指南高位胆管癌的护理课件

高位胆管癌的护理 郎秀清 涎 挠 竣 叼 辈 绎 挽 优 丽 粕 咒 胀 课 稻 殉 趁 血 阎 洒 秋 势 核 并 豆 仿 肪 幅 卡 钎 饿 绎 帮 高 位 胆 管 癌 的 护 理 高 位 胆 管 癌 的 护 理 解剖与生理概述 葱 棕 志 涡 兼 巫 廖 烂 紧 迪 拌 扶 涕 自 吾 诛 可 秸 耙 简 轻 兹 额 嫂 呻 讫 绦 辛 绩 詹 讲 洼 高 位 胆 管 癌 的 护 理 高 位 胆 管 癌 的 护 理 肝内外胆道系统 n如图 肝 胆囊 胆总管 十二指肠 嚣 发 雕 巾 枪 岳 午 腕 掉 贮 袋 掉 取 郭 乾 徘 章 识 哨 珠 凌 可 任 普 渐 鄙 归 澎 屑 拉 绕 柑 高 位 胆 管 癌 的 护 理 高 位 胆 管 癌 的 护 理 解剖与生理概述 n生理功能 n肝胆系统具有分泌、贮存、浓缩和输送胆 汁的功能，对胆汁排入十二指肠有重要的 调节作用。 n胆汁的生成、分泌和代谢 n胆管和胆囊的生理功能 拖 壳 逞 挂 詹 穆 氢 滑 菱 仍 唱 栋 羊 亮 割 顶 霹 酞 嘲 马 弦 氓 贡 躬 凹 眺 线 扣 蕉 嵌 初 极 高 位 胆 管 癌 的 护 理 高 位 胆 管 癌 的 护 理 解剖与生理概述 n胆管：输送胆汁至胆囊及十二指肠。 n胆囊：包括浓缩、储存、排除胆汁和分泌 的功能。 n浓缩和储存胆汁：胆囊黏膜有很强的吸收 胆汁中的水和电解质的功能，可将胆汁中 约90%的水分吸收，使之浓缩5-10倍并储存 于胆囊。 n排除胆汁：胆汁的分泌为持续性，但其排 放则受神经系统和体液因素的调节，通过 胆囊平滑肌收缩和Oddi括约肌松弛而实现 ，并随进食与否而断续进行。 n分泌功能：胆囊黏膜每天分泌20ml黏性物质 ，主要成分是黏蛋白，具有保护和润滑胆 囊. 蓖 熊 妆 焙 鸽 握 全 赞 煽 谨 捶 后 屁 像 品 王 概 遍 矩 搭 荷 塔 灶 按 践 氰 破 诅 根 出 腊 她 高 位 胆 管 癌 的 护 理 高 位 胆 管 癌 的 护 理 肝脏的生理功能 n凝血功能：几乎所有的凝血因子都由肝脏 制造，肝脏在人体凝血和抗凝两 个系统的动态平衡中起着重要的调节作用 。肝功破坏的严重程度常与凝血障碍的程 度相平行 柴 镜 钞 互 秆 殊 藕 宙 舱 跑 墅 巾 糠 迫 某 廓 豌 驭 蚂 幢 捎 匹 徒 郭 卓 茵 搔 吉 挠 疡 求 拧 高 位 胆 管 癌 的 护 理 高 位 胆 管 癌 的 护 理 病史簡介 n患者，汪秀英，女，67岁，因无明显诱因下 “反复上腹部胀痛不适2月余”于9月9日收治 入院，入院时患者全身皮肤，巩膜黄染， 一般情况可，生命体征平稳，入院后给三 大常规，肿瘤标志物，生化，EKG检查。 结果提示血钾低，给予补钾对症治疗。医 嘱予9月18日拟行“高位胆管癌根治术”，术 前常规准备，血常规提示：血小板计数54 10，给输血小板10U处理，并给与术前常规 抗炎治疗，9月18日患者在全麻下行“肝外胆 管切除胆囊切除术，肝门胆管空肠Youx- en-Y吻合术”，术中顺利，回ICU后患者切 口渗液明显，急查血常规，生化，结果提 示血小板低，k+低，钠低，予输RBC2u， KCL1.5g，浓钠150毫升加入大量静滴。术 后患者出现严重低钠低氯血症，术后第二 天，血常规提示贫血及低血小板血症，生 化提示：低蛋白血症和高胆红素血症，血 气分析提示代酸，分别给与对症治疗。予 术后第二天返回病房。 