社区获得性肺炎(1)护理病历临床病案

护理查房案例解析—社区获得性肺炎疾病相关知识1病史汇报2护理诊断及措施3健康指导4行业PPT模板/hangye/疾病相关知识1一、社区获得性肺炎相关知识护理查房概念是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁）炎症，包括有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒和非典型病原体（肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌）、金黄色萄球菌、卡他莫拉菌等。临床特点：症状：为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范围大者可呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热、寒战、乏力。体征：早期肺部无明显异常，重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。典型时有肺实变如叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性罗音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，触觉语颤减弱，呼吸音减弱。一、社区获得性肺炎相关知识护理查房胸腔积液呼吸衰竭脓毒性休克

社区获得性肺炎病情加重，出现胸部疼痛加剧，无法平卧，肺部叩诊呈实音，纵膈移位，表示患者并发胸腔积液。并发症少数老年社区获得性肺炎患者可出现呼吸衰竭，表现为呼吸困难、发绀及精神神经症状如精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等。因肺部感染严重，导致全身各系统严重感染，可出现脓毒症休克。表现为意识不清、面色和皮肤苍白、口唇和甲床轻度发绀、指端湿冷。一、社区获得性肺炎相关知识护理查房

治疗积极控制感染青壮年、无基础病首选青霉素G,老年或有基础疾病患者选择第二代头孢单用或联合大环内酯类。对症治疗及处理并发症：有发热者给予物理降温，高热者可口服退热剂，补充水分，进食富含维生素类、易消化食物，并发感染性休克时，除早期使用足量、有效的抗菌药物之外，尚需采取补充血容量、纠正酸中毒、应用血管活性药物和糖皮质激素等多项抗休克措施。病史汇报2二、病史简介护理查房基本资料:郭某，女，29岁，反复发热、咳嗽、咳痰10天病史汇报：既往史：患者平素身体健康，有磺胺过敏史患者自诉10天前无明显诱因出现发热、咳嗽、咳痰，痰液呈黄粘痰，量多，不易咳出，尤以夜间明显，伴发热，体温最高39.3℃，伴鼻塞、流涕，头晕、头痛、胸闷、气短，偶有恶心，无呕吐，反酸、无胸痛、咳血等不适，遂至社区诊所就诊，予输液治疗6天（具体不详），服用阿奇霉素、阿莫西林抗感染，布洛芬退热治疗后上述症状缓解不明显，遂来我院门诊就诊，在2024-04-03以肺炎收住呼吸与危重症医学科二病区。病程中，精神欠佳，饮食欠佳，睡眠一般，大便正常，小便正常，体重近日减轻10kg诊断社区获得性肺炎，非重症二、病史简介护理查房辅助检查神志清楚，口唇稍发绀，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿音，心率：100次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹平软，无压痛，无反跳痛，双下肢无水肿。胸部CT平扫：双肺多发斑片状渗出实变影，右肺中叶局限性肺不张，考虑炎性病变，建议治疗后复查。专科检查护理问题及措施3三、护理问题及措施护理查房清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、粘稠导致痰液不易咳出有关。1、保持病房安静、整洁。给予足够热量的饮食。注意饮食习惯，避免油腻、辛辣刺激食物，影响呼吸道防御能力。2、促进有效排痰：指导病人掌握有效咳嗽的正确方法。3、患者卧床休息抬高床头有利于呼吸。遵医嘱给予低流量吸氧，鼓励患者有意识地使用呼吸技术（包括缩拢嘴唇呼吸和用膈肌呼吸）以增加肺活量。4、遵医嘱使用消炎化痰药物，以减少和稀释痰液。并密切观察咳嗽、咳痰情况，详细记录痰液的色、量、质。加强巡视，出现呼吸异常立即报告医生，并准医嘱处理有效咳痰，住院期间无呼吸困难发生预期目标三、护理问题及措施护理查房营养失调：低于机体需要量1、指导病人进食低盐低脂、易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类；也可适当加食蘑菇，黑木耳，银耳，百合等增强免疫的食物。2、进食前后漱口，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲。3、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境护理目标：患者住院期间营养足够，不继续消瘦三、护理问题及措施护理查房知识缺乏1

遵1、向病人及其家属讲解肺炎的病因和诱因，注意保暖。不去人多的场合，注意自我保护。卧床休息，适当活动，限制活动量。2、适当饮水，配合呼吸运动，促进痰液排出，减少并发症。教会患者有效咳嗽及腹式呼吸的方法。3、指导患者遵医嘱按时服药，配合吸氧，了解各项治疗用药的作用、不良反应。严格控制输液速度，发现问题及时报告。4、预防跌倒坠床，上床，下床活动应有人陪护。护理目标：患者了解肺炎疾病预防和保健相关知识缺乏疾病预防和保健知识。三、护理问题及措施护理查房潜在并发症：新发感染1、住院期间，尽量减少探视，告知病人天气变化时要及时添加衣服，避免受凉和过度劳累引起的免疫力下降。2、指导病人加强营养，增强机体抵抗力。3、遵医嘱使用升白细胞、抗炎等药物。4、密切监测患者生命体征、发现问题及时报告医生。护理目标：患者住院期间无新发感染与肺部炎症及白细胞减低有关健康指导4健康指导护理查房1.避免诱因

指导病人及家属了解肺炎的病因和诱因，避免受凉、淋雨、酗酒和过度疲劳，尤其是年老体弱和免疫功能低下者，如糖尿病、慢性肺病、慢性肝病、血液病、营养不良、艾滋病等。天气变化时随时增减衣服，预防上呼吸道感染，可注射流感或肺炎免疫疫苗，使之产生免疫力。2．休息与活动

注意休息，劳逸结合，生活有规律性，平时注意锻炼身体，增加营养物质摄入，提高机体抵抗疾病的能力。健康指导护理查房3．加强易感人群护理

对意识障碍、慢性病、长期卧床者，应注意经常改变体位、翻身、叩背，鼓励并协助病人排出气道分泌物，有感染征象时及时就诊。4．出院后

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