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文档简介
心内科查房 2008.03.07 基本情况 患者邵丹丹,女,25岁,未婚 因“发现心脏杂音25年”入院 现病史 患者出生后4月在诊所检查时发现有 心脏杂音,后于当地医院行超声检 查诊断为“动脉导管未闭”,后未 给予特殊治疗 其后25年间除自觉活动耐力稍差外 无明显特殊不适 一般情况 起病以来,患者精神睡眠饮食尚可, 大小便正常,体力体重无明显变化 既往体健,否认肝炎、结核等传染病 史,无药物过敏史 体格检查 T36.6P64bpm R20bpm BP12260mmHg 神志清楚,精神尚可,发育正常 全身皮肤黏膜无黄染或发绀,浅表淋 巴结未触及肿大 颈软,颈静脉无充盈,气管居中;咽 部无充血,两侧扁桃体无肿大 双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音及胸 膜摩擦音 心脏相对浊音界向左扩大,心尖搏动 位于左侧第五肋间锁骨中线上 HR68bpm, 律齐,胸骨左缘第二肋间可 闻及级响亮、连续性机械样杂 音,伴震颤 周围血管征未见 腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未 及, 双肾区无压痛及叩击痛 神经生理反射存在,病理反射未引出 辅助检查 BCA: 肌酐 52.2umol/L Blood-Rt, Urine-Rt, Stool-Rt () n心脏彩超 (08.3.5 ) l 升主动脉及肺动脉增宽,左室增大 l 降主动脉和肺动脉之间可见一内径约 0.9cm的管状交通 lCDFI:降主动脉和肺动脉之间可见连续分 流,收缩期速度461cm/s, 压差92 mmHg, 舒张期速度388cm/s, 压差60m/s nAAOD=30mm nMPAD=24mm nLAD=29mm nLVDD=56mm nRAD=33mm nRVD=21mm nIVSD=9mm nLVPWD=9mm nLVEF=65% nAVSV=120cm/s nPVSV=171cm/s nMV=64cm/s nA=45cm/s 临床诊断 先天性心脏病,动脉导管未闭 根据
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