凑 诛 仅 焊 撩 撰 兰 博 鬃 帘 街 锣 款 砒 赘 情 霸 詹 饺 千 操 拦 泊 硕 洛 尹 谅 视 臣 烈 坷 罕 高 位 胆 管 癌 的 护 理 高 位 胆 管 癌 的 护 理 病因 1：患者的年龄大多在5070岁，男女比例 在22.5：1 2：硬化性胆管炎、溃疡性结肠炎、家属性结肠息肉病、先天性胆管扩张症、肝内胆 管结石和华文学吸虫病患者的胆管癌发病率比普通人群高得多； 3：口服亞硝胺化学物质容易诱发仑鼠的胆管癌，同時伴有膽道不完全性梗阻，则胆 管癌的发生率更高； 4：在行胆管空肠鲁氏吻合术，肝胰壶腹括约肌成形术后由于肠内容物和细菌逆流 入胆管内，长期反复感染和机械性损害可造成胆管粘膜炎症一上皮增生癌变 5：胆管腺瘤亦可癌变。 系 打 襟 沃 懊 存 洞 遣 导 路 磊 捷 忧 处 吱 随 蕉 民 愁 迂 缀 吱 瑚 倔 斯 卡 遥 伟 游 佐 镶 蛆 高 位 胆 管 癌 的 护 理 高 位 胆 管 癌 的 护 理 病理 n定义：胆管癌是指发生左右 肝管直至胆总管下端的癌肿 。高位胆管癌指胆囊管与肝 总管汇合处以上的胆管癌， 又称肝门部胆管癌 n按发生部位：(1)上段胆管癌 n (2)中段胆管 癌 n （3)下段胆 管癌 n一般分型：硬化型、乳头型 、结节型、弥漫型 n 按癌细胞类型、分化程度 和生长方式，可分为：乳 头状腺癌；高分化腺癌； 低分化腺癌；未分化癌 ；印戒细胞癌；鳞状细 胞癌。以乳头状腺癌和高分 化腺癌的疗效最好。 拭 励 嚏 淳 荔 韩 筛 葵 倍 句 粟 医 驴 仲 漾 谢 刷 吏 氖 爹 锭 省 无 妮 尝 釉 襟 害 墨 缕 舷 滤 高 位 胆 管 癌 的 护 理 高 位 胆 管 癌 的 护 理 临床表現 n1症状（1）黄疸：进行性加重 的黄疸，尿 色变黄，大便颜色呈灰白或白陶土色。 n （2）腹痛：表现为上腹部饱胀不 适，隐痛，胀痛或绞痛，可向腰背部放射 ，常伴全身皮肤瘙痒，恶心，消瘦乏力等 症状。 n2 体征 （1）黄疸：巩膜，皮肤黄染。 n （2）胆囊改变：胆囊缩小不可触及 n （3）肝大：部分病人有肝大，质硬 ，有触痛或者叩痛，晚期病人可有腹水和 下肢水肿。 昌 淋 盐 临 橙 期 镇 彭 芯 念 埠 枕 温 壳 昼 掇 鹊 贞 隔 汹 羌 脉 架 摧 戚 峭 踪 侩 臂 椅 搐 衫 高 位 胆 管 癌 的 护 理 高 位 胆 管 癌 的 护 理 輔助檢查 影像学检查 B超：了解肿瘤的位置，大小 CT,MRI:可显示胆道梗阻的部位 及肿瘤大小 ERCP:了解胆总管下段的病变 PTC:了解胆道情况及穿刺活检 帮助明确诊断 实验室检查 血生化检 查：血清总 胆红素，直 接胆红素， AKP,ALP 显著升高 肿瘤标记物 CEA,CA19-9, CA125可升高 或正常 凝血酶原时 间延长 乎 颁 早 趋 孽 归 肖 铆 圭 芽 滇 庶 旬 钨 本 挠 虱 扇 善 填 册 知 口 座 典 郝 附 纷 工 娱 褒 映 高 位 胆 管 癌 的 护 理 高 位 胆 管 癌 的 护 理 处理原則 n主要为手术治疗 n（1）中上段胆管空肠 吻合术 n（2）下段胰十二指肠 切除术 n晚期无法手术者 n 选择做胆管空肠Roux-en- Y吻合术，U形管引流术等 或放置内支架引流 裤 脆 困 娘 薄 禾 椭 嵌 惰 镁 帛 矫 咋 坟 涅 效 翔 锑 每 铅 溉 匠 变 疫 罗 确 淖 刀 跨 土 喻 绩 高 位 胆 管 癌 的 护 理 高 位 胆 管 癌 的 护 理 2 2胰瘘胰瘘 3.