肾动脉狭窄介入和药物治疗比较课件

16:45-17:10 肾动脉狭窄介入和药物治疗比较 全军冠心病诊疗中心 解放军305医院 李运田 教授 肾动脉狭窄肾动脉狭窄 介入和药物治疗比较介入和药物治疗比较 全军冠心病诊治中心 解放军305医院 李运田 临床症状及辅助检查临床症状及辅助检查 概概 述述 第四部分 第三部分 第二部分 第一部分 诊断流程及线索诊断流程及线索 治疗方法及策略治疗方法及策略 第五部分 目前存在问题 肾动脉狭窄概述肾动脉狭窄概述 v肾动脉狭窄(RAS)概念： 肾动脉狭窄是指一侧或两侧肾动脉主干或主肾动脉狭窄是指一侧或两侧肾动脉主干或主 要分支狭窄要分支狭窄 50 %50 %； 血管多普勒超声下肾动脉收缩期峰值流速血管多普勒超声下肾动脉收缩期峰值流速 200 cm/ s200 cm/ s 肾动脉狭窄的病因肾动脉狭窄的病因 常见原因主要包括： 1. 动脉粥样硬化： 占90%，动脉粥样硬化引起，呈逐 渐增加的趋势 2. 肌纤维发育不良（FMD） ：占3.5 predict RAS of 60%. CT CT 血管造影血管造影(CTA)(CTA) v CTA 常用于多普勒超声(DUS) 不能充分显影的患者,如肥胖或腹 部气体过多的患者。应用多排螺 旋CT 可以提高CTA 图像分辨率 v 与磁共振血管造影(MRA) 相比 ：CTA 的优点是空间分辨率高; 没有流空效应,可以避免过高估计 动脉狭窄程度;可以显示钙化组织 和金属支架(如血管内支架和支架 移植物) 。 v 与MRA 和DUS 比较,CTA 的缺 点是有离子射线的辐射和需要应 用有潜在肾毒性的含碘造影剂。 核磁血管成像核磁血管成像 vMRA 可以很好地显示腹 部血管及其解剖结构。 v在获取图像时,患者必须屏 气,以减少运动伪差,提高图 像质量。 v与CTA 相比,MRA的敏感 性为91 %100 %,特 异性为71 %100 % 肾缺血性血清标志肾缺血性血清标志 vv肾素：肾脏低灌注可引起近球细胞释放肾素。肾素：肾脏低灌注可引起近球细胞释放肾素。 由于许多因素由于许多因素, ,如如 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑 制剂制剂(ACEI) (ACEI) 等可以刺激或抑制肾素的释放；等可以刺激或抑制肾素的释放； 双侧肾动脉病变和单功能肾双侧肾动脉病变和单功能肾RAS RAS 的患者可能由于容量的患者可能由于容量 增多增多, ,肾素水平低下。肾素水平低下。 在临床实践中在临床实践中, ,测定肾素水平并不可靠。测定肾素水平并不可靠。 vv脑钠肽：血管紧张素脑钠肽：血管紧张素能直接诱导能直接诱导BNPBNP的分泌和释的分泌和释 放放, , 动物研究表明肾动脉结扎后动物研究表明肾动脉结扎后6 hBNP mRNA 6 hBNP mRNA 水平明显增高水平明显增高 B B 型利钠肽型利钠肽(BNP) (BNP) 是在心肌细胞受到牵张是在心肌细胞受到牵张, ,如充血性心如充血性心 力衰竭力衰竭(CHF) (CHF) 时时, ,由心室肌释放的神经激素。由心室肌释放的神经激素。BNP BNP 有有 利尿、利钠、舒张血管利尿、利钠、舒张血管 肾动脉介入脑钠肽变化和血压改善情况肾动脉介入脑钠肽变化和血压改善情况 脑钠肽水平可以预测脑钠肽水平可以预测RASRAS患者介入术后血压改善情况患者介入术后血压改善情况 侵入性检查侵入性检查 v肾动脉造影： AHA/ ACC 推荐指出在行心脏或周围血管造影时,如 果有危险因素或有RAS 临床证据的患者应进行肾动 脉血管造影来评价肾动脉狭窄程度 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的危险因素 晚发高血压(年龄 55 岁) 恶性、难治性或顽固性高血压 服用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂能使肾功能恶化 肾脏萎缩或两肾大小相差1.5 cm 以上 原因不明的肾功能不全 突发肺水肿 多支冠状动脉病变 症状性外周动脉疾病或踝臂指数0.9 跨病变压力阶差跨病变压力阶差(GR)(GR) 跨病变压力阶差是指狭窄病变近端与远端的灌注压差。 