腹膜炎 626健康网课件

腹 膜 炎 中国医科大学盛京医院 王学清 腹膜炎是指腹膜（包括壁层腹膜和脏层腹 膜）发生的炎症性疾病的总称。 腹膜的结构和生理 腹膜是衬在腹腔的浆膜，分 为互相连续的壁层和脏层两 部分，壁层贴衬于腹壁的里 面，脏层覆盖在脏器的表面 ，二者互相连接，构成腹膜 腔。 男性腹腔是封闭的，女性腹 腔则经输卵管漏斗、子宫、 阴道而与外界相通，也是可 能感染的通路。 腹膜的结构和生理 正常腹膜腔内只有少量液体， 约75100ml, 草黄色清亮液 体，有利于脏器滑动。但在病 理状态下却可容纳数千毫升以 上（如腹水、血液、脓液）。 腹膜的生理功能 1 滑润作用 2 防御作用： 将感染局限，防止扩散。 3 吸收作用：上部腹膜盆腔腹膜 4 渗出与修复作用：可渗出大量液体，蛋白 质和电解质，起到稀释毒素和减少对腹膜刺 激的作用，但渗出量太大时可引起水与电解 质失调。 腹膜炎的分类 按发病机制 按临床过程 按病变范围 按炎变开始时的性质 原发性腹膜炎 继发性腹膜炎 急性腹膜炎 慢性腹膜炎 弥漫性腹膜炎 局限性腹膜炎 无菌性腹膜炎 感染性腹膜炎 （一） 急性腹膜炎 急性腹膜炎是由感染、化学刺激（包括胃 酸、腔内容物、胆汁、胰液、出血等）或 损伤引起腹膜脏层和壁层或腹腔内液体的 急性炎症。 急性腹膜炎可以是局限性或弥漫性，其严 重程度取决于胃肠道穿孔或破裂的部位、 原已存在的肠道病变、感染的来源及宿主 局部防御感染的抵抗力。 病 因 1.腹腔内脏器的急性穿孔与破裂 2.腹腔内脏器感染的扩散 3.急性肠梗阻 4.腹部外伤或手术 大肠杆菌和链球菌等 腹膜充血水肿 浆液性渗出液 稀释内毒素 消化液 严重脱水 蛋白质丢失 电解质紊乱， 循环血量减少 腹膜吸收 肠内容物停滞 腐败、发酵 白细胞的机能低下 菌血症 毒血症 败血症 中毒性休克 多脏器功能衰竭 减轻对腹膜的刺激 肠管麻痹 病理和病理生理 临床表现-症状 1 腹痛： 局限性细菌性腹膜炎:疼痛先局限于原 发病变的部位，起病缓，呈胀痛或钝痛， 随着病变的进展炎症曼延及全腹，疼痛范 围随之扩散。 弥漫性腹膜炎:全腹突然剧烈疼痛。 在接受类固醇治疗、自发性细菌性腹 膜炎、老年人、极度衰弱病人，其疼痛可 不明显。 2 腹胀： 在急性腹膜炎早期如伴有麻痹性肠梗 阻或腹水，可出现不同程度的腹胀。 腹胀加重是病情加重的一项重要指标 。 3 恶心、呕吐： 最早出现的常见症状，由于腹膜受到 刺激而引起反射性恶心、呕吐。 呕吐物多是胃内容物。 麻痹性肠梗阻时的呕吐物常伴有黄绿 色胆汁或棕黄色粪便内容物并有恶臭。 体温、脉搏 早期体温可以正常或偏低，以后体温 逐渐升高，呼吸和心率随之增加，并可有 寒战，多为败血症的征象。 年老体弱者体温升高可不明显。 5 感染中毒症状 高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干 。 病情进一步进展，可出现面色苍白、 虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、 呼吸急促、口唇发绀、体温骤升或下降、 血压下降、少尿、神志恍惚或不清等。 呼吸浅快提示横膈受到刺激运动受限 ，可同时有嗝逆和肩痛。 临床表现-体征 被动体位，表情痛苦，面色灰白，脉搏细 数或扪不清，血压下降，腹胀，腹式呼吸 减弱或消失。 腹部压痛、反跳痛、肌紧张 胃肠道穿孔时肝脏浊音界缩小或消失。腹 腔内液体积聚时移动性浊音阳性。 随着病情进展肠鸣音逐渐减弱或消失。 盆腔炎时常伴有直肠和阴道的触痛，直肠 前窝饱满有触痛，表明盆腔已有感染或形 成脓肿，有时可扪及边缘不清的肿块。 