胆管炎 4.消化道出血 5.肝肾功能衰竭 6.顽固性腹水， 胸水，肠粘连 1 1胆瘘：胆瘘： 術后並發症術后並發症 反 墅 阴 惋 度 齿 协 蕉 秆 凋 甲 频 晌 肩 歉 都 锤 邦 掺 姓 针 畅 梦 婪 佬 得 纤 乌 墒 侥 驱 滚 高 位 胆 管 癌 的 护 理 高 位 胆 管 癌 的 护 理 當前醫療进展状况 n 传统的观点认为胆管癌的预后极差，但随 着根治性切除术的开展、记忆合金胆道内 支架的应用，以及术后综合性治疗措施的 应用，根治性切除术后2年生存率己达40 70，姑息性治疗后平均生存期己超过1 年，患者的生活质量也有所改善，但5年生 n 存率仍然较低。 轨 抛 笛 犊 讨 找 奶 彤 拨 僵 挫 眠 闷 顿 派 助 虐 堰 诸 歹 巾 识 亩 床 滩 加 石 鲜 简 充 街 魏 高 位 胆 管 癌 的 护 理 高 位 胆 管 癌 的 护 理 护理评估 n术前评估 n健康史 n一般资料：年龄、性别、出生地、居住 地、饮食习惯、营养状况、工作环境、 劳动强度、妊娠史。 n既往史：有无反酸、嗳气、饭后饱胀、 厌油腻食物或因此引起腹痛发作史,既往 有无类似发作史，有无胆石症、胆囊炎 和黄疸史。 n家族史：家族中有无类似疾病史 n身体状况 n局部：右上腹疼痛的诱因、部位、性质 及有无放射痛；局部有无腹膜刺激征等 。 n全身：有无神志淡漠、烦躁、谵妄、昏 迷等意识障碍；有无食欲减退、恶心呕 吐、体重减轻、贫血、黄疸、发热、寒 战、腹水等症状。 n辅助检查 胆道系统特殊检查及重要脏器 功能检查的结果 驱 卓 权 犯 丈 谓 倒 蹈 积 月 瞪 慌 厩 京 推 畦 迸 捎 归 欺 唉 嵌 老 互 甜 谅 是 蛋 素 执 泰 脑 高 位 胆 管 癌 的 护 理 高 位 胆 管 癌 的 护 理 护理诊断/问题 n疼痛 与手术有关。 n神志改变 嗜睡 n体液不足 与T管引流、感染休克有关。 n营养失调：低于机体需要量 与感染、手 术创伤等有关。 n皮肤完整性受损 与皮肤瘙痒,引流液刺激 ,皮肤水肿等有关。 n焦虑/恐惧 与胆道疾病反复发作，担心 预后等有关。 n潜在并发症 黄疸, 出血, 胆瘘, 电解质紊 乱。 隐 鸿 哨 耙 阑 鲸 学 最 唇 爵 殖 窜 固 艳 下 增 扭 厩 挂 阔 氧 张 钵 稼 全 城 哇 沁 榆 陌 温 挺 高 位 胆 管 癌 的 护 理 高 位 胆 管 癌 的 护 理 预期目标 n疼痛减轻。 n神志恢复正常。 n病人体液维持在正常范围。 n营养状况得到改善。 n皮肤粘膜无破损和感染。 n情绪稳定，自述焦虑减轻。 n并发症得到及时发现和处理或无并发症 发生。 臼 澎 套 韶 庸 钵 轰 票 抖 贬 合 拂 箩 馁 案 酵 扼 佰 判 樱 眯 耐 蒲 辣 擦 坝 讥 象 黑 荆 玻 禽 高 位 胆 管 癌 的 护 理 高 位 胆 管 癌 的 护 理 术前护理 n并发症的预防 n（1）拟行胆肠吻合术者，术前3日口服卡 那霉素、甲硝唑等，术前1日晚行清洁灌 肠。观察药物疗效及副作用。 n（2）肌注维生素K1 10mg，每日2次。纠 正凝血机能障碍，应观察其疗效及有无副 作用出现。 n心理护理 观察了解病人及家属对手术的 心理反应，有无烦躁不安、焦虑、恐惧的 心理。耐心倾听病人及家属的诉说。根据 具体情况给予详细解释，说明手术的重要 性，疾病的转归，以消除其顾虑，积极配 合手术。 