小儿肠套叠课件_3

肠 套 叠 (Intussusception) 周凡周凡 定义（定义（DefinitionDefinition） 肠套叠是指某段肠管及其相应的肠系膜进肠套叠是指某段肠管及其相应的肠系膜进 入入 邻近肠管内引起的一种肠梗阻。邻近肠管内引起的一种肠梗阻。 本病是婴儿时期本病是婴儿时期 最常见的急腹症。最常见的急腹症。 年龄：低于年龄：低于2 2岁，尤其是岁，尤其是410410个月为高峰个月为高峰 期。随年龄增长期。随年龄增长, ,发病率逐渐下降。发病率逐渐下降。 性别：男性别：男: :女为女为 23 23 : : 1 1 季节：四季可见，春季多见，与此时期季节：四季可见，春季多见，与此时期 上呼吸道炎症和腺病毒感染较多上呼吸道炎症和腺病毒感染较多 有关。有关。 体质体质: : 多发生于营养状况良好、身体肥胖多发生于营养状况良好、身体肥胖 的小儿。的小儿。 发病率（发病率（Incidence RateIncidence Rate） 病因(Etiology) 至今尚未完全清楚至今尚未完全清楚 原发型原发型: : 占占9595 婴儿回盲部游离婴儿回盲部游离 继发型：占继发型：占5 5 美克尔憩室、肠息肉、肿瘤等美克尔憩室、肠息肉、肿瘤等 促发因素：促发因素：肠蠕动正常节律紊乱所致肠蠕动正常节律紊乱所致, ,如饮食改如饮食改 变、肠炎、腹泻、高热等。变、肠炎、腹泻、高热等。 胃泌素问题胃泌素问题 病理（Pathology） 肠套叠的方向：肠套叠的方向： 一般肠套叠是顺行的一般肠套叠是顺行的 与肠蠕动方向一致，与肠蠕动方向一致， 近端套入远端内，近端套入远端内， 极少数可逆行。极少数可逆行。 头部头部 套入部套入部 颈部颈部 鞘部鞘部 肠套叠的构成肠套叠的构成 简单肠套叠 绝大多数 复套 少数病例整个简单的肠套叠 再套入远端肠管内 肠套叠的病理类型：肠套叠的病理类型： 约约5050一一6060 约约30% 30% 约约1010 特点：回盲瓣是头部特点：回盲瓣是头部 特点：回肠是头部特点：回肠是头部 特点：复套，回肠套入回肠特点：复套，回肠套入回肠 盲肠、阑尾套入结肠内盲肠、阑尾套入结肠内 穿过回盲瓣进入结肠穿过回盲瓣进入结肠 后再套入结肠内后再套入结肠内 较少见 很少见 极少见 病理改变： 血液循环障碍。 充血水肿。坏死穿孔。 鞘部收缩鞘部收缩 颈部压迫颈部压迫 血循环血循环 障障 碍碍 肠套叠肠套叠 套入部套入部 肠管充肠管充 血水肿血水肿 时间时间 发黑发黑 坏死坏死 过度膨胀过度膨胀 小动脉小动脉 受受 压压 鞘部肠鞘部肠 管呈小管呈小 块缺血块缺血 性坏死性坏死 穿孔穿孔 临床表现 （Clinical Situation） 婴儿肠套叠 90%90% 。呕吐物早期为乳汁，稍后带有胆汁。呕吐物早期为乳汁，稍后带有胆汁, , 晚期为粪质。晚期为粪质。 3.3.便血便血: : 果酱色血便，发生率果酱色血便，发生率8080 ，发生在疾病开始后，发生在疾病开始后8 81212小时。肛指小时。肛指 检查对早期发现和帮助诊断有重要意义检查对早期发现和帮助诊断有重要意义 。 临床表现 4.4.腹部肿块腹部肿块: : 腊肠样包块，约腊肠样包块，约70708080， 随疾病不同时期肿块位置发生改变，早随疾病不同时期肿块位置发生改变，早 期多位于右侧上腹部肝下，晚期沿结肠期多位于右侧上腹部肝下，晚期沿结肠 移至腹部左侧，最远可达直肠内。移至腹部左侧，最远可达直肠内。 5.5.全身情况：全身情况：面色苍白、精神萎靡、表情面色苍白、精神萎靡、表情 呆钝、嗜唾、高热、严重脱水、腹胀、呆钝、嗜唾、高热、严重脱水、腹胀、 休克等。休克等。 临床表现 儿童肠套叠儿童肠套叠 年龄越大，发病过程越缓慢，呈亚急性年龄越大，发病过程越缓慢，呈亚急性 肠肠 梗阻的症状。肠梗阻是不完全性，梗阻的症状。肠梗阻是不完全性， 肠坏死发生较迟。肠坏死发生较迟。 症状常不典型，有阵发性腹痛，腹块能症状常不典型，有阵发性腹痛，腹块能 明显触及，常无便血或发病数天后出现明显触及，常无便血或发病数天后出现 ，约占，约占40%40%，呕吐亦不多见。，呕吐亦不多见。 临床表现 诊断（Diagnosis） 1.1. 根据肠套叠四大主要症状根据肠套叠四大主要症状： 阵发性腹痛、呕吐、便血阵发性腹痛、呕吐、便血 、 、肠样肿块肠样肿块 。 一个或两个症状均要考虑该病，三个可确诊。一个或两个症状均要考虑该病，三个可确诊。 2. 2. 对不明原因对不明原因婴儿哭闹婴儿哭闹要引起足够的重视，早期要引起足够的重视，早期 便血尚未发生时可作便血尚未发生时可作直肠指检直肠指检，观察指套上有，观察指套上有 无血便。无血便。 3.3.