老人血管迷走性晕厥的研究进展课件

老年人血管迷走性晕厥的研究 进展 丰县人民医院心内科 罗群 概念 晕厥是由于一过性全脑组织缺血导致的 短意识丧失，常伴有自主肌张力丧失。 具有发作迅速、短暂、自限性且能够完全 恢复的特点。 各年龄阶段中最常见的晕厥类型是神经介导 性晕厥，包括血管迷走性晕厥 (vasovagalsyncope，VVS)，颈动脉窦过敏综合征 和情景性晕厥，其中VVS最常见，发生率达 40 一、流行病学 VVS存在两个年龄高峰，分别是2029岁(占9)和 7079岁(占233) 老年人的发病率近年轻人的3倍。 Framingham研究显示，社区老年人晕厥发生率为6 21000人年，80岁以上为1951 000人年，其 中212为VVS，366为不明原因晕厥。 由于缺乏系统的检查，且许多老年人对意识丧失有 遗忘现象，故目前流行病学资料都低估了老年人 VVS的发生率。虽然VVS在老年人中的发病情况尚未 十分清楚，但相关资料证实有逐渐增多的趋势。 二、发病机制 北京大学学报（医学版）上的一项研究表明，不明 原因晕厥儿童的心率变异性（HRV）中的ULF、LF和HF可 作为直立倾斜试验（HUT）诊断自主神经介导性晕厥的 预测指标，具有较好的灵敏度和特异度。 纳入了49例不明原因晕厥儿童行HUT诊断及动态心电图 监测，分析HUT阳性患儿与阴性患儿HRV的差异，以及 HRV对不明原因晕厥患儿的诊断价值。 结果显示，49例不明原因晕厥患儿经HUT诊断后，65% 诊断明确，HUT的诊断阳性率为65%。HUT阳性组的 SDNNi、rMSSD、TP、ULF、VLF、LF及HF均明显高于HUT 阴性组。HUT阳性组的SDNN、pNN50以及三角指数与 HUT阴性组相比无明显差异。 老年人多合并体位性低血压、颈动脉窦过 敏综合征等疾病 且临床用药复杂，如利尿剂、血管扩张剂 ，这些因素均增加了老年人晕厥病因的不 确定性 在首次评估老年晕厥患者时应注意鉴别 三、临床特点 长时间站立，体位改变和环境闷热是VVS的 常见诱因，但在老年患者中却很少见。 VVS典型的前驱症状常表现为面色苍白、出 冷汗、恶心、上腹部不适、心慌、头晕、 视物模糊等，但老年患者晕厥前兆持续时 间往往较短甚至不出现。 研究发现，倾斜试验阳性的老年患者很少 描述出现意识丧失或接近晕厥症状，大多 数解释为不明原因的跌倒 老年人VVS常合并其他疾病，使其临床表现不典型： 体位性低血压导致短暂性脑缺血发作可出现晕厥； 合并帕金森病、阿尔茨海默病或痴呆的老年人有50以 上存在血压调节障碍；20的糖尿病患者存在无症状性 自主神经功能失调；服用降压药等药物导致低血压晕厥 的现象 患者大脑低血流灌注如果持续时间较长，可出现阵挛， 四肢僵直或屈曲抽动，类似癫痫发作，称为惊厥样晕厥 ，易被误诊为癫痫 合并颈动脉窦过敏综合征的老年患者清醒后多数有逆行 性遗忘，他们不记得自己发生过晕厥，以为是自己不小 心跌倒。 老年人VVS发作还有可能导致脑梗死或其他意外伤害。 四、诊断方法 详细的病史、系统的体格检查、卧立位血 压测量和标准12导联心电图是评估晕厥患 者的基础。病史内容包括起病的诱因、前 驱症状、意识丧失的表现、意识恢复时 间、既往病史、用药史以及是否存在猝死 家族史。老年人VVS常缺乏典型的发病诱因 和前驱症状，合并其他疾病且存在遗忘现 象，增加了临床诊断的难度，故需做进一 步检查 HuTT是目前诊断VVS的金标准。HuTT可再现晕厥场景，了解患 者晕厥前兆血液动力学改变情况。 HuTT硝酸甘油激发试验对诊断老年人VVS具有良好的敏感性、 特异性、安全性及耐受性。65岁以上患者HuTT基础试验阳性率 远远低于35岁以下患者，而硝酸甘油激发后两者阳性率无明显 差异，这可能与老年人VVS大多数为血管抑制型有关。 研究报道老年人服用某些药物，如钙离子拮抗剂、利尿剂和硝 酸酯类等，可增加HuTT时血压下降的敏感性，使假阳性率增高 异丙肾上腺素激发不良反应较多，老年人常合并缺血性心脏 病、高血压、心律失常等，不建议老年人使用。