辅助检查 1.实验室检查 （1）血常规：白细胞总数及中性粒细胞显 著增高。 （2）尿常规：尿液可因失水而浓缩，尿比 重增加，可有蛋白及管型。 （3）生化检查：可有代谢性酸中毒、呼吸 性碱中毒和电解质紊乱的指标。 （4）诊断性腹水穿刺检查： 多浑浊或脓性，也可为暗红色或淡血色 、深绿色或茶色。 比重1.018，Rivalta反应阳性，蛋白定 量2030g/L，白细胞数300106/L考 虑有细菌感染，500106/L可以确诊。 腹水乳酸脱氢酶（LDH）明显增高，腹 水LDH/血LDH比值1.0，腹水葡萄糖多 50mg/dl。 （4）诊断性腹水穿刺检查 腹水淀粉酶含量增高考虑胃肠道穿孔 伴胰液渗漏。 胆系穿孔腹水中胆红素水平增高。 腹水中肌酐升高提示膀胱或输尿管破 裂，尿液外渗。 2.X线检查 腹部立位X线平片可提示大肠和小肠 内气体充盈或肠袢，可有气液平面，肠 管扩张等，胃肠穿孔时多有膈下游离气 体。 3.超声、CT 可灵敏的探测到腹腔内游离液体、脓 肿的存在，且对指导腹腔穿刺可排除其他 疾病有意义，如可鉴别门脉高压和非门脉 高压性腹水等。 诊断和鉴别诊断 根据病史、症状、体征和辅助检查多不难做 出诊断。 但原发性腹膜炎和继发性腹膜炎有时在症状 、体征上相似，但在治疗方法上有差别，前 者需内科保守治疗，后者多需外科手术治疗 。 原发性者常为单一细菌感染，而继发性多为 混合感染。 治 疗 1.一般支持疗法 (1)卧床休息： 最好采用半卧位，使腹腔内液积聚在 盆腔，有利于炎症的局限，同时可避免 使膈肌抬高影响换气功能。 1.一般支持疗法 （2）禁食和胃肠减压： 预防和治疗胃肠道胀气，降低肠管压力 ，缓解腹胀，促进肠蠕动。 抽吸减压应持续到抽出的胃液变得澄清 并减少，病人肠蠕动恢复，肠鸣音正常及 肛门排气或排便。 结肠胀气的病人可肛管排气。 （3）改善血管灌注，纠正水、电解质紊乱 感染、发热、胃肠减压、不能进食 、引流及消耗等都使血容量减少、体 液丢失，因此需要补液。 以输晶体溶液为主，并给予适量的 血制品以纠正贫血和凝血因子异常。 多采用完全性胃肠外营养（TPN） 。 （4）补充热量和营养支持 输注葡萄糖共给热量的同时，应补充 白蛋白、氨基酸、脂肪乳等。 （5）镇定、止痛 可减轻患者的痛苦与恐惧心理，已经 确诊、治疗方案已定以及手术后的患者 ，可应用止痛剂。 诊断不清或要进行观察时，暂不用止 痛剂，以免掩盖病情。 2.抗生素的应用 应根据最可能引起感染的细菌或腹水培养结 果选择敏感的和能穿透腹膜的抗生素，包括 需氧菌、兼性厌氧菌和厌氧菌。 原发性腹膜炎第三代头孢菌素如头孢三嗪或 头孢噻肟成为首选治疗药物。 继发性腹膜炎常为需氧菌和厌氧菌的混合感 染，最理想的药物是可有效地抗革兰氏阴性 杆菌（如大肠杆菌）和厌氧菌（如脆弱类杆 菌）的药物，多用几种药物联合应用。 3.外科治疗 手术以祛除原发灶、清除感染源、清理腹 腔及腹腔引流为目的。当出现以下情况时 应立即手术： 原发病严重的继发性腹膜炎； 腹膜炎体征明显，腹腔积液多，肠 麻痹中毒症状重，尤其是伴有休克者； 经内科保守观察24小时无好转者； 腹膜炎病因不明，无局限趋势者。 （二）自发性细菌性腹膜炎 自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是指在无腹内 感染灶和脏器破损的基础上，也无其他直 接污染途径存在时发生的腹膜细菌性感染 。本病可发生于任何年龄，但多见于儿童 ，占儿童急腹症的2%；成人中女性相对多 见，与女性生殖道特点有关。 