辅助检查：辅助检查： B B超：我院常用，呈超：我院常用，呈“ “同心圆同心圆” ”或或“ “假肾假肾” ”征。征。 X X线：线：空气灌肠：空气灌肠：用用50-60mmHg(8.0kPa)50-60mmHg(8.0kPa) 压力灌肠压力灌肠，气柱前端形成气柱前端形成“ “杯口影杯口影” ”、“ “钳状钳状 阴影阴影” ”或或“ “葫芦状葫芦状”“”“哑铃状哑铃状”“”“球形球形” ”等。等。 100mmhg=13.3kp100mmhg=13.3kp : : 诊 断 鉴别诊断 （Differential Diagnosis） 1.1.细菌性痢疾细菌性痢疾 区别点：体温在早期即可达区别点：体温在早期即可达3939以上，大便次以上，大便次 数频繁，含大量粘液脓血（桃花脓）数频繁，含大量粘液脓血（桃花脓）, ,无腹块扪无腹块扪 及。及。 菌痢可引起肠套叠。菌痢可引起肠套叠。 2.2.过敏性紫癜（腹型）过敏性紫癜（腹型） 区别点：新鲜出血性皮疹，膝及踝关节肿区别点：新鲜出血性皮疹，膝及踝关节肿 痛，部分病例可有血尿。年龄较大儿童多痛，部分病例可有血尿。年龄较大儿童多 见。见。 25%25%腹型紫癜可伴发肠套叠。（注意）腹型紫癜可伴发肠套叠。（注意） 鉴别诊断 4.4.坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎 区别点：早期即有腹胀、高热，脱水休区别点：早期即有腹胀、高热，脱水休 克症状出现较早。克症状出现较早。 5.5.其他引起出血或梗阻疾病其他引起出血或梗阻疾病 美克尔憩室出血！美克尔憩室出血！ 便秘便秘 直肠脱垂直肠脱垂 肠息肠息 肉肉 肿瘤肿瘤 鉴别诊断 治疗（Therapy） （一）（一） 非手术疗法非手术疗法 - - 空气灌肠复位法空气灌肠复位法 1.1.适应症与禁忌症适应症与禁忌症 适应症：适应症：病程病程4848小时而全身情况好的病例。小时而全身情况好的病例。 禁忌症：禁忌症：新生儿小于新生儿小于2 2月婴儿月婴儿 发病发病4848小时而全身情况不良者。小时而全身情况不良者。 腹部异常膨隆，腹肌紧张疑有腹膜炎时。腹部异常膨隆，腹肌紧张疑有腹膜炎时。 试用空气灌肠时逐步加压，而肠套叠阴影仍不移试用空气灌肠时逐步加压，而肠套叠阴影仍不移 动，形态不变者。动，形态不变者。 2.2.器械：自动控制压力注气器械：自动控制压力注气 肠套叠复位机、气囊肛管肠套叠复位机、气囊肛管 （FoleyFoley氏管），注射器，氏管），注射器， 针头针头 3.操作前注意 视患儿情况用阿托品和镇静药 有脱水可先输液 向家长做好解释工作，说明可能出现严重 后果及相应的急救（0.2-0.84%）签同意 书。 检查机器的性能 4.实施方法：术前注射阿托品、鲁米那钠 ；灌气压力从60mmHg开始，逐渐加压 ，最高可达100mmHg；透视下见肿块 阴影逐渐缩小直至完全消失， 大量气体进入小肠。 （爆破样充气） 肿块阴影肿块阴影 套头被推移套头被推移爆破样充气爆破样充气 4.4. 复位的判定：复位的判定： 拔管后排出大量臭气和粘液血便。拔管后排出大量臭气和粘液血便。 病儿安静，不再阵发性哭闹。病儿安静，不再阵发性哭闹。 腹部原有肿块不能再触及。必要时腹部原有肿块不能再触及。必要时B B超。超。 碳剂试验：口服碳剂试验：口服0.51g0.51g活性碳，于活性碳，于6868小小 时后排便时出现。时后排便时出现。 空灌复位率可达90%以上，并发症为 肠穿孔。 并发症及处理 1，结肠穿孔：少见但致命。空气充盈到 腹腔和肠间隙立位有膈下游离气体，患儿 精神不佳面色苍白发绀呼吸困难，尿管拔 出无气体排出。 处 理 立即腹腔穿刺排气（右下腹或脐与剑突 中点）吸氧 送手术室 并发症及处理 2，发热：原发病 及套叠肠管局部黏膜点 片状坏死有关。对症处理 3，持续血便：患儿精神好不哭闹 适当控 制饮食 不必处理 但要警惕复发性肠套叠 4，右下腹遗留可疑肿块：一般与套叠复 位后局部水肿有关 （二）手术治疗 1.1.适应症：适应症： 空气灌肠未成功者；小肠套叠；空气灌肠未成功者；小肠套叠； 晚期肠套晚期肠套 2.2.术前准备：术前准备： 禁食、胃肠减压、静脉补液、纠正水电禁食、胃肠减压、静脉补液、纠正水电 解质失衡、输血、给氧、退热等。解质失衡、输血、给氧、退热等。 3. 3. 手术操作：手术操作： 用压挤法整复肠套叠：从远端向近端推用压挤法整复肠套叠：从远端向近端推 挤、切忌牵拉近端以免肠破裂。挤、切忌牵拉近端以免肠破裂。 肠管活力判定：肠管活力判定： 肠管颜色；肠管颜色； 肠系膜血管搏动；肠系膜血管搏动； 刺激肠管看蠕动；刺激肠管看蠕动； 温