静脉推注20mg 腺苷能够提高HuTT阳性率，有助于诊断VVS，但目前是否将其 作为老年人HuTT常规的激发药物有待进一步研究。 老年人心原性晕厥的发生率也有逐年增高的趋势， 对于短暂意识丧失的老年患者，在诊断VVS之前必 须排除心原性因素。此外，还要排除肺血管疾病、 神经系统疾病、血糖和电解质异常等引起的晕厥。 最新指南指出：40岁以上晕厥患者建议首先进行颈 动脉窦按摩；晕厥与体位变化有关时，应进行卧一 立位试验；考虑存在器质性心脏病时，建议行超声 心动图检查；怀疑存在心律失常，应给予实时心电 监测；仅在怀疑非晕厥原因造成的短暂意识丧失时 ，需血液检查或神经科检查，如脑部CT、颈动脉多 普勒超声、脑电图等；以上无创检查阳性率为30 一60 五、治疗措施 年轻人VVS一般呈良性发展，随着年龄增长， 症状可逐渐消失。但老年患者可能不是良性病 程，需进行针对性的治疗。 晕厥少于6次的VVS患者生活质量影响不大，超 过6次生活质量会随着发作次数的增多而下 降。 防止晕厥复发、避免意外损伤和提高生活质量 是治疗的主要目标 主要方法有非药物治疗、药物治疗、起搏治疗 和消融治疗 1非药物治疗 向患者详细解释病情并教育其正确看待，消除老年人紧张情绪 ，减轻心理负担。 指导其尽量避免各种诱发因素，如长时间站立、闷热拥挤环 境、疲劳等，慎用血管扩张剂和利尿剂。 穿弹力袜或紧身裤可防止下肢和腹部血液瘀滞。 增加水分和盐摄人可提高血容量，但对于合并高血压、心功能 不全的老年患者，需慎重。 让患者认识晕厥先兆，并教会其对即将发生的晕厥采取措施。 晕厥前兆发生时，双手握拳、上肢紧绷和双腿交叉等肌肉长收 缩的抗压力动作可显著升高收缩压，延迟或避免晕厥。 鼓励患者进行倾斜锻炼。倾斜锻炼可以激活自主神经系统，改 善压力反射感受器敏感性和心率变异性，有助于减少和预防晕 厥复发。老年患者行倾斜锻炼耐受性较差，身体抗压动作是治 疗VVS一项安全有效的措施。 2药物治疗 B受体阻滞剂、米多君、依替福林、氟氢可 的松、5羟色胺重摄取抑制剂、丙吡胺、可 乐定和东莨菪碱等 但临床结论不一。目前尚未见指南明确推 荐某种药物作为治疗VVS的首选，对老年患 者的有效证据更加缺乏。 B受体阻滞剂可以降低交感神经张力，从而减轻“过度”的迷走 反射，曾作为治疗VVS的首选药物 米多君和依替福林均是 受体激动剂，其通过刺激外周血管收 缩，降低静脉池容量从而防止VVS发生。对非药物治疗无效的 VVS患者可以考虑使用米多君治疗。目前针对米多君治疗VVS的 随机对照POST-1V试验正在进行中，预计2017年可得到结论。不 推荐将其用于合并高血压和心功能不全的患者。 氟氢可的松可促进水钠潴留、增加血管对缩血管物质的反应从 而发挥作用，但POST一试验结果显示氟氢可的松并不能起到 预防VVS复发的作用。 5羟色胺重摄取抑制剂可减弱交感神经的快速抑制反应，从而预 防VVS发作。一项前瞻性研究显示，氟西汀与安慰剂相比无晕 厥时间没有显著差异，但可以明显改善患者的生活质量 3起搏治疗 起搏器治疗VVS的价值一直存有争议，晕厥诊疗指 南将起搏器治疗VVS列为类适应证。一项多中 心、随机、双盲、平行设计的不明原因晕厥国际研 究(ISSUE一3)证实双腔起搏器仅仅能够降低40岁以上 严重心脏抑制型VVS患者晕厥复发。 置人起搏器治疗指南将40岁以上患者置人永久起搏 器的推荐级别列为IIa类(证据级别：B级)，而40岁以 下患者为IIb类(证据级别：B级)。 置入永久起搏器时应优先考虑具有感知心肌收缩功 能的双腔起搏器，并在置人后开启闭环刺激功能 4消融治疗 心脏神经消融通过祛除窦房结、房室结的副交 感神经支配而治疗自主神经功能障碍引起的 VVS。心脏的迷走神经去神经化对难治性心脏 抑制型VVS治疗有效，并可能替代起搏治疗。 选择性左心房神经节消融法对10例反复发生 VVS的患者进行治疗，随访(3016)个月，没有 患