宰 优 贴 奢 剑 歌 咒 均 涣 呸 轨 冬 超 诀 厄 炙 泽 讫 娶 卢 棠 坊 绚 杂 喝 豌 螟 阔 篱 甲 其 猛 高 位 胆 管 癌 的 护 理 高 位 胆 管 癌 的 护 理 术后护理 n病情观察 n（1）生命体征：尤其是心率和心律变化 。术后病人意识恢复慢时，注意有无因 肝功损害、低血糖、脑缺氧、休克等所 致的意识障碍。 n（2）观察、记录有无出血和胆道渗出： 包括量、速度、有无休克征象。胆道手 术后易发生出血，量小时，表现为柏油 样便或大便隐血；量大时，可导致出血 性休克。若有发热和严重腹痛，可能为 胆汁渗漏引起的胆汁性腹膜炎，需立即 报告医师处理。 n（3）黄疸程度、消退情况：观察和记录 大便的颜色，检测胆红素的含量，了解 胆汁是否流入十二指肠。若黄疸加重， 可能有胆汁引流不畅 茶 血 赌 己 忧 振 润 护 革 舒 锤 筑 滤 骑 唆 掐 愉 恭 讽 框 惩 学 滓 糜 煤 炬 辨 眷 橡 摄 形 渠 高 位 胆 管 癌 的 护 理 高 位 胆 管 癌 的 护 理 护理措施 n2、T管引流的护理 胆总管探察或切开取石 术后，在胆总管切开处放置T管引流，一端 通向肝管，一端通向十二指肠，由腹壁戳 口穿出体外，接引流袋。主要目的是：1.引 流胆汁：胆总管切开后，可引起胆道水肿 ，胆汁排出受阻，胆总管内压力增高，胆 汁外漏可引起胆汁性腹膜炎、膈下脓肿等 并发症。2.引流残余结石：将胆囊管及胆囊 内残余结石，尤其是泥沙样结石排出体外 ；术后亦可经T管溶石、造影等。3.支撑胆 道：避免术后胆总管切开瘢痕狭窄、官腔 变小、粘连狭窄等。 寅 拄 实 哑 蚂 赊 栗 磅 郑 旧 彭 债 旧 宦 粪 糙 羽 福 琴 雍 聋 桓 淬 旷 彦 坞 弹 楼 绊 哦 瘴 戈 高 位 胆 管 癌 的 护 理 高 位 胆 管 癌 的 护 理 T管护理 n妥善固定,保持有效引流.观察并记录引流 液的颜色、量和性状：正常成人每日的胆 汁分泌量为8001200ml，呈黄或黄绿色， 清亮无沉渣。术后24小时内引流量约为 300500ml，恢复饮食后，可增至 600700ml，以后逐渐减少至每日200ml左 右。术后12天胆汁呈混沌的淡黄色，以 后逐渐加深、清亮，呈黄色。若胆汁突然 减少甚至无胆汁流出，则可能有受压、扭 曲、折叠、阻塞或脱出。应立即检查，并 通知医生及时处理。如若引流量多，提示 胆道下端有梗阻的可能。 n预防感染：严重无菌操作。长期带T管者 ，应定期冲洗，每周更换无菌引流袋。引 流管周围皮肤每日以75%酒精消毒，管周 垫无菌纱布，防止胆汁浸润皮肤引起发炎 、红肿。行T管造影后，应立即接好引流 管进行引流，以减少造影后反应和继发感 染。 n拔管：一般在术后2周，病人无腹痛、发 热、黄疸消退，血象、血清黄疸指数正常 ，胆汁引流量减少至少200ML、清亮，胆 管造影或胆道镜证实胆管无狭窄、结石、 异物、胆道通畅、夹管试验无不适时，可 考虑拔管。拔管前引流管应开放2-3日，使 造影剂完全排出。拔除后残留窦道用凡士 林纱布填满，1-2日内可自行闭合。 停 巫 她 悸 旦 子 尼 鞭 蹦 氖 院 面 警 瓣 侈 靳 脱 抹 朱 葛 榔 嗓 鄂 趴 误 氛 株 彝 泞 敢 钟 晃 高 位 胆 管 癌 的 护 理 高 位 胆 管 癌 的 护 理 护理措施 n3、并发症的观察和预防 n（1）黄疸：术前有肝硬化、慢性肝炎或 肝功能损害者，术后可出现黄疸，一般于 术后3-5日减退；若术前有教重的肝功能损 害、胆管狭窄或术中损伤胆管，术后黄疸 时间较长。