小儿急性阑尾炎课件

小儿急性阑尾炎 孙博睿 儿童期最常见的急腹症之一，患病率高。 因为小儿解剖生理智力发育上的特点，小儿急性阑尾 炎有很多不同于成人之处。 阑尾的发育、 解剖与生理 阑尾的发育 胚胎发育至 7mm时，大肠 和小肠在中肠的 弯折处分界。 17mm时中肠弯 折顶端见锥形伸 出，阑尾由此尖 端发育而来。 盲肠阑尾 的多种异位： 结肠肝区 腹中部 盆腔及盆腔入口处等 阑尾的发育 阑尾尖端指向： 1. 回肠前位 2. 盆位 3. 盲肠后位 4. 盲肠下位 5. 盲肠外侧位 6. 回肠后位 阑尾常在盲肠内侧居后 根据此特点行阑尾切除术时易 寻得阑尾，有助于诊断阑尾占 位病变。 阑尾的解剖 长度：6-8cm 开口：回盲瓣远侧1.5-2.5cm 处 阑尾系膜：进出阑尾血管神经 淋巴管，较短，故阑尾通常 呈弯曲状 粘膜下层：很多淋巴小结和弥 散淋巴组织，青少年时最多 ，30岁后渐少。 阑尾的解剖 阑尾a. ：回结肠a.的一个终末支。 阑尾n. ：交感神经纤维腹腔丛和内脏小神经 （交感神经纤维传入的脊髓节段在第10、11胸节） 淋巴回流：达右结肠动脉、十二指肠前和肝曲前结肠系膜 淋巴结及肠系膜上动脉周围淋巴结 阑尾的生理 n蠕动 n吸收水、电解质功能 n免疫功能 参与人体细胞免疫的中枢淋巴器官，类似腭扁桃体 预防性阑尾切除是否可取？ 小儿急性阑尾炎的病因 1.梗阻 2.黏膜下淋巴组织肿大（10岁至中年） 3.饮食习惯、遗传因素和胃肠道功能障碍等 小儿急性阑尾炎的病理 免疫反应不同，不同年龄组病理特点不同 阑尾在发育过程中经历低敏、高敏、成熟稳定的免 疫反应阶段（新生儿很少有阑尾炎） 年龄越小化脓性感染越难局限，非穿孔情况下蔓延 成腹膜炎 病理分型 四型：单纯黏膜性（卡他性）、化脓性、 坏疽性、梗阻性 卡他性和坏疽性仅见于年长儿，年龄越小梗阻性越少 见。 化脓性见于任何年龄，婴幼儿多见。早期可有腹膜感 染和渗出，未穿孔同时发生局限性腹膜炎，很快发展 为弥漫性腹膜炎，威胁生命。 临 床 表 现 症状 1.从学龄前儿童开始，症状类似成人， 表现为：突发中腹、脐周疼痛，6-10小时或 更短时间后转至右下腹，多伴有恶心呕吐、低热 、精神食欲差，活动减少。 2.3-4岁以下小儿，病史往往不清楚， 表现为：烦躁哭闹，精神差，拒食，呕吐， 渐渐发生腹胀，为腹腔内感染扩散所致。 体格检查 年长儿 1.右下腹固定压痛及肌紧张，叩诊确定范围 2.患儿对周围环境反应淡漠，精神较差，行 路慢不直腰，害怕震动加重腹痛（腹内炎性病灶 表现） 结肠充气试验(Rovsing 征) 闭孔内肌试验（Obturator 征 ） 腰大肌试验（ Psoas 征） 直肠指检(右壁触痛) 体格检查 3-4岁以下婴幼儿 往往不合作，腹部触诊 重要，手温暖。 观察患儿哭闹和抵抗检 查的动作推断有无压痛， 手法由轻到重，分三层触摸： 浅层 抚摸皮肤触痛过敏及 腹壁下有无肠型 中层 试探有无压痛和腹肌紧张 深层 了解有无肿物和深压痛 体格检查 确定压痛和肌紧张，对比法，分三步： 1 头端握住患儿双手，医生触压全腹，根据哭闹程 度发现压痛，同时凭手感及压下深度体会肌紧张程度。 2 放开患儿左手，医生双手同时压住患儿左右下腹 ，任凭患儿以手抵抗，抵抗之侧为压痛部位，同样方法 对比患侧上下侧。 3 一手重按压痛部位，另一手触压其他部位，如患 儿仅抵抗压痛处按压的手，可确定压痛部位，了解压痛 范围大小及其它部位有无压痛。 体格检查 直肠指检 直肠右壁触痛敏感，阑尾位于盆腔内尤明显，甚至可 触及肿胀条索样阑尾 腹腔穿刺 小儿腹壁肌层薄弱，腹肌紧张，腹膜刺激症状不明显 ，常需腹腔穿刺。穿刺液常规化验，有脓细胞，确定腹 腔内有感染 辅 助 检 查 WBC计数增多常伴核左移，一般在（10-15）*109/L。 如已经升高的白细胞突然下降，往往是脓毒血症的表 现，说明病情恶化。 实验室检查 影像学检查 X线诊断意义不大，CT、MRI也无必要，除非鉴别诊 断。 腹部B超 对发炎后阑尾及阑尾脓肿等有典型图像。 微型移动性B超有代替小儿腹部摸诊趋势 小儿急性阑尾炎诊断主要依据病史与体格检查，由于患 儿叙述能力较差，查体更为重要，必须确定固定性压 痛（性质、程度、位置、范围）和紧张。至少三次检 查： 第一次：就诊时； 第二次：常规化验返回后； 第三次：给药回家前或入院前； 之间有一定间隔，三次有一次阴性，不能称为固定性， 需继续观察。 6-7小时内难以正确诊断，10-12小时较容易。 如果不能排除手术指征。病程历3天以上，视病情变化 决定。 鉴别诊断 鉴别诊断小儿急腹症的鉴别 局部炎症： 固定性压痛、肌紧张，为内脏器官感染、结石、肿 瘤、绞窄引起，包括阑尾炎。 肠梗阻： 绞痛、肠型或肿物，肠鸣音亢进。钡剂灌肠结肠瘪 缩，小肠胀气有液平。 腹膜炎： 全腹压痛、紧张、肠鸣音消失。 肠痉挛症： 突然发生，疼痛剧烈，持续时间短，几分钟甚至几 秒，痛后吃玩如常。 特殊类型 n婴幼儿阑尾炎 3岁以下小儿无主诉能力，临床表现 不典型，诊断困难，就诊时多以发生腹膜炎，腹腔穿 刺常为诊断依据。今早剖腹探查。 n蛔虫性阑尾炎 不同于一般阑尾炎，自觉症状严重 ，与腹部体征不一致。阵发性剧烈绞痛，但压痛紧张 不严重，皮肤触痛过敏明显。镇静下肛腹双合诊触到 蛔虫条索，应立即手术切除。穿孔后腹痛缓解，腹部 迅速膨隆，手术清除全部蛔虫 n蛲虫性阑尾炎 与早期蛔虫性阑尾炎相似，皮肤过 敏，耽误严重压痛、紧张，极少发生穿孔。应立即手 术切除。 治 疗 治疗原则 早期阑尾以切除为主。年龄越小，免疫功能越低下，越 应早切除。 发病三天以上感染开始局限，应保守治疗。 对已形成脓肿者应保守治疗，待其吸收后再切除阑尾。 抗生素：以革兰阳性及阴性菌联合用药