RAS 再灌注的最终目的是缓解血液动力学的阻塞,减轻跨 病变GR ,并且不损伤肾实质,而不单纯只注意血管造影狭 窄的改善。 AHA 专家小组建议收缩期峰值GR 至少20 mmHg ,或平 均GR 10 mmHg ,是症状性RAS 患者行血运重建术的指征 影响GR的因素较多，它受通过病变导管的直径、 主动脉压、狭窄程度、末梢血管床和肾静脉压等 多种因素的影响。 在一定程度上能真实和客观反映肾缺血状态， 但 受影响因素多，特别在临界病变中影响较大，目 前成为临床研究主要指标之一 临床症状及辅助检查临床症状及辅助检查 概概 述述 第四部分 第三部分 第二部分 第一部分 诊断流程及线索诊断流程及线索 治疗方法及策略治疗方法及策略 第五部分 目前存在问题 诊诊 断断 流流 程程 临床症状和体征 生化和无创检查 确诊和/或高危患者 进行肾动脉造影 病因诊断 定位诊断 鉴别主、副 肾动脉 确定血流动 力学异常 确定血运重建术可能的临床获益率 ECTGRFFR 伴随病变 腹主动脉瘤 肾肿物等 如何提示肾动脉狭窄如何提示肾动脉狭窄 vv3030岁以前或岁以前或5555岁以后发现的高血压岁以后发现的高血压, ,特别是没特别是没 有家族史的患者有家族史的患者; ; vv腹部、腰部可闻及血管杂音腹部、腰部可闻及血管杂音; ; vv顽固性高血压顽固性高血压, ,恶性高血压恶性高血压, ,或以前稳定的高血压或以前稳定的高血压 突然恶化突然恶化; ; vv反复发作的高血压反复发作的高血压; ; vv不明原因的肾衰不明原因的肾衰, ,特别是老年人特别是老年人; ; vv伴发周围血管病变伴发周围血管病变, ,特别在大量吸烟中特别在大量吸烟中; ; 如何提示肾动脉狭窄如何提示肾动脉狭窄 vv高血压治疗时出现肾功能恶化高血压治疗时出现肾功能恶化, ,特别在使用特别在使用ACEIACEI或或 ARBARB时时, ,对肾功能已经损害的病例中如果肌酐上升对肾功能已经损害的病例中如果肌酐上升 幅度高达幅度高达2 23 3倍以上倍以上, ,则几乎可肯定合并有本病则几乎可肯定合并有本病; ; vv 3 34 4级高血压视网膜病变级高血压视网膜病变; ; vv一侧肾脏萎缩或双侧肾脏长径相差一侧肾脏萎缩或双侧肾脏长径相差1. 5 1. 5 2.0cm2.0cm vv反复发作的慢性心衰或一过性肺水肿反复发作的慢性心衰或一过性肺水肿, ,特别是在合特别是在合 并高血压但左室射血分数正常的患者中较常见。并高血压但左室射血分数正常的患者中较常见。 临床症状及辅助检查临床症状及辅助检查 概概 述述 第四部分 第三部分 第二部分 第一部分 诊断流程及线索诊断流程及线索 治疗方法及策略治疗方法及策略 第五部分 目前存在问题 治疗目标和方法1 不同治疗方法比较2 血运重建对血压、肾和心脏功能的影响3 血运重建适应症和禁忌证4 vv肾动脉血运重建理论上是治疗肾动脉血运重建理论上是治疗RASRAS的根本方法的根本方法 vv主要目标是保护肾功能，改善高血压或治疗主要目标是保护肾功能，改善高血压或治疗 严重肾动脉狭窄的病理生理效应，包括充血严重肾动脉狭窄的病理生理效应，包括充血 性心力衰竭（性心力衰竭（CHFCHF）、反复的急性肺水肿及）、反复的急性肺水肿及 心绞痛，甚至有可能免于透析的需要。