动脉粥样硬化和冠状课件

动脉粥样硬化和冠状 动脉粥样硬化性心脏病 武汉大学第一临床学院 胡钢英 目的要求 n了解 n动脉粥样硬化和冠心病 n 发生机理、发展规律 n掌握 n各种类型冠心病临床表现 n诊断、鉴别诊断及防治措施 动脉粥样硬 化 (Atherosclerosis) 定 义 概念概念：指动脉某些部位的内膜下有脂质沉积：指动脉某些部位的内膜下有脂质沉积 ，同时有平滑肌细胞和纤维基质成分的增殖，同时有平滑肌细胞和纤维基质成分的增殖 ，逐步发展形成动脉硬化性斑块，斑块部位，逐步发展形成动脉硬化性斑块，斑块部位 的动脉壁增厚、变硬，斑块内部组织坏死后的动脉壁增厚、变硬，斑块内部组织坏死后 与沉积的脂质结合，形成粥样物质，故称粥与沉积的脂质结合，形成粥样物质，故称粥 样硬化样硬化 n动脉硬化的共同特点： 动脉管壁增厚变硬 失去弹性 管腔缩小 n动脉粥样硬化：在上述病变过程中， 受累动脉的病变从内膜开始，先后有 多种病变合并存在，包括脂质和复合 糖类积聚、出血和血栓形成、纤维组 织增生和钙质沉着，并有动脉中层的 逐渐退变和钙化 概 述 动脉硬化共同特点 （非炎症性、退行性、增生性） 脂质和复合糖类积聚、出血和血栓形成 纤维组织增生和钙质沉着，中层逐渐退变和钙化 动脉粥样硬化 病 因 n病因尚未完全明了 n多个遗传和环境因素相互作用 n有相关性但未必一定具有直接 的因果关系 Causes and risk factors 主要的危险因素 l年龄、性别 l血脂异常 l高血压 l吸烟 l糖尿病 其他的危险因素 l从事体力活动少 l西方饮食方式 l遗传因素 l肥胖 lA型性格 n同型半胱氨酸 n胰岛素抵抗 n凝血因子 n病毒、衣原体的感染 发病机制 n脂肪浸润学说 n血小板聚集和血栓形成 学说 nSMC克隆学说 n损伤反应学说 n炎症学说 损伤反应学说 1、在各种慢性炎症和危险因素的 作用下，氧化修饰的低密度脂蛋白 （ox-LDLc）致使内皮损伤，内皮 功能障碍。 2、损伤的内皮细胞激活， 使单核细胞、血小板在血 管内膜表面聚集和粘附。 3、炎症性单核细胞迁移进入内皮下。 4、炎症细胞单核细胞和巨噬细胞 激活，刺激平滑肌细胞、产生基质金 属蛋白酶（MMP）。 Dynamic Balance of atherosclerosis: Therapeutic implications Eric J.Topol: Textbook of Cardiovascular Medicine 2003; Atherosclerosis P.5-11 5、平滑肌细胞迁移进入内皮下组织,形成 新的粥样斑块的纤维帽。斑块增大 6、平滑肌细胞迁移进入内皮下组织和粥样 斑块的纤维帽。 6-7、内皮细胞迁移并且在各种保护因素的 作用下形成纤维帽。 8-9、纤维帽在各种促炎症因素下破裂或损害 ，表面血小板聚集，形成血栓，导致急生冠 脉事件。纤维帽破裂或损伤后，血栓形成， 在各种保护因素的作用下，在血栓的表面形 成新的纤维帽，使急性冠脉事件，得到新的 平衡。 Dynamic Balance of atherosclerosis: Therapeutic implications Eric J.Topol: Textbook of Cardiovascular Medicine 2003; Atherosclerosis P.5-11 病理解剖和病理生理 动脉粥样硬化累及 l大型肌弹力型 l中型肌弹力型 分期 l 第期:脂质点 l 第期:脂质条纹期 l 第期:粥样斑块前期 l 第期:粥样斑块期 l 第期:纤维斑块期 l 第期:复杂病变期 正常大中动脉血管壁内中外三层的结构图。 