子宫破裂杜明钰课件

子宫破裂 （Rupture of Uterus） 杜明钰 昆明医科大学第一临床学院妇产科教研室 Department of Obstetrics & Gynecology 1st Affiliated Hospital of Kunming Medical University 学习目标 掌握：子宫破裂临床表现、治疗 熟悉：子宫破裂概念、诊断 了解：子宫破裂的病因 发生在急诊室的 患者，30岁，孕2产0。妊娠40周在当地卫生 院会阴侧切后，经胎头吸引器助产并配以腹 部加压，娩出一活男婴，体重3900g，重度 窒息。 查体：BP 40/10mmHg，R 急促，P 触不清 ，全腹明显压痛、反跳痛。 患者经抢救无效死亡。 问 题 产妇死亡的原因是什么？ 死亡的原因是否可以避免？ 应如何避免？ 概 念 子宫体部或子宫下段在妊娠晚期或分娩期发生裂 开称为子宫破裂（rupture of uterus） The term “uterine rupture” is used for anything in a continuum of events, from a weak spot in the uterine wall noticed by the surgeon at the timen of cesarean to the catastrophe of the uterus tearing open and the fetus, placenta, and a lot of blood extruding into the mothers abdomen, and it is a major cause of maternal death. The incidence of uterine rupture is approximately 0.08%-0.5%. 病 因 瘢痕子宫：临产后子宫壁原有疤痕（如剖宫 产、子宫肌瘤剔除术）因子宫收缩牵拉及宫 内压升高而发生断裂。 梗阻性难产：常见的原因。为克服阻力引起 强烈宫缩导致子宫破裂。骨盆狭窄，头盆不 称，胎位异常，胎儿异常 病 因 子宫收缩药物使用不当：引起子宫收缩过强 。催产素、前列腺素 手术损伤：毁胎术或穿颅术，宫口未开全行 助产术 分 类 时间 妊娠期破裂 分娩期破裂 原因 自然破裂 创伤破裂 程度 不完全破裂 完全破裂 部位 子宫体部破裂 子宫下段破裂 通常子宫破裂是一个渐进的过程，多数可分为先兆 子宫破裂和子宫破裂两个阶段 临床表现先兆子宫破裂 症状： l下腹剧痛难忍 l烦躁不安、呼叫、排尿困难、血尿 体征： l病理缩复环（pathologic retraction ring） l子宫下段膨隆、压痛明显 l可触及子宫圆韧带、有压痛 l胎心率改变或听不清 病理缩复环(pathologic retraction ring) :在临产 过程中，当胎儿先露部下降受阻时，强有力的阵缩 使子宫下段逐渐变薄而宫体更加增厚变短，两者间 形成明显的环状凹陷，此凹陷会逐渐上升达脐平或 脐部以上，称为病理缩复环 鉴别生理缩复 环 痉挛狭窄 环 病理缩复 环 腹部检查 环 （）（）（+） 上升（）（）（+） 临床意义 （）胎窘先兆子宫 破裂 处理（）药物； C.S. 抑制宫缩 +C.S 鉴 别 临床表现子宫破裂 1、不完全子宫破裂（incomplete rupture ）：子宫肌层部分或全层断裂，但浆膜 层完整 l症状：下腹疼痛 烦躁不安 l体征：在子宫不全破裂处有明显压痛 如果形成阔韧带血肿，可在宫体一侧 扪及逐渐增大、有压痛的包块，胎心多不规 则 不完全子宫破裂 多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕裂开 一般腹痛等症状不明显，可在不全破裂处 有明显压痛 若累及子宫动脉，可导致急性大出血 子宫破裂 2、完全性子宫破裂（complete rupture）：宫 壁全层破裂，宫腔与腹腔相通 l症状：突感撕裂样腹部剧痛、腹痛骤减，稍后全腹呈 持续性疼痛，休克 l体征： 休克表现 全腹压痛及反跳痛 在腹壁下可扪及胎体，胎心消失 缩小宫体位于胎儿侧方 阴道可能有鲜血流出，先露升高 完全性子宫破裂 子宫体部瘢痕破裂，多为完全破裂，可发 生在妊娠后期，但更多发生在分娩过程。 由于瘢痕裂口逐渐扩大，疼痛等症状逐渐 加重，产妇不一定出现典型的撕裂样剧痛 诊 断 子宫切口瘢痕破裂诊断有困难 前次剖宫产手术史 子宫下段压痛、阴道流血 胎心改变、胎先露部上升 宫颈口缩小触及子宫下段破口可确诊 超声确定破口部位及胎儿与子宫的关系 鉴别诊断 重型胎盘早剥： l病史：妊娠高血压疾病、外伤 l体征：子宫板样硬,无病理缩复环，阴道 流血量与贫血程度不成正比 lB超：胎盘后血肿，胎儿在宫腔内 Differential diagnosis 鉴别诊断 难产并发腹腔感染 胎先露部无上升、宫颈口无回缩 胎儿位于宫腔内、子宫无缩小 体温升高和白细胞计数增多 妊娠期急性胰腺炎临产时 l突发的持续上腹部疼痛可能误诊 l胰酶测定：淀粉酶、脂肪酶升高 l影像学检查：B超、CT扫描 处 理 先兆子宫破裂 l抑制宫缩：可给予吸入麻醉或静脉全身 麻醉，肌注哌替啶等缓解宫缩 l吸氧 l如果宫口开全S+3阴道助产 l急诊手术准备 l尽快行剖宫产术，防止子宫破裂 处 理 子宫破裂： l抢救休克 l同时手术：子宫次全切术 子宫全切术 修补术 l手术方式根据产妇状态、子宫破裂程度、 破裂时间及感染程度决定 l无论胎儿是否存活，均应在积极抢救休克 的同时，尽快手术治疗 处理 子宫破裂 l术中应仔细检查宫颈、阴道及膀胱、输 尿管、直肠等邻近脏器，若有损伤应作 相应修补手术 l手术前后应给予预防感染治疗 l子宫破裂已出现休克者，尽可能就地抢 救 l若必须转院时，应在大量输血、输液、 抗休克条件下及腹部包扎后再行转运 预 防 建立完善的孕产妇系统保健手册，加强围 生期保健 有子宫破