病因和发病机制 1.肾病综合征 2. 肝硬化腹水： 是成年人自发性腹膜炎最 多见的原因。 3. 免疫缺陷 包括恶性肿瘤或使用免疫抑制 剂，或进行器官移植术后。 4. 系统性红斑狼疮。 5. 其他部位的感染灶引起菌血症。 6. 婴幼儿与儿童。 病原菌多为单一菌种，以大肠杆菌居多， 约占50%，其次是肺炎球菌、链球菌和克 雷白杆菌，厌氧菌很少见。 感染途径: 血行感染、淋巴道感染、肠道 透壁感染、女性生殖道逆行感染和直接扩 散等途径。 临床表现 一般起病突然，有腹痛、发热和呕吐，疼痛 和压痛为全腹性，以下腹最重。 体温可达39以上。 腹肌紧张不常见。腹部叩诊有移动性浊音。 有时直肠指检在膀胱直肠或直肠子宫陷凹处 有触痛。 临床表现 SBP患者并非都有典型的腹膜炎表现（ 发热、腹痛、腹膜刺激症、血白细胞计 数升高等），约有半数临床表现隐匿或 模糊。 有的以某些间接征象为早期表现，如： 腹水短期内骤增、 肝肾功能迅速恶化、 肝性脑病、 对利尿剂抗药 腹水检查 1. 细胞计数300106/L，中性粒细胞比例 75%就有诊断意义，如500106/L则更可 确诊。 2. 动脉血和腹水的pH值梯度 无菌性腹水pH应7.34，SBP腹水pH 一般2.75mmol/L， 则对SBP的诊断有提示作用。 腹水pH值必须在抽完腹水后迅速完成 ，超过30分钟CO2增多，pH值会下降。 3. 细菌培养 是诊断的金标准，并可以用以选择敏 感抗生素。 在做腹水培养的同时应同时做血和尿 的细菌培养，有的患者腹水培养阴性而血 培养阳性。 诊断和鉴别诊断 腹水患者、有引起菌血症原因者或免疫功 能低下的患者有以下情况之一就应考虑自 发性腹膜炎： 出现发热、腹痛、腹部压痛及反跳痛等腹 膜刺激征； 腹水白细胞250106/L，多型核细胞（ PMN）50%； 腹水细菌培养或血培养阳性； 动脉血和腹水的pH值梯度0.10，腹水乳 酸盐含量2.75mmol/L。 鉴别诊断 结核性腹膜炎 其他原因的感染性腹膜炎 肿瘤性腹水 出现以下情况要注意继发性感染的可能： 腹水蛋白10g/L、葡萄糖225U/L； 腹水中胆红素102.6 mmol/L（6mg/dl）或高于 血中胆红素水平； 腹水中淀粉酶高于血淀粉酶水平的5倍以上； 腹水菌培养有多种菌生长（混合感染）而非单 一菌种； 观察治疗反应，SBP患者如果抗生素选用适当 ，48小时后复查腹水PMNs应明显减少，细菌 培养转阴，而继发性感染者此时腹水PMNs多降 低不明显，细菌培养难转阴。 治 疗 SBP治疗的以非手术治疗为主，关键是抗 生素的应用。选用抗生素的原则是： 广谱，可偏重革兰氏阴性菌； 足量，药物在腹水中能达到足够浓度； 肾毒性小，对肾功能不全者应酌减用量； 不会发生双重感染。 应用期限根据腹水培养转阴、PMNs减少而 定。如所选抗生素恰当，一般35天即可 见效。 腹水穿刺放液可能有一定好处，但可能引 起电解质紊乱及肝性脑病，应慎用。 营养疗法和免疫增强剂可有助于免疫活力 的恢复，改善患者的防御机能。 利尿可提高腹水中蛋白浓度，是否有利于 SBP的治疗尚无定论。 （三）结核性腹膜炎 结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis）是 由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感 染。本病可见于任何年龄， 但以青壮年最 多见，多数在40岁以下，但60岁以上者也 非罕见。本病以女性为多，男女之比约为1 ：2。 