心绞痛，甚至有可能免于透析的需要。 vv次要目的包括：减少降压药，慢性心衰患者次要目的包括：减少降压药，慢性心衰患者 或心肌病患者可更安全使用血管紧张素转换或心肌病患者可更安全使用血管紧张素转换 酶抑制剂。酶抑制剂。 治疗目标治疗目标 1 肾动脉狭窄治疗方法肾动脉狭窄治疗方法 vv药物治疗药物治疗 基础治疗，应积极针对动脉粥样硬化进行防治和对大动脉炎基础治疗，应积极针对动脉粥样硬化进行防治和对大动脉炎 患者需给予泼尼松抗炎治疗或加用细胞毒药物患者需给予泼尼松抗炎治疗或加用细胞毒药物 vv外科手术治疗外科手术治疗 1 1、旁路手术。、旁路手术。2. 2. 动脉内膜切除术。动脉内膜切除术。3. 3. 部分或全肾切除。部分或全肾切除。4. 4. 自自 体肾移植。体肾移植。 vv介入治疗介入治疗 单纯经皮腔内肾动脉成形术（单纯经皮腔内肾动脉成形术（PTRAPTRA）和肾动脉内支架植入术）和肾动脉内支架植入术 （PTRASPTRAS）。）。 1 治疗评估必须基于临床情况进行个体化治疗评估必须基于临床情况进行个体化 分析，要根据患者的年龄、伴随的临床疾分析，要根据患者的年龄、伴随的临床疾 病、肾功能、患肾体积、血压水平、对降病、肾功能、患肾体积、血压水平、对降 压药的反应及肾动脉狭窄纠正后对血压与压药的反应及肾动脉狭窄纠正后对血压与 肾功能可能的影响这些因素进行综合考虑肾功能可能的影响这些因素进行综合考虑 1 肾动脉狭窄是一种进展性疾病肾动脉狭窄是一种进展性疾病 来源：B.P. Mwipatayi,et.Eur J Vasc Endovasc Surg 29, 479488 (2005) 用药物控制血压但不能阻止用药物控制血压但不能阻止RAS RAS 的进展的进展, ,而降脂药物而降脂药物( (如他汀类如他汀类 ) ) 的作用尚不明确。有的作用尚不明确。有16 %16 %患者在一年内发生动脉闭塞风险患者在一年内发生动脉闭塞风险 2 来源：Nordmann AJ, et al. A meta-analysis of randomized control trials. Am J Med 2003; 114:44-50. 与药物治疗相比与药物治疗相比，血管成形术血管成形术 更能明显改善患者的血压更能明显改善患者的血压 肾动脉狭窄患者球囊扩张与药物治疗肾动脉狭窄患者球囊扩张与药物治疗 -随机对照研究随机对照研究2 肾动脉狭窄患者支架植入随机对照研究肾动脉狭窄患者支架植入随机对照研究 血管成形支架置入手术降低收缩压和血管成形支架置入手术降低收缩压和 舒张压的效果明显优于药物治疗。荟舒张压的效果明显优于药物治疗。荟 萃分析也证实肾血管成形术能更好地萃分析也证实肾血管成形术能更好地 控制血压控制血压, ,改善肾功能改善肾功能 2 有有60 %60 %70 %70 %的患者行肾血运重的患者行肾血运重 建术后高血压得到改善建术后高血压得到改善 支架置入治疗支架置入治疗RASRAS的效果的效果 显著优于球囊血管成形术显著优于球囊血管成形术 不同方法对肾动脉狭窄治疗效果及血压改善情况不同方法对肾动脉狭窄治疗效果及血压改善情况 2 不同治疗方法肾动脉跨病变压力阶差的变化不同治疗方法肾动脉跨病变压力阶差的变化 肾动脉介入前肾动脉介入前肾动脉狭窄处球囊扩张肾动脉狭窄处球囊扩张肾动脉支架植入术后肾动脉支架植入术后 与单用球囊扩张比较，支架置入可以明显与单用球囊扩张比较，支架置入可以明显降低跨病变压力阶差降低跨病变压力阶差 2 肾动脉血管成形术后对血压的影响肾动脉血管成形术后对血压的影响 BP (left panel) and number of antihypertensive medications (right panel) at baseline and follow-up. Solid lines, the medical group (p=0.03 for systolic BP SBP, p=0.01 for diastolic BP DBP); dashed lines, the stent group (p=0.01 for SBP, p= 0.03 for DBP). 