急性心包炎课件

急性心包炎 （ Acute Pericarditis ） 省立医院MICU 王丽明 1 主要内容 w心包的解剖和生理 w病因学 w病理解剖 w病理生理学 w临床表现 w辅助检查 w诊断和鉴别诊断 w治疗 2 心包的解剖和生理 3 病因学 w 特发性 w 感染性 w免疫-炎症性 w肿瘤性 w放射性 w心脏手术后早期 w创伤 w仪器和操作相关 w其他 4 病理解剖 w纤维蛋白性心包炎 w渗出性心包炎 w心肌心包炎 w缩窄性心包炎 5 病理生理学 渗液急速或大量蓄积 心包腔内压力上升 心室 舒张期充盈减少，心搏量降低 机体的代偿机制（ 静脉压 、心肌收缩力、心率、小动脉阻力） 心 室的充盈增加，射血分数提高，心排量增加，血压 维持 心包渗液继续增加 心包腔内压力进一步 增高达到左室舒张压水平 射血分数下降，心排量 下降，动脉压下降至循环衰竭 6 病理生理学 7 临床表现 w症状 1.胸痛 ：发生机制、疼痛性质、部位、 放射、加重及减轻因素 2.呼吸困难 3.全身症状 8 w体征 1.急性纤维蛋白性心包炎: 心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎最特异体 征,具有确诊价值 发生机制、性质、部位、强度、持续时间 9 2.急性渗出性心包炎 （1）心脏 心浊音界向两侧扩大，呈绝对浊音 心尖搏动微弱，位于心浊音界左缘的内侧或不 能扪及 心音低而遥远 （2）Ewart征（左肺受压迫征象） （3）Rotch征：胸骨右缘第36肋间出现实音 （4）体循环淤血：颈静脉怒张，肝肿大，腹水和 下肢浮肿 10 3.心脏压塞征象 静脉压显著升高，颈静脉怒张 血压下降：收缩压下降，舒张压不变，脉压减小 甚至休克 奇脉 急性大量心包渗液体征 Beck三联征：血压突然下降或休克，颈静脉显著怒 张，心音低弱遥远 11 辅助检查 w心电图（表1） 可表现为: ST段呈弓背向下抬高，T波改变； PR段 移位 ； QRS波低电压 ；电交替 ；无病理性Q波 wX线（图3） w超声心动图 （图4） w磁共振显像 或CT（图6） w心包穿刺 心包穿刺适应症：心脏压塞及未能明确病因的渗出 性心包炎 w心包镜 w其他 12 表1 急性心包炎各阶段心电图动态演变 阶段 持续时间 心电图 表现 1 2 3 4 数天2周 13周 3周数周 数周3月 P-R段:、aVL、aVF、 V4V6压低, aVR 、V1导联 抬高 ST段： 、aVL、aVF、 V2V6导联 抬高 ，aVR 、V1导联压 低 ST段逐渐正常化，T波电压 降低、变平 T波倒置 T波逐渐正常化或回到等电点 13 图1 急性心包炎1例，可见广泛 ST 段抬高和PR段压低 14 心包积液致电交替 15 图3 胸片：大量心包积液导致心影增大呈烧瓶状 16 图4 二维超声心动图显示心包积液 17 图5 心包积液伴心脏压塞的二维超声心动图 胸骨旁长轴切面，箭头示右室前壁舒张期塌陷 18 图6 CT平扫显示心包积液环绕心脏周围 19 诊断和鉴别诊断 w确定有无心包炎 鉴别诊断:1.与其他原因引起的心脏扩大的鉴别 (表 2) 2.特发性心包炎与急性心肌梗死鉴别 3.与急腹症鉴别 4.与主动脉夹层分离鉴别 20 w病情严重程度的评估 心脏压塞如收缩压100mmHg，脉压 20mmHg，吸气时收缩压下降幅度达呼气时脉压的 50%以上，静脉压20cmH2O，特别是伴有严重心 律失常，心功能不全或休克时，均提示病情危重 w病因诊断 :常见的急性心包炎的鉴别诊断（表3） 21 表2 渗出性心包炎与心脏增大的鉴别 渗出性心包炎 心脏增大 心尖搏动 位于心浊音界内或不明显 与心浊音界左缘一致 心浊音界 随体位变化移动浊音 不随体位变化 心音 低而遥远，除风湿性者可 伴有杂音外，一般无杂音 心音常清晰，常伴有 杂音 奇脉 有无 X线检查 心影呈三角形或烧瓶形， 肺野清晰 心影呈球形或靴形， 肺野淤血 心电图 低电压，多导联T波倒置 或平坦 有心室肥厚的图形 超声心动图 心脏外周有液性暗区 显示房室扩大或肥厚 收缩时间间 期 正常 异常 22 急性特发性 结核性化脓性肿瘤性心脏损伤 后综合 症 病 史 起病前12周可有 上呼吸道感染，起 病多急骤，可复发 常伴有原发性 结核病灶，或 与其它浆膜腔 结核同时存在 常有原发的感染 病灶，伴明显的 毒血症表现 转移性肿瘤多见， 并可见于淋巴瘤及 白血病 有手术、心肌梗 死、心脏创伤 等 心脏损伤 史，可 反复发作 发热持续发热 ，为稽 留热或驰张热 低热或无发热高热常无常有 胸痛常极为剧烈 常无常有常无常有 心包摩擦音明显，出现早少有常有少有少有 白细胞计 数 正常或增高正常或轻度增 高 明显增高正常或轻度增高正常或轻度增高 血培养 阴性阴性可阳性阴性阴性 心包渗液量 较少中等量 常大量较多大量一般中量 性质草黄色或血性 多为血性 脓性多为血性常为浆液性 细胞分类淋巴细胞占多数淋巴细胞较多中性粒细胞占多 数 淋巴细胞较多淋巴细胞较多 细菌无有时找到结核 分枝杆菌 能找到化脓性细 菌 无无 治疗NSAIDs或激素抗结核药抗生素原发病治疗心包穿 刺 糖皮质激素 表3 常见的急性心包炎的鉴别诊断 23 治疗 w一般治疗 卧床休息、吸氧、胸痛时镇静、镇痛 w病因治疗 风湿性心包炎：消除链球菌感染，抗风湿治疗 化脓性心包炎：选用足量、敏感的抗生素，心 包穿刺抽脓 ，手术治疗 结核性心包炎：抗结核治疗，原则：早期、联 用、足量、规律、全程 ；酌情使用糖皮质激素 24 w心包穿刺减压 心脏压塞时心包穿刺适应症：休克或收缩压 13cmH2O w外科手术 25 思考题