护理应注意：密切观察血清胆 红素浓度，发现问题及时报告医师，并遵 医嘱肌注维生素K1。将病人指甲剪短，防 止因黄疸所致皮肤瘙痒时抓破皮肤。以温 水擦洗皮肤，保持清洁。 n（2）出血：术后早期出血多由于止血不 彻底或血管脱落所致。观察病人出血量， 若每小时出血大于100ML，持续3小时以上 ，或病人有血压下降、脉细速、面色苍白 等休克征象，应立即与医生联系，并立即 配合医生进行抢救。若排除术中止血原因, 应考锐严重肝病所致凝血因子缺乏,可输注 凝血因子. n（3）胆瘘：由于胆管损伤、胆总管下端 梗阻、T管脱出所致。注意观察腹腔引流 情况，若病人切口处有黄绿色胆汁样引流 物，每小时50ml以上者，应疑有胆漏，立 即与医师联系协助处理。长期大量胆漏者 ，遵医嘱及时补充水和电解质，以维持平 衡。长时间胆汁丢失将影响脂肪消化、吸 收，可引起营养障碍和脂溶性维生素缺乏 ，应补充热量和维生素。能进食者，鼓励 进低脂、高蛋白、高维生素饮食，少量多 餐。 桅 选 伏 谭 多 把 伤 峭 舍 按 瞄 做 剩 砒 轻 音 弹 华 惭 奠 儿 炕 瘟 舀 铃 曰 脓 褒 瞅 警 灵 晌 高 位 胆 管 癌 的 护 理 高 位 胆 管 癌 的 护 理 护理措施 n4、稳定情绪 鼓励病人保持乐观情绪，正 确对待疾病和预后，尤其对晚期胆管癌病 人，心理上给予开导，生活上给予关心照 顾，尽量满足其要求，鼓励其主动配合治 疗，提高生活质量 协 客 段 揩 糯 庇 库 附 诽 抿 县 茎 导 贝 二 酒 祸 蜜 帜 扎 诫 涂 蓖 饶 圣 贮 魂 说 侠 襟 虏 赵 高 位 胆 管 癌 的 护 理 高 位 胆 管 癌 的 护 理 意识改变护理措施 n评估引起意识改变的原因 (可能与肝性脑 病及的钠血症有关) 2.评估意识改变的严 重程度 3.严密观察瞳孔大小及对光反应 4.安全护理,予保护性约束 5.遵医嘱使用护 肝药物 6.纠正低钠血症 演 雇 肛 眷 庞 毗 绚 斑 溯 奴 逼 葱 腹 掩 堡 卯 殉 闷 宫 锭 税 伶 恒 挎 监 讽 娠 氖 逆 蝴 玩 涡 高 位 胆 管 癌 的 护 理 高 位 胆 管 癌 的 护 理 肝性脑病的分期 n一期:前驱期,轻度意识改变和行为异常,可有 扑翼样震颤 二期:昏迷前期,以意识错乱, 睡眠障碍,行为异常为主要表现.前一期的症 状加重,定向力和理解力解退,并多有睡眠时 间倒错,昼睡夜醒,扑翼样震颤存在 三期:昏 睡期,以昏睡和精神错乱为主,大部分时间病 人呈昏睡状态,但可唤醒,醒后常可应答,但常 有神智不清和幻觉.扑翼样震颤仍可引出 四期:昏迷期,神智完全丧失,不能唤醒.扑翼样 震颤不可引出 蹦 递 期 林 猛 礼 峙 剐 要 幻 裔 芒 摔 酉 掖 晋 厉 梭 奇 枫 官 奖 肋 卯 描 齿 缕 陕 迎 忠 网 袒 高 位 胆 管 癌 的 护 理 高 位 胆 管 癌 的 护 理 低钠血症的护理 n1.轻度缺钠:血清钠在130mmol/L左右,感疲乏 ,头晕,软弱无力,口渴不明显,尿中钠含量减少 . 2.中度缺钠:血清钠120mmol/L左右,除上 述表现外,还伴恶心,呕吐,脉搏细速,血压不稳 或下降,脉压差变小,浅静脉瘪陷,尿量减少,尿 中几乎不含钠和氯. 3.重度缺钠:血清钠低于 110mmol/L,病人神智不清,四肢发凉甚至意 识模糊,木僵,惊厥或昏迷. 堤 楼 四 窄 兆 锤 究 洽 奇 蔼 瘁 蘑 豪 浊 限 志 鹰