大多数动脉粥样硬化性大多数动脉粥样硬化性RAS RAS 伴高血压患者肾动脉伴高血压患者肾动脉 血管成形手术后血压得到了改善，可以减少服用血管成形手术后血压得到了改善，可以减少服用 降压药物，但治愈肾动脉高血压的很少。降压药物，但治愈肾动脉高血压的很少。 3 肾动脉血管成形术后对肾功能的影响肾动脉血管成形术后对肾功能的影响 Total kidney (left panel) and stenotic kidney (right panel) GFR at baseline and follow-up. Solid lines, the medical group (p=0.03 for total GFR,p=0.07for single kidney GFR); dashed lines, the stent group (p=0.05 for total GFR, p=0.03for single-kidney GFR) 支架治疗组对整个肾小球滤过率和单个肾支架治疗组对整个肾小球滤过率和单个肾 小球滤过率显著改善。小球滤过率显著改善。 3 肾血管血运重建对心脏功能的影响肾血管血运重建对心脏功能的影响 1 1 肾动脉狭窄引起的心脏功能紊乱综合征包括冠 状动脉缺血加剧及因外周动脉收缩和(或) 容量 负荷加重引起充血性心力衰竭的恶化。 2 2 肾血运重建后血压降低，体液潴留减少， 减轻心脏负荷，心功能改善 3 3 ACEI/ARB药物使用，保护心脏功能 肾功能改善，动脉粥样硬化延缓，减轻心 肌缺血 3 v肾动脉狭窄血管成形适应症： 血流动力学明显异常的肾动脉狭窄伴随以下 一种或几种特征: 进展性高血压（急进型高血压、顽固性高血压、恶性高血压 、不能耐受降压药物） 突发的肾功能恶化，无法用其它原因解释；使用降压药，尤 其是血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂后 肾功能恶化 心脏功能紊乱综合征(如突发肺水肿、顽固性心力衰竭或顽固 性心绞痛) 肾动脉狭窄首选肾动脉狭窄首选血管成形血管成形 4 不宜进行介入治疗不宜进行介入治疗 v由于伴随的严重疾病预期寿命有限的患者； v严重造影剂过敏； v严重的慢性缺血性肾病，接近需要长期透析的病人 ，需要肾内科专家会诊，（如必要时有即刻透析条 件者）方可考虑行介入手术； v临床病情不稳定； v如病因系大动脉炎所致，炎症活动期一般不宜手术 ，要用免疫抑制剂治疗使血沉/C反应蛋白降至正常 范围2个月后方可考虑； v患肾严重萎缩，长度7cm，GFR10ml/min。 4 临床症状及辅助检查临床症状及辅助检查 概概 述述 第四部分 第三部分 第二部分 第一部分 诊断流程及线索诊断流程及线索 治疗方法及策略治疗方法及策略 第五部分 目前存在问题 肾动脉支架植入面临问题肾动脉支架植入面临问题 v肾血管性高血压： 在肾动脉支架植入前、后对血压的影响：高血压得以改善， 但不能得以治愈。（容易降压、降压药物使用减少） v肾血管性肾功能不全： 术前、术后对肾功能影响：肾功能得以稳定，改善率不高。 肾功能不全的发生和进展越快,血运重建后好转的可能性越 大。 荟萃分析：肾