感染性心内膜炎课件_14

感染性心内膜炎 infective endocarditis 简称：IE Infective endocarditis （IE ） 概念： 微生物微生物 microbemicrobe 心内膜心内膜 endocardiumendocardium 感染感染 赘生物形成赘生物形成 瓣膜瓣膜 间隔缺损间隔缺损 腱索腱索 心壁内膜心壁内膜 邻近大动脉内膜邻近大动脉内膜 血行血行 途径途径 Infective endocarditis （IE ） 根据病情和病程分类 ： 特 征 急 性 Acute(AIE) 亚 急 性 Subacute(SIE ) 中毒症状明 显轻 病 程数天至数周数周至数月 感染迁移多见少见 病 原 体金葡菌草绿色链球菌 Infective endocarditis （IE ） 根据瓣膜类型 人工瓣膜心内膜炎（PVE) prothetic valve endocarditis 自体瓣膜心內膜炎（NVE） native valve endocarditis 病 因 etiology ： 1.病原微生物的类型： 链球菌 65% 亚急性草绿色 葡萄球菌 25% 急 性金黄 少见微生物为肺炎球菌，淋球菌，流感杆 菌，肠球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克 次体、依原体。 链球菌链球菌 葡萄球 菌 高压腔高压腔 瓣口瓣口 先天缺损先天缺损 低压腔低压腔 病理机制（亚急性）病理机制（亚急性）： 一、血流动力学：心血管器质性病变时一、血流动力学：心血管器质性病变时 赘生物形成赘生物形成 形成压力差形成压力差 血液由正常血液由正常 的层流变成的层流变成 涡流和喷射涡流和喷射 病理机制： 使血流冲击处的内膜损伤 内皮受损胶原暴露血小板聚集血小 板沉积病原微生物在损伤部位粘附形成 赘生物形成 赘生物是细菌的庇护处，感染的赘生物 通过血小板聚集逐渐增大，使瓣膜破坏加 重；当赘生物破裂时，碎片脱离落导致栓 塞，细菌被释放入血液中产生菌血症和转 移性播种病灶。 病理 pathogenesis and pathology: 心内感染和局部扩 散 赘生物碎片脱落致 栓塞 血源性播散 免疫系统激活 临床表现clinical manifestations: 发热:呈弛张热 全身不适、乏力、多汗、食欲不振、 肌肉关节疼痛、贫血、体重减轻。 心脏杂音 基础心脏病 继发瓣膜损害 ：如杂音变得粗糙、 响亮或呈音乐性。随着病情的进展，终因瓣 膜损害发展成不可逆的心功能不全。 临床表现clinical manifestations: 线状出血线状出血 OslerOsler结节结节JanewayJaneway损害损害 RothRoth斑斑 瘀点、瘀斑瘀点、瘀斑 周围体征 三、血管损害表现 瘀点瘀点 petechiapetechia e e 指和趾甲下线状出血指和趾甲下线状出血 splinter hemorrhagesplinter hemorrhage Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色 Osler结节 指（趾）垫处红紫色痛性结节 JanewayJaneway损害损害 手掌、足底无痛性出血斑手掌、足底无痛性出血斑 临床表现clinical manifestations: 动脉栓塞 脑 心脏 脾 肾 肠系膜 四肢 肺栓塞 如脾栓塞：左上腹疼痛、左肩疼痛和左侧 胸腔少 量积液。肾栓塞：两肋和腹部疼痛、血尿。肠系膜 动脉栓塞：腹痛、肠绞痛和大便潜血阳性。中央性 视网膜动脉栓塞：突发性单盲。 非特异性症状 1 脾大splenomegaly 2 贫血anaemia 3 杵状指/趾 并发症complication 急性急性 心肌梗死心肌梗死 化脓性化脓性 心包炎心包炎 心肌炎心肌炎 心肌脓肿心肌脓肿 心力衰竭 心脏 一、 并发症complication 二、细菌性动脉瘤 脑、内脏、 四肢 近端主动脉近端主动脉 并发症complication 三、迁移性脓肿 肝、脾、骨髓、神经系统 并发症complication 四、神经系统: 脑栓塞 脑细菌性动脉 瘤 脑出血 中毒性脑病 脑脓肿 化脓性脑膜炎 并发症complication 五、肾脏 1、肾动脉栓塞， 肾梗死 2、局灶性和弥漫 性 肾小球肾炎 3、肾脓肿 实验室和其他检查 Laboratory investigations and other tests 常规检验 1、血尿、轻度蛋白尿 2、继发性贫血 免疫学 50%类风湿因子阳性、补体 血沉增快，CRP增高 实验室和其他检查 Laboratory investigations and other tests 血培养Bloocl Cullure 亚急性 未经治疗：第1日间隔1小时采血3次培 养 次日无细菌生长再采血3 次即开 始治疗 已用抗生素：停药27日采血治疗； 急性：入院即采血3次，之后马上治 疗。 实验室和其他检查 Laboratory investigations and other tests 心电图electrocardiography 各种心律失常：如急性心肌梗死 、传导异常等 实验室和其他检查 Laboratory investigations and other tests n心脏彩超 基础疾病：瓣膜病、先心病 心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂 、 瓣周脓肿、心包积液 Duke诊断标准 主要诊断标准 两次血培养阳性，而且病原菌完全一致 ，为典型的感染性心内膜炎致病菌。 超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关 闭不全 次要诊断标准： 基础心脏病或静脉滥用药物史 发热，体温38 血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点 及Janeway损害 免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿 因子阳性 血培养阳性，但不符合主要诊断标准 超声心动图发现符合IE,但不符合主要诊断标准 鉴别诊断 v急 性金黄色葡萄球菌、淋球菌、 肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症 v亚急性急性风湿热、系统性红斑狼疮、 左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、 结核病等 系统性红斑狼疮 急性风湿热 治疗treatment 一、抗微生物药物治疗原则： 早期应用 充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程 静脉用药为主 病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、 链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生 素 病原微生物已分离时，据药敏结果 治疗treatment C经验治疗： 急性 萘呋西林 2g q 4h iv/ivgtt 加氨苄西林 2g q 4h iv 或 庆大霉素 160240mg qd iv 亚急性 青霉素 320400万 q 4 6h 或加庆大霉素 治疗treatment C已知致病微生物 青霉素 敏感 首选青霉素 耐药 青霉素加庆大 甲氧西林 敏感 萘呋西林或苯唑西林 耐药 万古霉素 真菌感染 两性霉素B 治疗treatment 二、人工瓣膜置换术适应症 严重瓣膜反流致心力衰竭 真菌性内膜炎 血培养持续阳性或反复复发 反复发作大动脉栓塞，赘生物10mm 主动脉受累致房室传导阻滞 心肌或瓣环脓肿需手术引流 预后prognosis 自然病程： 急性 4周内死亡 亚急性 6月 细菌学治愈 五年存活率 60%70% 复发：10%在治疗后数月或数年再发 预后prognosis 不良因素： 心力衰竭 主动脉瓣损害 肾功能衰竭 革兰阴性杆菌或真菌致病 瓣环或心肌脓肿 老年 预后 prognosis 死亡原因： 心力衰竭 肾功能衰竭 栓塞 细菌性动脉瘤破裂 严重感染 人工瓣膜心内膜炎 prothetic valve endo