠 可致分泌性腹泻 巴柳氮 0.75胶囊发作: 2.25 tid 维持:1.5 bid 作用于结肠对 UC有效，可致 分泌性腹泻 诱导缓解的措施 病变程度及范围 治疗措施 轻度远端UC 5ASA灌肠 （距肛门25cm以内） 轻度UC，病变累及 口服5ASA 5ASA灌肠 距肛门25cm以上达 结肠脾曲 中度UC，病变广泛 适宜剂量的口服5ASA，根据直肠症状选 向上累及回盲部 择5ASA或激素灌肠，以上措施24周， 无效换用GCS 重度广泛UC 首先口服GCS，无效可换用静脉制剂，有全身 症状时，考虑用静脉GCS， GCS无效换用环 胞菌素 注：水杨酸制剂的适宜剂量：SASP 46g/天，美沙拉嗪44.8g/天，巴柳氮6. 75g/天， 奥沙拉嗪2g/天 水杨酸类药物的比较 _ _ 药品名称 剂型特点 释放部位 药效的发挥 _ _ 艾迪莎 pH依赖溶解 特性，颗粒 末段回肠 病灶部位药物浓度 的直径小， 结直肠 高，副作用少，单 250500m 个微粒的最小体积 保证了和病灶的最 大接触面积 颇得斯安 美沙拉嗪包入乙基 十二指肠，空回肠， 药物释放与肠道 纤维素半透膜的微颗 结肠，近50%的有 蠕动有关，可在 粒中， 直径0.7-1mm 效成份在上消化道 各肠段释放，无 的颗粒压缩成片 被吸收 法保证病灶部位 药物浓度 奥沙拉嗪 由偶氮键连接两个 在结肠通过细菌的 在结肠中药物浓度 奥柳氮 5-ASA分子 偶氮键还原酶，水 很高，用药剂量为 解偶氮键后分解出 5-ASA的一半，可 能 5-ASA 发生剂量相关的腹 泻 _ _ 皮质激素 n适用于暴发型或重型、活动期、对水杨酸类药 物反应不佳的UC患者 n活动期或远端溃疡性结肠炎的患者可使用皮质 激素栓剂 n肠道外给药710天后通常产生疗效 n长期使用时应注意副作用 n不宜作为维持治疗 激素抵抗及激素依赖 n慢性活动性或顽固性UC 指诱导或维持缓解治疗失败，通常为皮质激素抵抗 或依赖的病例。 n激素抵抗 指泼尼松龙足量（0.75mg/kg.d）应用4周不缓解 n激素依赖 泼尼松龙减量至10mg/d即无法控制发作（用药3月不 能减至10mg/d以下）或停药3月后复发 维持缓解的措施 n适应症： 除去轻中症初治患者或自限性、已经达到完全 缓解的其他所有患者 诱导缓解6个月内复发的病例 n具体药物治疗：用诱导缓解时同样口服剂 量的5ASA维持 不需逐渐减量 长期维持35年 GCS不适用于维持缓解 维持缓解失败的治疗 n适应症：1年内反复发作2次的UC患者 n药物治疗：适宜剂量的5ASA口服 无效者加用免疫抑制剂6MP/AZA(硫唑嘌呤) （6MP 0.751.5mg/kg.day，AZA 1.5mg2.5mg/kg.day ） 反复发作症状严重者，可试用初次诱导缓解的 治疗措施 免疫调节剂 n用于皮质激素治疗6周无效或不能使用皮 质激素者 n嘌呤类制剂用药23月后才显示疗效 n环孢素常先大剂量后再减量（2 4mg/kg.d） 慢性活动性UC的治疗 n长期服用适宜剂量的5ASA或免疫抑制剂 （35年） n5ASA或免疫抑制剂无效者，行结肠切除 术或生物治疗 nGCS不适用于慢性活动性UC的治疗 n有不典型增生和癌变倾向的患者建议行结 肠切除术 n5ASA与免疫抑制剂均无效者，应考虑 新型生物制剂，如肿瘤坏死因子单 克隆抗体 Infliximab (Remicade) 拯救治疗 环孢素（FK506） 英夫利昔（类克） 其他生物治疗剂 治疗终点的确定：避免手术 粘膜愈合 ？ 免疫抑制剂环胞素 n肠外途径单独给予环胞素或与激素联合应 用，对激素治疗失败的重症UC有效。 n目前虽然静脉用环胞素治疗重度激素难治 性UC已被公认，单独静脉用环胞素其疗效 可与甲强龙媲美，但由于其潜在的毒性决 定其较少单独用于一线治疗 UC的生物治疗 n细胞因子：rh-IL-10 n抗细胞因子：TNF-、IL-2R （用药2周后可见疗效，疗程一般为数周至数月 ） n抑制信号分子CD4、4（7）、ICAM-1 其他治疗 宜可用益生菌维持治疗 肠道益生菌在UC治疗中的作用 nGionchetti等用乳酸杆菌制剂治疗UC 1周后，临 床症状明显改善，皮质激素减量顺利 nVenturi等用VSL-3（每克含有4500亿冻干的益生 菌）维持治疗UC 1年，75的患者持续缓解12个 月 n研究发现益生菌具有调节肠道内菌群，纠正菌群 失调，改善肠黏膜通透性，恢复黏膜屏障，调节 肠道免疫应答，下调免疫反应和促炎因子表达及 拮抗致病菌生长等作用 其他治疗 n中药方剂中不乏抗炎、止泻、粘膜保 护、抑制免疫等多种药物，作为替代 治疗的重要组成部分，可以辩证施治 ，适当选用 n多种中药灌肠制剂也有一定的疗效 n但需要进一步按现代的原理进行科学 总结。 抗生素治疗UC评价 n对重症UC有感染或术前患者，可给予抗 生素治疗，但静脉予甲硝唑无明显疗效 。 TPN在UC中的应用 nUC对营养状况的影响 nTPN对UC病人的作用：可获得良好疗效并可使 胃肠道充分休息 nTPN组成：葡萄糖，脂肪乳，复方氨基酸 nTPN的应用时间：一般1520天 nTPN的并发症：感染、脂肪肝等 l 中医药治疗在中国广泛应用 UC在中国 Jiang XL. World J Gastroenterol，2002;8 抗 凝 治 疗 l 认识与争论 l 理论与实践 l 适应证 癌变检测 n病程810年以上的广泛性结肠炎及全结 肠炎，病程3040年以上的左半结肠炎， 直乙结肠炎，应2年1次肠镜监测。 n组织学发现重度异形增生，建议手术治疗 手术适应症 n绝对指征 大出血、穿孔、梗阻以及明确的或高度 怀疑癌肿以及组织学检查重度异型增生 或肿块性损害中出现轻中度异型增生。 手术适