胆囊结石伴慢性胆囊结石临床路径课件

胆囊结石伴慢性 胆囊炎临床路径 牟廷刚 一、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路 径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为胆囊结石伴慢性胆囊 炎（ICD10K80.1） 行腹腔镜胆囊切除术（ICD9 CM51.23） （二）诊断依据： 根据外科学（8年制和7年制教材临床医 学专用，人民卫生出版社2005年8月第1版） 1.病史：右上腹部疼痛或不适；无黄疸、胰 腺炎； 2.辅助检查：腹部超声证实胆囊结石；必要 时行CT或MRCP。 一、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路 径标准住院流程 （三）选择治疗方案的依据： 根据外科学（8年制和7年制教材临床医 学专用，人民卫生出版社2005年8月第1版） 1.明确有胆囊结石伴慢性胆囊炎患者； 2.无明确手术禁忌证； 3.征得患者及家属的同意。 （四）标准住院日为 7 天 一、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路 径标准住院流程 （五）进入路径标准： 1.第一诊断必须符合ICD10K80.1 胆 囊结石伴慢性胆囊炎疾病编码； 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但 在住院期间不需要特殊处理也不影响第一 诊断的临床路径流程实施时，可以进入路 径。 一、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路 径标准住院流程 （六）术前准备（术前评估） 12 天 所必须的检查项目： 1血（尿、便）常规、血生化、感染 性疾病筛查、凝血功能； 2胸片、心电图，超声心动图、肺功 能和血气分析（老年人或既往有相关病史 者）等； 3腹部超声；必要时CT或MRCP； 4有内科疾病者及时请相关科室会诊 。 一、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路 径标准住院流程 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机： 应按照抗菌药物临床应用指导原则（卫 医发2004285号）和卫生部办公厅关于抗 菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医 政发200938号）执行。 1.预防性抗菌药物应用：第二代头孢菌素； 2.预防性用药时间为术前30分钟； 3.手术超过3小时加用1次； 4.术后72小时内停止使用抗菌药物。 一、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路 径标准住院流程 （八）手术日为入院第 34 天 1.麻醉方式：全麻； 2.手术内固定物：不可吸收性钛夹或可 吸收性生物夹； 3.术中用药：麻醉常规用药等； 4.输血：视术中情况而定。 一、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路 径标准住院流程 （九）术后住院恢复 3 天 （十）出院标准：（围绕一般情况、切口情 况、第一诊断转归） 1.无明显腹痛，发热； 2.切口愈合好，无感染； 3.没有需要住院处理的并发症和 / 或合 并症。 一、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路 径标准住院流程 （十一）有无变异及原因分析： 1.围手术期并发症：胆管损伤、胆漏、腹腔出血、感 染、切口感染等造成住院日延长和费用增加； 2.内科合并症：部分患者常常存在很多内科合并症， 如：脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致 这些疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院 费用； 3.合并胆道狭窄、占位者或胆管结石者；巨大结石需 内镜碎石、多次镜下取石者转入相应临床路径； 4.节假日：术前患者如住院后赶上节假日，使手术推 迟，延长住院时间，增加费用。 二、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路 径表单 适用对象： 第一诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎（ ICD10K80.1） 行腹腔镜胆囊切除术 （ICD9CM51.23） 二、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路 径表单 住院第1天: 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 住院医师完成住院志、首次病程、上级医 师查房等病历书写 开检查、化验单 二、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路 径表单 长期医嘱： 外科三级护理常规 饮食：低脂饮食 临时医嘱： 血尿便常规检查、凝血功能、术前感染疾 病筛查、肝肾功能、电解质、胸片、心电 图、腹部超声 MRCP、肺功能、超声心动、24h动态心电 图、血气分析（必要时） 二、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路 径表单 住院第2天 : 上级医师查房 继续完成术前相关检查 完成必要的相关科室会诊 二、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路 径表单 长期医嘱：（加） 患者既往内科疾病的用药 临时医嘱： 根据会诊科室要求开检查和化验单 二、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路 径表单 住院第3天： 上级医师查房，术前评估和决定手术方案 住院医师完成上级医师查房记录等 向患者和/或家属交待围手术期注意事项并签署手 术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、 委托书（患者本人不能签字时） 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事 项并签署麻醉知情同意书 完成各项术前准备 二、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路 径表单 长期医嘱：同前 临时医嘱： 术前医嘱： 准备明日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术 术前禁食水 术前用抗生素皮试 术区备皮 术前肠道准备（必要时） 配血（必要时） 术中特殊用药 其它特殊医嘱 二、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路 径表单 住院第4天（手术日）： 手术 向患者及或家属简单交代手术过程及术后注意事 项 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 麻醉医师查房 观察有无术后并发症并做相应处理 二、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路 径表单 长期医嘱： 外科一级护理常规 禁食水 留置引流管并计引流量（根据病情需要，并排除于路径之外） 抗生素 其它特殊医嘱 临时医嘱： 今日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术 心电监护（必要时）、吸氧 12小时 补液 胃粘膜保护剂 止吐、止痛等对症处理 二、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路 径表单 住院第5天（术后第1日）： 上级医师查房 住院医师完成常规病程记录 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况 等并作出相应处理。 鼓励早期下床活动 二、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路 径表单 长期医嘱： 外科二级护理常规 流食 抗生素 其它特殊医嘱 临时医嘱： 复查血常规（必要时） 补液 胃粘膜保护剂 止痛等对症处理 二、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路 径表单 住院第6天（术后第2日） ： 上级医师查房 住院医师完成病程记录 二、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路 径表单 长期医嘱： 外科三级护理常规 低脂半流食 抗生素 临时医嘱： 对症处理 二、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路 径表单 住院第7天（术后第3日）： 上级医师查房，进行手术及切口评估，确 定有无手术并发症和切口愈合不良情况， 明确是否出院 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书