大中动脉的内膜层有单层内皮细胞层、内皮下组织、内弹力板组成。中层有多层平滑肌细胞组成，因此血管弹性好 ，具有强大的收缩舒张功能。外膜层有外弹力板、营养血管和神经、外膜组织。 血管壁的结构 Libby P. Lancet. 1996;348:S4-S7. 中层 T淋巴细胞 巨噬细胞 泡沫细胞（组织因子） “激活的” 内膜平滑肌细胞 (HLA-DR+) 正常平滑肌细胞 纤维帽 内膜 脂核 管腔 粥样斑块的解剖 分 期 u无症状期或称隐匿期 u缺血期 u坏死期 u纤维化期 临床表现 n主要是有关器管受累后出现的病象 n主动脉粥样硬化 n冠状动脉粥样硬化 n脑动脉粥样硬化 n肾动脉粥样硬化 n肠系膜粥样硬化 n四肢动脉粥样硬化 实验室检查 尚缺乏敏感而又特异性的早期方法 血脂、血糖高 X线 CT 超声 右颈动脉窦部后壁可见一孤立硬斑, 面积 为10.23mm2 中国超声医学杂志2000年第16卷第8期 SCA 多排CT造影 三维三维CTCT血管造影血管造影 诊 断 早期诊断很不容易；相当程度 ，诊断不困难 年长患者，血脂异常，造影血 管狭窄性病变首先考虑诊断本 病 鉴别诊断 u主动脉粥样硬化引起主动脉变化和主动脉 瘤与梅毒性主动脉炎和主动脉瘤及纵隔肿 瘤鉴别 u冠状动脉粥样硬化引起的心绞痛和心肌梗 死与其他冠状动脉病变所引起者相鉴别 u脑动脉粥样硬化所引起的脑血管意外与其 他原因引起的脑血管意外相鉴别 u肾动脉粥样硬化所引起的高血压与其他原 因的高血压相鉴别 动脉粥样硬化的一、二级预防 A Aspirin（阿司匹林） ACEI/ARB B -blocker（ 阻滞剂） Blood pressure control C Cholesterol lowing（降胆固醇） Cigarette quitting（戒烟） D Diabetes control（控制糖尿病） Diet（合理饮食） E Exercise（运动） Education（教育） 动脉粥样硬化的药物治疗 调节血脂药 他汀类调脂药（statins） HMG-CoA还原酶抑制剂（3-hydroxy-3-methylglutary Co -enzyme A Reductase Inhibitors），又称他汀类药物， 是最为经典和有效的降脂药物，此类药物通过作用于肝细 胞抑制HMG-CoA转化为甲基羟戊酸（mevolate，MVA） 合成胆固醇的前体之一，使细胞内胆固醇合成减少，从 而反馈上调肝细胞上低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）受体密度，降低血浆 中LDL，又能增加HDL。 他汀类药物的多向性作用 他汀类药物除降血脂外尚有诸多非降 脂作用，即多向性作用。如减缓动脉 粥样硬化进程和管腔狭窄、减轻左室 肥厚、降低心血管意外危险、降低脑 卒中危险、降低糖尿病危险、改善胰 岛素抵抗、辅助降压、抗炎、预防老 年痴呆等作用。 他汀类药物主要副作用 n肝功能损害。大约有1%的病人服用他汀类 药物会引起肝脏转氨酶升高，并且这与服 用药物的剂量有关。 n最严重的副作用是肌病。肌病一旦发生， 病人觉得肌肉疼痛、乏力，CK升高。不过 ，肌病十分罕见。如果发生了肌病，病人 没有重视或者医生未能正确诊断，继续服 药就可能进一步导致肌肉溶解和肾功能衰 竭，严重者就可能死亡。所幸大多数病人 及时发现症状后，立即停药，肌病得到了 控制和治疗。 贝特类调脂药 主要降低血TG，也降低TC，升高HDL-C 代表药物：非诺贝特 贝特类最常见的不良反应为胃肠道不 适，通常持续时间短暂，不需停药。 另外，偶见皮肤瘙痒、荨麻