乙肝肝硬化并发症的处理ppt课件

乙肝肝硬化并发症的处理 瞬时弹性成像检测（Fibroscan, FS) v测定肝脏瞬时弹性图谱反映肝实质硬度，通过测 量肝脏硬度来判断肝脏纤维化的程度，并对肝纤 维化进行准确分级 肝组织弹性与肝纤维化分级 肝组织弹性分界范围与肝纤维化分级相关性 Fung JY, et al. Hong Kong Medical Diary, 2009,14(11):22-25. 侵入性检查 v肝组织活检（金标准） 假小叶形成，可确诊肝硬化 肝纤维化 Metavir 评分 Child-Turcotte-Pugh (CTP) 评分 级分*1 1分分2 2分分3 3分分 肝性脑病 (0-4级)无1-2级3-4级 (或慢性) 腹水无轻/中度重度 胆红素 (mol/L)50 白蛋白 (g/L)3528-356 2.3 PT=凝血酶原时间; INR=国际标准化比率 * CTP A级=5-6 分；CTP B级=7-9分；CTP C级=10-15分 Garcia-Tsao G, Lim J. Am J Gastroenterol 2009, 104: 1802. 肝硬化并发症发生率 食管胃底静脉曲张出血 v大约50%肝硬化患者出现食管胃底静脉曲张 v其中每年发生破裂出血率约12-15%，死亡率约15-20% v建议发现肝硬化时进行胃镜检查，早期预防 1. Garcia-Tsao G. Gastroenterology. 2001; 120: 726-48. 2. Bosch J, Garcia-Pagan JC. Lancet 2003; 361: 952-4. 内镜下食道扩张血管的樱桃红色斑点 急性食管静脉曲张出血的治疗 Morgan T. Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis. Hepatitis Annual Update 2009. 食管胃静脉曲张 再出血的治疗 未治患者中，出血后1-2年内的再出血率达60%，死亡 率达33% EVL+药物（NSBB）治疗 随机试验显示：EVL+NSBB组再出血率14-23% EVL组再出血率38-43% 若药物治疗使HVPG降至20%，则 再出血率仅10%左右 因此，应根据HVPG调整治疗方案 Garcia-Tsao G, Lim J. Am J Gastroenterol 2009, 104: 1802. 简便有效， 但并发症多，病人难以耐受 双囊三腔管压迫: EGVB的救治方法 内镜治疗: EGVB的救治方法 TIPS: TIPS EGVB的救治方法 经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（ TIPS） v即刻止血成功率90-99 v中远期（1年）疗效不满意，影响疗效的主要因素是术后分流道 狭窄或闭塞，主要发生在术后6-12个月。 适应症有争议适应症 食管、胃底静脉曲张破裂大出血保守治 疗（药物或内镜治疗等）效果不佳 CTP评分C级，尤 其是TB、Cr、INR高 于正常值上限者，除 非急诊止血需要，不 宜行TIPS外科手术后再发静脉曲张破裂出血 终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张 破裂出血等待处理 Garcia-Tsao G. Gastroenterology. 2001; 120: 726-48. Polytetrafluoroethylene-covered TIPS stents POLYTETRAFLUOROETHYLENE (e-PTFE)-COVERED TIPS 静脉曲张出血的二级预防 Morgan T. Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis. Hepatitis Annual Update 2009. 腹 水 v1年和5年的生存率分别为85%和55%（未行肝移植者） v初步检查： 腹水细胞计数和分类 血清腹水白蛋白梯度（SAAG） 血清CA125检测无助于腹水的鉴别诊断，不推荐检测 v一线治疗（推荐级别-A）： 限制钠的摄入 (2g/d) 利尿 (口服螺内酯和/或呋塞米) Lee JM, et al. J Gastroenterol Hepatol 2009, 24: 1494. AASLD Practice Guidelines An Update Hepatology, 2009 , 49（6）；2087-2107 腹水 肝硬化是腹水的主要病因，占85% 而腹水又是肝硬化的主要并发症，患者10年内50%以上发生 腹水 发生腹水的肝硬化患者，1年和5年的生存率分别为85%和 55%（未行肝移植者） 长期随访（中位80.7个月）研究显示，出现腹水的肝硬化患 者生存期仅12.4个月 独立预测因素为CPT评分、WBC计数、肌酐、Na+、 抗病毒治疗 Lee JM, et al. J Gastroenterol Hepatol 2009, 24: 1494. AASLD 推荐单纯性腹水治疗 Runyon BA. Hepatology, 2009, 49(6): 2087-2107. Morgan T. Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis. Hepatitis Annual Update 2009. 自发性细菌性腹膜炎（SBP） 诊断标准： 腹水中PMN250/mm3 腹水培养为单种细菌 SBP 的治疗 常用的抗生素 第三代头孢霉素(Cefotaxime 2.0g,q8h) 氨苄青霉素 氧哌嗪青霉素 奎诺酮类(Ofloxacin 400g,bid) 疗程: 5天 vs 10天 感染的细菌 大肠杆菌 链球菌 克雷白氏菌 厌氧菌 1.5 mg/dL； 在停用利尿剂至少2周并予以白蛋白扩容治疗后，血清 肌酐无改善（降低值500 mg/d，镜下血尿（ 2.5 or halving of creatinine clearance (CrCl) to 1.5 mg/dL or CrCl 2cm 给予另外1种检查 治疗：根据肝癌的分期 典型 不典型 不典型 典型 活检 治疗 AASLD. Postgraduate course 2009. 针对病因的治疗 HBV DNA水平与肝硬化发展呈强相关 Iloeje UH, et al. Gastroenterology,2006; 130:678 随访年数 基线HBV DNA水平 累计肝硬化发生风险 1.0106 1.0-9.9105 1.0-9.9104 300-9.9103 300 0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 1010 1212 0 0 4 4 8 8 121220202828363644445252 治疗时间（周） 血清 HBV DNAHBV DNA (pg/mL)(pg/mL) 0 0 0.50.5 1.01.0 1.51.5 2.02.0 2.52.5 血清 ALTALT (xULN)(xULN) ALTALT HBV DNAHBV DNA n=30n=30 n=19n=19 Perrillo et al 1999 终末期肝病应用LAM治疗的效果 胆红素 (xULN)(xULN) 1.01.0 1.21.2 1.41.4 1.61.6 1.81.8 2.02.0 0 0 4 4 8 8 121220202828363644445252 治疗时间（周） -10-10 -5-5 0 0 5 5 1010 白蛋白 (% (% 变化 ) ) n=30n=30 n=19n=19 Perrillo Perrillo et alet al 1999 1999 终末期肝病应用LAM治疗的效果 里程碑式的前瞻性研究：里程碑式的前瞻性研究： 40064006试验证实贺普丁试验证实贺普丁可延缓肝硬化进展可延缓肝硬化进展 3 3年内贺普丁组仅年内贺普丁组仅7.8%(34/436)7.8%(34/436)出现疾病进展出现疾病进展* *，安慰剂组则，安慰剂组则17.7%(38/215)(17.7%(38/215)(P P=0.001)=0.001)出出 现疾病进展现疾病进展* *，贺普丁治疗使出现疾病进展，贺普丁治疗使出现疾病进展* *的风险概率降低了的风险概率降低了5555 Liaw YF, Leung N, Guan R et al. . Liver Int 2005: 25; 472-489. Liaw YF, Leung N, Guan R et al. . Liver Int 2005: 25; 472-489. LiawYF, Sung JJY,Chow WC,et al. N Engl J Med 2004;351: 1521-31. LiawYF, Sung JJY,Chow WC,et al. N Engl J Med 2004;351: 1521-31. 17.7%17.7% 7.8%7.8% * * 疾病进展：疾病进展：Child-PughChild-Pugh评分增加评分增加 2 2分，分，BSPBSP，肾功能不全，肾功能不全， 胃或食管静脉曲张破裂胃或食管静脉曲张破裂 出血，发生肝细胞癌或与肝病相关的死亡出血，发生肝细胞癌或与肝病相关的死亡 Liaw et al. N Engl J Med. 2004;351:1521- 31. 患者比例（%） 安慰剂 (n = 215) 拉米夫定 (n = 436) 17.7% 8.8% 7.4% 7.8% 3.4% 3.9% 0 10 20 30 临床终点Child Pugh 增加 肝细胞性肝癌 长期抗病毒治疗肝硬化 可延缓疾病进程、减少HCC发生 P=0.001 P=0.02 P=0.047 贺普丁治疗失代偿性肝硬化患者: 降低并发症发生率 Qiu BO, et al. Clinical Medicine, 2009, 29:29