病因和发病机制 本病由结核杆菌感染腹膜引起，其感染途 径为： 腹腔内结核病灶直接蔓延，此为主 要的感染途径。肠系膜淋巴结结核、输卵 管结核、肠结核等为常见的直接原发病灶 。女性内生殖器结核是女性患本病较多的 原因. 血行播散，较少见。常见于粟粒性 肺结核、结核性多浆膜炎和结核性脑膜炎 等通过血行播及腹膜。 病 理 渗出型：腹膜充血水肿，表面黄白色结节，腹 水少量至中等，草黄色，有时淡血性。 粘连型：大量纤维组织增生，腹膜肠系膜增厚 ，肠袢粘连，肠梗阻。 干酪型：肠曲，肠系膜和其他脏器相互粘连， 分隔成小房，内有积液，干酪样坏死的淋巴结 ，形成结核性脓肿。 混合型：上述二或三种类型并存。 以粘连型最多见，渗出型次之，干酪型最少见 临床表现 全身症状 结核毒血症 盗汗，低热或中等热 营养不良 消瘦，舌炎，维生素A缺乏 症 临床表现 腹痛：脐周，下腹，全腹，持续性隐 痛或钝痛。 腹膜炎 伴活动性肠结核、肠系膜淋巴结结核 、盆腔结核 伴不完全性肠梗阻阵发性绞痛 腹腔干酪坏死灶溃破 临床表现 腹部触诊：腹壁柔韧感 注意！也见于血腹或腹膜癌 压痛，反跳痛明显。见于干酪型结核性腹膜 炎。 腹水： 腹胀感 移动浊音（腹水1000ml） 腹水少量或中等量 临床表现 腹部肿块：多见于脐周或其他部位 粘连型 粘连成团的肠曲，增厚的大网膜。 干酪型 干酪样坏死脓性物积聚。 肿块边缘不整，表面不平，不易推动。 腹泻：34次d,呈糊状。腹泻便秘交替： 原因：腹膜炎，肠功能紊乱，合并肠结核 ，内瘘，不完全性肠梗阻。 并发症 肠梗阻：见于粘连型结核性腹膜炎 肠穿孔：梗阻近端的肠段可发生急性穿孔。 肠瘘：多见于干酪型，往往同时有腹腔脓肿 形成。 实验室和其它检查 1.血象、红细胞沉降率和结核菌素（PPD ）检查 HBG：轻至中度贫血。 WBC：正常或偏低或升高。 ESR：活动性病变的指标。 PPD试验强阳性：帮助诊断。 PPD试验阴性：重症或粟粒性TB。 2.腹水检查 草黄色渗出液，少数血性。 D1.018 蛋白30g/L. WBC500X106/L,淋巴细胞为主。 Glucose50%，费时长。 3 B超检查 腹水穿刺定位。 腹部肿块性质鉴别。 4 X线检查 腹平片：钙化的肠系膜淋巴结结核 钡餐检查：肠粘连，肠结核，肠瘘， 肠外肿块。 5 腹腔镜检查 诊断困难者；适用有游离腹水的患 者。 腹膜粘连者禁忌。 腹膜，网膜，内脏表面灰白色结节 。 活组织检查确诊。 诊 断 结核性腹膜炎的诊断依据主要是： 中青年患者，有结核病史，伴其他器 官结核病证据； 长期发热原因不明，伴有腹痛、腹胀 、腹水、腹部肿块或腹壁柔韧感； 腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，一 般细菌培养阴性，未找到瘤细胞； X线检查发现肠粘连等征象； 结核菌素试验强阳性。 典型表现可作出临床诊断，抗结核治疗 （2周以上）有效可确诊。 诊 断 不典型表现有游离腹水者可行腹腔镜加活组 织检查，符合结核改变者可确诊。 鉴别诊断 1.以腹水为主要表现的鉴别 （1）腹腔恶性肿瘤、腹膜转移癌、恶性淋 巴瘤、腹膜间皮瘤等 腹水细胞学检查是鉴别良恶性腹水的主 要方法，如腹水找到癌细胞，腹膜转移 癌可确诊 通过B超、CT、内镜等检查寻找原发癌 灶（以肝、胰、胃肠道及卵巢癌常见） 腹腔镜检查 （2）渗出型结核性腹膜炎与肝硬化腹水鉴别： 肝硬化腹水为漏出液，且伴有失代偿期肝硬化 典型表现，一般鉴别无困难。 肝硬化腹水合并结核性腹膜炎时，因结核性腹 膜炎的临床不典型且腹水可接近漏出液，则容 易漏诊或不易与